KAMICA NERKOWA

Przewlekła choroba ogólnoustrojowa,

charakteryzująca się tworzeniem i obecnością

w UKM lub miąższu nerki złogów,
ukształtowanych

ze składników prawidłowego lub patologicznie zmienionego moczu.

Złogi złożone są z organicznej macierzy inkrustowanej składnikami krystalicznymi

Epidemiologia

• 1 - 5% populacji ludzkiej

• 2% mieszkańców Polski - choroba społeczna

• 3-cia choroba układu moczowego

(po ZUM i gruczolaku stercza)

• Częściej mężczyźni (2-3x)

• Szczyt zachorowalności:

mężczyźni 30 - 40 rok życia

kobiety 30 - 40 rok życia

50 - 65 rok życia

• Częstość nawrotów w ciągu 5 lat - 50%

Spadek umieralności z powodu kamicy moczowej

Czynniki warunkujące powstawanie kamicy nerkowej

1. środowiskowe

2. miejscowe w układzie moczowym

3. ogólnoustrojowe

• Kamienie jednostronne - czynniki miejscowe

• Kamienie obustronne - podłoże ogólnoustrojowe lub (i) środowiskowe

• Skład chemiczny kamieni:

> 40% - szczawian wapnia, fosforan wapnia

35% - szczawian wapnia

10% - struwit (fosforan amonowo - magnezowy

i węglan apatytu)

10% - kwas moczowy

2% - cystyna, ksantyna

Patofizjologia

Czynniki mające znaczenie w powstawaniu

i tworzeniu się kamieni w drogach moczowych:

• czas przebywania powstałego w drogach moczowych kryształu

• stopień przesycenia moczu określonym składnikiem

pH moczu

• obecność inhibitorów i promotorów litogenezy

• epitaksja

• adsorpcja kryształów na jądrze białkowym (nukleacja)

Etiologiczny podział kamicy nerkowej

1. Kamica wapniowa

- hiperkalciuria

- hiperurikozuria

- hiperoksaluria

- hipocitraturia

- hipomagnezuria

2. Kamica niewapniowa

- moczanowa

- cystynowa

-struwitowa

Hiperkalciuria

M > 300 mg/d (7,5 mmol/d)

K > 250 mg/d (6,24 mmol/d)

55% chorych z kamicą wapniową

- z hiperkalcemią

- z normokalcemią

1. absorpcyjna - zwiększone wchłanianie wapnia w jelicie

2. nerkowa - upośledzenie cewkowej reabsorpcji wapnia

3. resorpcyjna - zwiększona resorpcja wapnia z kości

Przyczyny hiperkalciurii

• samoistna hiperkalciuria dorosłych

- najczęściej absorpcyjna typ 1 i 2 i typ 3

- nerkowa

• pierwotna nadczynność przytarczyc

• dystalna kwasica cewkowo - nerkowa

• długotrwałe unieruchomienie

• zespół mleka i alkaliów

• nadmiar witaminy D₃

• choroba Cushinga i glikokortykoterapia

• nowotwory kości pierwotne i przerzutowe

• sarkoidoza

Hiperurikozuria

M >800 mg/d (4,76 mmol/d)

K >759 mg/d (4,46 mmol/d)

- najczęściej związana z dietą

( spożycie puryn z mięsa, ryb i drobiu)

- wzmożona synteza endogenna (dna, defekty enzymatyczne)

- zwiększony rozpad komórek

(choroby rozrostowe,łuszczyca,chemioterapia nowotworowa)

- leki urykozuryczne (probenecid, duże dawki salicylanów)

• niekiedy jedyna nieprawidłowość u osób

z kamieniami wapniowo - szczawianowymi

• moczan sodowy ułatwia krystalizację szczawianu wapnia w procesie nukleacji różnorodnej

• istotne znaczenie ma pH i stopień zagęszczenia moczu

Hiperoksaluria

>40 mg/d (0,45 mmol/d)

1. Pierwotna - genetycznie uwarunkowana, typ I i II.

2.Wtórna -

a) nadmierne wchłanianie szczawianów z przewodu pokarmowego

• podaż w diecie produktów bogatoszczawianowych (herbata, czekolada, orzechy, szczaw, rabarbar, szpinak)

