................................... ............................., dnia ....................

(pieczęć sklepu)

Zgłoszenie reklamacyjne nr ........

Sporządzone w ......................................…………………………...... dnia ..........................

w sklepie .....................................................................................…………………………...

Imię i nazwisko reklamującego ...............................…………………………….....................

Opis dowodu sprzedaży reklamowanego towaru

– numer rachunku ................................................................………………………………........

– paragonu ..................................................................................…………………………..….

– karty gwarancyjnej ...............................................................………………………………..*)

Dokładny opis wad ...................................................................................................…………...

.........................................................................................................…………………………...

Okoliczności powstania wad ........................................................…………...............................

....................................................................................................................……………….......

Opis żądania reklamującego

– wymiana na nowy ............................................................……………………………….........

– zwrot gotówki .......................................................................…….………………………….*)

Zgłoszenie reklamacyjne przyjęto i poinformowano reklamującego, że reklamacja zostanie załatwiona po dokonaniu oględzin towaru w terminie do dnia ..............................................…….. Reklamujący wyraża zgodę na przedłużenie terminu załatwienia reklamacji do dnia .......................*)

.......................................... ..........................................

(podpis przyjmującego reklamację) (podpis reklamującego)

*) niepotrzebne skreślić