Zakażenia grzybicze skóry

lek.med. Artur Czaplewski

Grzybice skóry i przydatków

• Dermatofity

• Grzyby drożdżopodobne

• Grzyby pleśniowe

Dermatofity

• Struktury skeratynizowane

• Naskórek

• Włosy

• paznokcie

• Większość grzybic skóry

Czynniki ryzyka

• Ogólnoustrojowe

• Immunologiczne

• AIDS

• Jatrogenne (kortykosterydy, cytostatyki, leki immunosupresyjne)

• Nieimmunologiczne

• Cukrzyca

• Otyłość

• Nadmierna potliwość

• Jatrogenne (antybiotykoterapia)

• Niedobór cynku

• Miejscowe

• Zaburzenia ukrwienia dystalnych części kończyn

• Miażdżyca, choroba Raynaud’a

• Urazy

• Współistniejące dermatozy

• AZS, wyprysk, łuszczyca

• Inne

• Wiek – niemowlęta, starcy

• Nieodpowiednia higiena pomieszczeń

• Noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet

• Korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych

Diagnostyka

• Właściwe pobranie materiału

• !!!Miejsce przed pobraniem przez kilka dni nie może być niczym smarowane!!!

• Preparat bezpośredni z KOH

• Hodowla

• Badanie w świetle lampy Wooda

Hodowla

• Podłoże Saborauda

• Dermatofity 3-4 tygodnie/ 28 st.C

• Drożdżaki 24-48 h/ 37st.C

• Pleśnie 10-14 dni / temp. pok.

Dermatofitozy

Owłosiona skóra głowy

Broda

Skóra gładka

Dłonie

Pachwiny

Stopy

Paznokcie

G. owłosionej skóry głowy

• Dzieci i osoby dorastające

• Znaczna zakaźność

• Obraz kliniczny zależy od rodzaju dermatofitów powodujących zakażenie

G.drobnozarodnikowa

• Microsporum sp.

• Duże pojedyńcze ognisko pozbawione włosów

• Włosy ułamane na równej wysokości tuż nad skórą

• Skóra na ogół bez cech stanu zapalnego

• Możliwe drobnopłatowe złuszczanie

G.strzygąca

• Trichophyton sp.

• Liczne małe ogniska nierówno ułamanych włosów

• Skóra zwykle niezmieniona

G. owłosionej głowy z odczynem zapalnym

• Ostro zapalny guz – Kerion Celsi

• Powierzchnia żywoczerwona

• Liczne krosty

• Sączenie

• Grzyby zoofilne

G.brody

• Głównie dermatofity zoofilne

• Trichophyton mentagrophytes var. granulosum

• Trichophyton verrucosum

• Głównie mężczyźni

• Owłosiona skóra twarzy (broda, baczki, wąs)

• Grzybica głęboka

• Zapalne żywoczerwone nacieki i guzy z częściową lub całkowitą utratą włosów

G.skóry gładkiej

• Skóra odsłonięta

• Pojedyńcze/liczne ogniska rumieniowo-złuszczające

• Nasilony stan zapalny na obwodzie

• Na obrzeżach możliwe skupienia pęcherzyków i grudek

• Znikanie zmiany w części środkowej

G.dłoni

• Trichophyton rubrum

• Przeniesienie zakażenia ze stóp

• Ręka dominująca

• Zrogowaciałe ognisko z mniej lub bardziej nasilonym złuszczaniem

• Na ogół powierzchnia dłoniowa

• Odmiana potnicowa – drobne pęcherzyki na bocznych powierzchniach palców

G.pachwin

• Epidermophyton floccosum

• Częściej mężczyźni (18-30 lat)

• Wilgotność i wysoka temperatura w pachwinach

• Łatwo szerzy się przez kontakt bezpośredni lub przedmioty

G.stóp

• Druga co do częstości po grzybicy paznokci

• T. Rubrum, T.mentagrophytes

• Zwykle obie stopy, sporadycznie jednostronna

• Trzy odmiany

• Międzypalcowa

• Potnicowa

• Złuszczająca

• Mogą współistnieć na jednej stopie

G. stóp miedzypalcowa

• Najczęstsza

• Przestrzeń międzypalcowa III i IV

• Złuszczanie, maceracja naskórka, pęknięcia

• Ogniska rumieniowe

• Powierzchnia wilgotna, sącząca

• Nasilony świąd

• Źródło infekcji płytek paznokciowych

G. stóp potnicowa

• Ognisko zgrupowanych na podłożu rumieniowym pęcherzyków z płynem surowiczym

• Podeszwy stóp, śródstopie, palce

• Zlewanie pęcherzyków i złuszczanie naskórka

• Towarzyszy świąd

G. stóp złuszczająca

• Wybitnie przewlekły przebieg

• Rogowaciejące ogniska mogące obejmować całe stopy

• Powierzchnia zmian sucha, drobnopłatowe złuszczanie (stopy posypane mąką)