• przewlekłe choroby jelita cienkiego

lub stany po jego częściowej resekcji

• dieta niskowapniowa

• podaż fosforanu celulozy

• patologiczna flora bakteryjna jelit

b) wysokie dawki wit.C, glikol etylenowy, metoksyfluran

c) stany niedoboru pirydoksyny (wit.B6)

Hipocitraturia

< 320 mg/d (1,7 mmol/d)

osłabienie działania chelatującego cytrynianów powoduje przesycenie moczu

wolnymi jonami wapnia

Przyczyny:

- dystalna nerkowa kwasica cewkowa (typ 1)

- wysoka zawartość sodu w diecie

- spożywanie znacznych ilości białek zwierzęcych

- przewlekłe biegunki

• stosowanie tiazydowych leków moczopędnych

Hipomagnezuria

M < 2 mmol/d

K < 1,5 mmol/d

Jony magnezu są inhibitorami krystalizacji

lub nukleacji

• U chorych z kamicą wapniową:

- istotnie mniejsze wydalane magnezu z moczem

• zmniejszenie ustrojowego zasobu magnezu

Kamica wapniowa

Kamienie szczawianowo - wapniowe

• małe, chropowate albo kolczaste, twarde, barwy czerwono- lub ciemnobrunatnej. Często budowa warstwowa o promienistym układzie kryształów

• wytrącają się w moczu kwaśnym

• rozpuszczalność ich nie zmienia się w zakresie

pH 4,5 - 7,5

często przebiega z hiperoksalurią

Kamienie fosforanowo - wapniowe (rzadziej)

• często duże, barwy żółtej lub brązowej

• konsystencja zróżnicowana (twarde lub miękkie)

• hiperfosfaturii nie przypisuje się roli patogenetycznej

Kamica niewapniowa

Kamienie struwitowe (odlewowe)

fosforan amonowo-magnezowy i węglan apatytu

• częściej kobiety

• zakażenie dróg moczowych bakteriami rozkładającymi mocznik

Zdolność wydzielania ureazy mają:

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,

niektóre bakterie G dodatnie - Enterococcus faecalis

Mocz : - przesycony wodorotlenkiem amonowym

- odczyn zasadowy

Kamienie moczanowe

• najczęściej związane z dną moczanową

• średnie pH moczu < 5, 5

Kamienie cystynowe (odlewowe)

• wrodzone zaburzenie wchłaniania dwuzasadowych aminokwasów (cystyny, lizyny, ornityny i argininy)

w cewce bliższej i jelicie czczym

• analiza moczu - sześciokątne kryształy u 50% chorych

test z nitroprusydkiem na obecność cystyny w moczu

Obraz kliniczny

kamica obustronna 10 - 20% skłonność do nawrotów

Objawy zależą od:

wielkości i lokalizacji złogu

czasu trwania choroby

• napady kolki nerkowej

• wydalanie kamieni z moczem

• nawracające ZUM

• krwiomocz i krwinkomocz

przebieg bezobjawowy (kamica odlewowa)- usg, rtg

Postępowanie diagnostyczne u chorych w okresie występowania kolki nerkowej

• konieczne ustalenie lokalizacji złogów i stopnia obstrukcji moczowodów

USG, zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej

20%- kamienie bezcieniowe (moczanowe)

i „półcieniowe” (cystynowe)

• brak stwierdzenie poszerzenia moczowodu i układu miedniczkowego w USG - nie wyklucza występowania pełnej obstrukcji moczowodu !!!

Kolka nerkowa i gorączka - oznaczenie stężenia kreatyniny i liczby leukocytów, badanie moczu

szybka interwencja urologiczna

Powikłania kamicy nerkowej

1. Bakteryjne zakażenie układu moczowego

2. Posocznica

3. Wodonercze- w razie zakażenia - roponercze lub ropień okołonerkowy

4. Ostra niewydolność nerek pozanerkowa

5. Przewlekła niewydolność nerek

6. Rak płaskokomórkowy miedniczki nerkowej

Postępowanie diagnostyczne w okresie klinicznie bezobjawowym

• Pierwszy kamień nerkowy

• Małe ryzyko nawrotu kamicy moczowej

1. Wywiad

2. Badanie krwi

3. Badanie moczu

4. Badania obrazowe

5. Badanie składu chemicznego kamienia

Badania wykonuje lekarz pierwszego kontaktu

Wywiad

1.1 Czynniki predysponujące do kamicy

(nadczynność przytarczyc, nerkowa kwasica cewkowa, sarkoidoza, choroba zapalna jelit, patologiczne złamania kości, dna moczanowa)

