.............................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

(oznaczenie pracodawcy, pieczątka nagłówkowa)

Pan/Pani

........................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................................

........................................................................

(adres zamieszkania pracownika)

Zgoda pracodawcy na udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego

W odpowiedzi na wniosek z dnia .......................................................... r. udzielam Panu/Pani urlopu

wychowawczego na okres od dnia ..........................................................r. do dnia ..............................

.....................................................r. w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem ....................

................................................................... urodzonym dnia .................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

...........................................................................

(podpis i pieczątka pracodawcy lub

osoby upoważnionej do składania

oświadczeń w imieniu pracodawcy )