• Możliwy świąd

G. paznokci

• Klinicznie najczęstsza manifestacja zakażenia dermatofitami

• Połowa wszystkich zmian dotyczących paznokci

• 2-8% (30% – badanie Achilles) populacji ogólnej

• Częściej paznokcie stóp

• 30% chorych jedna płytka

• 70% infekcja dermatofitowa

Drożdżyca

• Zakażenie grzybami drożdżopodobnymi

• Candida, Malassezia

• Kandydoza dotyczy

• Skóry, paznokci, błon śluzowych

Kandydoza bł. śl. j. ustnej

• Candida albicans

Kandydoza bł. śl. narządów płciowych

• C. albicans, C. glabrata

• Obrzęk i zaczerwienienie sromu

• Na błonie śluzowej serowate białawe naloty

• Nasilone upławy

• Silny świąd

• Przebieg nawrotowy

Kandydoza skóry

• Wyprzenie drożdżakowe fałdów

• Wyprzenie drożdżakowe międzypalcowe

Wyprzenie drożdżakowe fałdów

• Fałdy pachwinowe, pachowe, szpara międzypośladkowa, fałd pod biustem

• Sączące zmiany rumieniowe, pęcherzyki, krosty

• Na obrzeżach zmian zmiany satelitarne

• Często współistnieje zakażenie bakteryjne

Kandydoza paznokci

• Stan zapalny bliższego wału paznokciowego

• Obrzęk , zaczerwienienie i bolesność wału

• Przy ucisku często wydostaje się treść ropna

• Onycholiza - oddzielenie dystalnej części płytki od paznokcia

• Zajęta część płytki matowa, żółta

• Wykruszanie części dalszej

Zajady

• Częsta forma zakażenia drożdżakowatego

• Zmiany zwykle obustronne

• Rumień, nadżerki, pęknięcia

Łupież pstry

• Malassezia furfur

• Częsta dermatoza

• Przewlekła, nawrotowa

• 1% ogólnej populacji

• Liczne różowobrunatne plamy o złuszczającej powierzchni odbarwiające się pod wpływem UV

• Po ekspozycji na promieniowanie słoneczne powstają odbarwienia (manifestacja kliniczna)

• Ceglasta fluorescencja w świetle lampy Wooda

• Różnicowanie

• Bielactwo nabyte

• Łupież różowy Giberta

Leczenie

5 grup leków

• Polieny

• nystatyna, natamycyna

• Azole

• ketokonazol, itrakonazol, flukonazol

• Alliloaminy

• terbinafina

• Morfoliny

• Amorolfina

• pochodne Hydroksypirydonu

• Cyklopiroks

• Leczenie ogólne

• Leczenie miejscowe

• Leczenie skojarzone

Wskazana do leczenia ogólnego

• Grzybice paznokci i skóry owłosionej głowy

• Infekcje zajmujące duże powierzchnie skór

• Zaburzenia odporności

• Słaba miejscowa penetracja preparatu

• Obecność przetrwałych ognisk infekcji

Dawkowanie – grzybica paznokci

• Flukonazol

• 150-300 mg/tydz

3(6) miesięcy – ręce

6(12) miesięcy – stopy

(większa dawka leku zwiększa skuteczność leczenia)

• Terbinafina

• 250 mg/d

6 tygodni – ręce

12 tygodni – stopy

• 500 mg/d/7 dni w miesiącu przez 3 miesiące

• Itrakonazol

• 200 mg/d

6 tyg – ręce

12 tyg – stopy

• 400 mg/7dni na miesiąc

2 pulsy – ręce

3 pulsy – stopy

Dawkowanie – pozostałe grzybice

Flukonazol

• 150 mg/tydz – grzybica skóry gładkiej/pachwin/stóp

• 400 mg jednorazowo – łupież pstry

• 2-5mg/kg/d (8mg/kg/tydz) 2-3 miesiące – grzybica skóry gładkiej

• 150 mg jednorazowo – drożdżyca pochwy

• 50 mg/10 dni – drożdżyca przewlekła

• 150 mg/tydz – grzybica skóry gładkiej/pachwin/stóp

• 400 mg jednorazowo – łupież pstry

• 2-5mg/kg/d (8mg/kg/tydz) 2-3 miesiące – grzybica skóry gładkiej

• 150 mg jednorazowo – drożdżyca pochwy

• 50 mg/10 dni – drożdżyca przewlekła

Kryteria wyleczenia

• Wyleczenie mykologiczne

• Ujemne badanie bezpośrednie i hodowla

• Wyleczenie kliniczne

• Ustąpienie zmian i objawów choroby

• Leczenie efektywne

• Poprawa kliniczna

• Ujemne wyniki badań mykologicznych

Interakcje

• Flukonazol

• Cisapryd – wzrost ryzyka arytmii (przy wysokich st. F)

• Cyklosporyna – wzrost stężenia C we krwi

• Hydrochlorothiazyd – wzrost stężenia F we krwi

• Terbinafina

• Ryfampicyna – zmniejsza st. Terbinafiny o 50%

• Teofilina – wzrost stężenia teofiliny o 16%

• Cyklosporyna – zmniejsza stężenie Terbinafiny

• Itrakonazol

• Leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego (Ranitydyna, Omeprazol) zmniejszają wchłanianie leku z PP

• Cisapryd – wzrasta stężenie we krwi (ryzyko arytmii)

• Cyklosporyna – wzrasta stężenie we krwi

• Digoksyna – wzrasta stężenie we krwi

• Lovastatyna, Simvastatyna – wzrasta stężenie we krwi (rabdomioliza)

• Alprazolam, Triazolam – wzrasta stężenie we krwi (wzrost sedacji)

Przyczyny niepowodzeń

• Nieodpowiednie leczenie

• Brak współpracy

• Brak penetracji do płytki paznokciowej

• Zajęcie bocznej części płytki

• Brak dezynfekcji obuwia po leczeniu

• Brak zmiany nawyków higienicznych i trybu życia

• Obecność czynników ryzyka