2. Leki, których przyjmowanie predysponuje do kamicy

( wapń, wit. C, wit. D, acetazolamid, sterydy)

3. Tryb życia

(błędy dietetyczne, niedostateczne spożycie płynów)

Badanie krwi

• Wysokie stężenie wapnia w surowicy

(pierwotna nadczynność przytarczyc)

• Obniżone stężenie fosforu w surowicy

(hiperkalciuria absorpcyjna)

• Wysokie stężenie kwasu moczowego

( dna moczanowa)

• Niskie stężenie potasu i wodorowęglanów,

wysokie stężenie chloru ( kwasica cewkowa dystalna)

• Określenie morfologii, stężeń kreatyniny i mocznika

Badania moczu

• pH > 7,5 (zakażenie) lub < 5,5 (kamica moczanowa)

• analiza krystalurii w osadzie moczu

• posiew moczu ( bakterie rozkładające mocznik- Proteus, Pseudomonas, Klebsiella)

• próba cyjankowo- nitroprusydkowa

(na cystynurię)

Diagnostyka obrazowa

Badanie ultrasonograficzne (USG)

Zalety: - bezinwazyjność i nieszkodliwość

- można wykonać u chorych:

uczulonych na środki cieniujące

z niewydolnością nerek

ciężarnych

- ocena stopnia zastoju w UKM

- ocena stanu miąższu nerkowego

• rozpoznanie kamieni bezcieniowych

Diagnostyka obrazowa

• zdjęcie przeglądowe RTG jamy brzusznej

• urografia

Można przewidzieć skład chemiczny kamienia

- wapnica nerek - dystalna nerkowa kwasica cewkowa

- kamienie nie przepuszczające promieni rtg- kamica moczanowa

- kamienie odlewowe - kamica struwitowa

- miękkie, mydłopodobne” kamienie - cystynoza

Można ocenić - szczegóły anatomiczne dróg moczowych

- lokalizację złogu

- stan czynnościowy nerek

• ureteropielografia

• scyntygrafia dynamiczna nerek

Badanie składu chemicznego kamienia

• Wapń ( schorzenia przebiegające z podwyższonym

stężeniem wapnia w surowicy lub przyczyna nieznana)

• Struwit (zakażenie drobnoustrojami rozkładającymi mocznik)

• Kwas moczowy ( dna moczanowa)

• Cystyna ( cystynuria)

Metody badania :

- krystalografia rentgenowska

- spektrometria podczerwienna

- termoanaliza

- badanie mikroskopowe, mikrospektralna analiza laserowa

- półilościowa analiza chemiczna za pomocą odczynników Merckognost

Chorzy o dużym ryzyku nawrotu kamicy nerkowej

1. Kamica cystynowa, moczanowa i struwitowa

2. Kamica aktywna metabolicznie

3. Przewlekłe zaburzenia trawienia lub / i wchłaniania

4. Nawrotowe ZUM

5. Zmiany chorobowe w układzie kostnym

6. Rodzinne obciążenie kamicą nerkową

Wskazane przeprowadzenie tzw. pogłębionej diagnostyki

Postępowanie diagnostyczne u chorych o dużym ryzyku nawrotu

• Przeprowadzenie w dobowych zbiórkach moczu uzyskanych w warunkach normalnej diety

dwukrotnych oznaczeń:

- pH moczu

- wydalanie: wapnia, fosforu, kreatyniny,

kwasu moczowego,szczawianów, cytrynianów, sodu

• Test doustnego obciążenia 1 g wapnia

Badania- co najmniej miesiąc po ustąpieniu obstrukcji moczowodu!!

