wykład Leki trombolityczne i przeciwpłytkowe

LEKI TROMBOLITYCZNE I PRZECIWPŁYTKOWE

MONIKA SKRZYPIEC

CHOROBOWEJ DETERMINUJE RODZAJ ZASTOSOWANEGO LECZENIA

LEKI FIBRYNOLITYCZNE – PODZIAŁ:

I generacja:

• Streptokinaza

• Urokinaza

II generacja:

• Tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA)

• APSAC (acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem ze śliny nietoperza)

• Prourokinaza

III generacja:

• Reteplaza

• Lanoteplaza

• Tenekteplaza

• Stafylokinaza

• Fibrolaza

I generacja- leki niewybiórcze, wywołują uogólnioną fibrynolizę

II generacja- leki te nie wykazują powinowactwa do krążącego plazminogenu. Do reakcji lek fibrynolityczny-plazminogen dochodzi

w obecności włóknika. Teoretycznie leki te przekształcają palzminogen w plazminę tylko na zakrzepach.

III generacja- związki będące dalszym udoskonaleniem cząsteczki tkankowego aktywatora plazminogenu.

STREPTOKINAZA

Wskazaniem do jej stosowania jest ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem załamka T (zawał mięśnia serca)

Badania potwierdzające korzyść z jej stosowania: GIBSI-1, ISSIS-2 (w badaniach tych wykazano zmniejszenie śmiertelności u chorych, którym podano streptokinazę w ciągu 6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów odpowiednio o 23 i 30 %).

TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU

■ Wskazania:

♦ ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem ST (gdy są przeciwwskazania do streptokinazy lub u ludzi młodych z rozległym zawałem ściany przedniej)

♦ zator tętnicy płucnej

♦ niedokrwienny udar mózgu

Badania potwierdzające skuteczność tego leku: ASSET-1( zmniejszenie śmiertelności w porównaniu z placebo), GUSTO-1 ( śmiertelność chorych leczonych t-PA była o 14 % mniejsza w porównaniu z chorymi leczonymi streptokinazą. Stwierdzono jednak większą ilość udarów krwotocznych)

RETEPLAZA

Lek nieimmunogenny, otrzymywany drogą inżynierii genetycznej

Badania INJECT i GUSTO-3 nie wykazały istotnej różnicy pomiędzy reteplazą a streptokinazą i tkankowym aktywatorem plazminogenu

TENEKTEPLAZA (TNK-tPA)

Lek nieimmunogenny, otrzymywany droga inżynierii genetycznej

W badaniu ASSENT-2 nie wykazano przewagi tenekteplazy nad tkankowym aktywatorem plazminogenu, wykazano natomiast, że stosowanie tego leku wiąże się z mniejszą ilością krwawień zewnątrzczaszkowych, co wynika z większej wybiórczości tego leku w stosunku do fibryny

HEPARYNA

NIEFRAKCJONOWANA

Normogram niefrakcjonowanej w dawkowania heparyny przeliczeniu na wagę pacjenta

Dawka początkowa 80 j/kg we wstrzyknięciu (bolus) następnie wlew 18 j/kg/h
APTT < 35 s 80 j/kg we wstrzyknięciu (bolus) następnie wlew 4 j/kg/h
APTT 35-45 s 40 j/kg we wstrzyknięciu (bolus) następnie wlew 2 j/kg/h
APTT 46-70 s Bez zmian
APTT 71-90 s Zmniejszyć pędkość wlewu o 2j/kg/h
APTT > 90 s Wstrzymać wlew na godzinę, następnie zmnieiszyć prędkość wlewu o 3j/kg/h

HEPARYNY DROBNOCZĄSTECZKOWE

HEPARYNY DOUSTNE

ETAPY HOMEOSTAZY

■ Adhezja ( czynnik von Willebrandta za pośrednictwem: receptora GPIb wiąże płytki z uszkodzonym śródbłonkiem i warstwą podśródbłonkową; uczestniczą tu też receptory Gp Ia/IIb kolagenu oraz receptory fibronektyny i witronektyny)

■ Aktywacja (TXA2, kolagen, trombina, ADP, adrenalina i inne

■ Degranulacja (nasilenie agregacji- autokatalityczne- uwolnienie ADP, serotoniny, TXA2;, skurcz naczyń, uwalnianie czynników wzrostowych)

■ Agregacja (za pomocą receptora IIb IIIa-mostki fibrynogenowe)

Równocześnie dochodzi do aktywacji zewnatrzpochodnego szlaku krzepnięcia ( trombina potęguje kaskadę krzepniecia i jest agonistą płytek )

PODZIAŁ LEKÓW

PRZECIWPŁYTKOWYCH

KWAS

ACETYLOSALICYLOWY (ASA)

Efekt działania małych dawek ASA kumuluje się

Zahamowanie płytkowej COX odbywa się poprzez acetylację strategicznej grupy serynowej i jest nieodwracalne

ASA nie wywiera wpływu na inne właściwości płytek krwi, które nie zależą od TXA 2 takich jak: adhezja, aktywacja i agregacja wywołane przez kolagen, trąbinę i ADP

Działania niepożądane:

Zaostrzenie choroby wrzodowej (blokowanie syntezy PGI; u chorych z owrzodzeniem lub >10 nadżerkami błony śluzowej żołądka omeprazol skuteczniej wpływał na wygojenie zmian niż ranitydyna i misoprostol)

Krwawienia, przedłużone krwawienie miesiączkowe (lek trzeba odstawić na kilka dni przed zabiegami operacyjnymi)

Reakcje idiosynkrazji

Sporadycznie zaburzenia CUN, nerek, wątroby

POCHODNE TIENOPIRYDYNY

Hamują wiązanie ADP z receptorem selektywnie i nieodwracalnie

Stopień hamowania jest zależny od dawki

Czas wystąpienia maksymalnego efektu działania zależy od rodzaju leku:

-dla tiklopidyny występuje on po 3-5 dniach,

-dla klopidogrelu po 2 h

Działania niepożądane:

Neutropenia

Hipercholesterolemia

Małopłytkowość, niedokrwistość anaplastyczna, zakrzepowa plamica małopłytkowa ( po klopidogrelu ilość neutropeni nie jest większa niż po ASA)

ANTAGONIŚCI RECEPTORA INTEGRYNOWEGO IIb/iii

POSTACIE- DOŻYLNE

  1. ABCIKSYMAB (przeciwciało monoklonalne)

  2. TIROFIBAN (peptydowa pochodna tyrozyny)

  3. EPTIFIBATYD (syntetyczny, cykliczny heptapeptyd z mostkiem dwusiarczkowym opartym na sekwencji lizyna-glicyna-kwas asparaginowy, występującej w dezintegrynie obecnej w jadzie węża)

POSTACIE DOUSTNE

  1. KSEMILOFIBAN

  2. ORBOFIBAN

  3. SIBROFIBAN

W świetle aktualnych badań nie zaleca się stosowania tych leków

(Circulation,2001 103, 201)

Wskazania:

Stosowane w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych

Abciksimab- niestabilna dusznica bolesna u chorych, u których planuje się PTCA, zawał mięśnia serca leczony metodą JIMMY (torowana angioplastyka naczyń wieńcowych)

Tirofiban, eptifibatyd- ostre zespoły wieńcowe z i bez PACA

DOUSTNE ANTYKOAGULANTY


Wyszukiwarka