WYKAZ SUBSTANCJI NIEBEZPIECZNYCH

Lp.	Nazwa substancji	Karta charakterystyki substancji	CHARAKTERYSTYKA SUBSTANCJI	Nie zawierające znanych składników niebezpiecznych w ilościach kwalifikujących je do substancji niebezpiecznych	Zwroty R
			1.	2.	3.
			E	O	F+
			wybuchowe	utleniające	skrajnie łatwo palne
Oświadczam, że użytkowane substancje chemiczne spełniają wymagania wynikające z obowiązujących przepisów, mają wyznaczone miejsce przechowywania i utylizowania, posiadają kompletną dokumentację.
Oświadczam, że wszyscy dopuszczeni do pracy pracownicy zostali zapoznani z kartami charakterystyk w/w substancji.
...................................................................................................................................................
Data, pieczęć i podpis Koordynatora ds. BHP* / Kierownika Robót* / Kierownika Budowy*

* - niepotrzebne skreślić