Załącznik nr 14

OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oświadczam, że ......................................................................w roku szkolnym ............/............

(imię i nazwisko dziecka)

jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ....................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

(adres)

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................... ................................................................................................

(miejscowość, data) (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)