Leczenie kamicy nerkowej
w okresie napadu kolki nerkowej
Zwalczanie bólu

- leki przeciwbólowe i rozkurczowe

- leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne

- leczenie ZUM

• Leczenie wspomagające

- nawodnienie (doustne lub dożylne)

- aktywność ruchowa

Wskazania do hospitalizacji:

- kolka nerkowa >48 godzin

- objawy ostrego ZUM i utrudniony odpływ moczu

• kolka nerkowa u chorych z jedyną lub jedyną czynną nerką

Leczenie kamicy w okresie międzynapadowym

Zapobieganie powstawaniu, powiększaniu się i nawrotom kamicy nerkowej

1. Redukcja stężenia w moczu składników tworzących kamienie

- zmniejszenie ich wydalania z moczem

- rozcieńczenie moczu

2. Poprawa ich rozpuszczalności- zmiana pH moczu

3. Zastosowanie inhibitorów krystalizacji

4. Chirurgiczne usunięcie zmian strukturalnych w układzie moczowym

Leczenie kamicy nerkowej

Hiperkalciuria

• Zalecenia dietetyczne:

- zwiększenie przyjmowanych płynów do 3 l/d

( diureza > 2 l/d)

- zmniejszenie zawartości sodu w diecie do100 mEq/dspożycie wapnia 900- 1200 mg/d

- zmniejszenie spożycia zwierzęcego białka

Cel: zmniejszenie kalciurii

przeciwdziałanie wytrącaniu moczanów

Samo leczenie dietetyczne - 3- 4 miesiące

Leczenie farmakologiczne chorych z hiperkalciurią

- utrzymujące się zaburzenia metaboliczne

mimo postępowania dietetycznego

- badania kontrolne co 6 miesięcy

• idiopatyczna hiperkalciuria nerkowa i absorpcyjna (typ 2)

tiazydowe diuretyki

hydrochlorothiazyd 25- 50 mg 2 x dziennie

chlortalidon 50 mg/d trychlormethiazyd 4 mg/d

cytrynian potasu 30 - 40 mEq/d (podzielony na 2 porcje)

Leczenie farmakologiczne chorych z hiperkalciurią

- utrzymujące się zaburzenia metaboliczne

mimo postępowania dietetycznego

- badania kontrolne co 6 miesięcy

• idiopatyczna hiperkalciuria nerkowa i absorpcyjna (typ 2)

tiazydowe diuretyki

hydrochlorothiazyd 25- 50 mg 2 x dziennie

chlortalidon 50 mg/d trychlormethiazyd 4 mg/d

cytrynian potasu 30 - 40 mEq/d (podzielony na 2 porcje)

• hiperkalciuria absorpcyjna typ 1

fosforan celulozowy 3 x 5 g dziennie z posiłkami

- wiąże wapń w jelitach

- konieczne ograniczenie szczawianów w diecie

i uzupełnianie magnezu

• hiperkalciuria absorpcyjnej typu 3

ortofosforany - 4 x dziennie 500 mg

- zwiększa wydalanie pirofosforanu

- koryguje hipofosfatemię

- obniża wydalanie wapnia

Kamica szczawianowa

• ograniczenie spożycia szczawianów w diecie

• zwiększenie przyjmowanych płynów - ograniczenie picia mocnej herbaty i piwa (szczawiany!)

• witamina B₆ 50 - 100 mg/d (dyskusyjne)

• ograniczenie przyjmowania vitaminy C

• tlenek lub glukonian magnezu 4 x 150 mg/d

• zwalczanie stanów zapalnych jelit

Kamica struwitowa

• zwalczać zakażenia dróg moczowych

(minimum 6 tygodni)

• zakwasić mocz (NH₄Cl lub metioniną) do pH 5,8-6,0

• podawać inhibitory ureazy przez 8 - 10dni

• nie podawać soli magnezowych !!!

• leczyć inne metaboliczne nieprawidłowości występujące u 50% chorych z kamicą struwitową

Kamica moczanowa

Cel leczenia:

• alkalizacja moczu do pH 6,2 -6,8

• zmiejszenie wydalania kwasu moczowego < 1 g/d

Leki: - środki alkalizujące mocz

cytrynian potasu (Cytrolit, Uralyt) lub NaHCO₃

- allopurinol 200 - 300 mg/d

Dieta: ubogopurynowa i ubogobiałkowa

Kamica cystynowa

• utrzymać diurezę 3 - 4 l/d (soki owocowe)

(zmiejszenie stężenia cystyny

poniżej jej rozpuszczalności 200 -300 mg%)

• alkalizować mocz do pH 6,8 - 7,4 cytrynianami (Cytrolit)

• penicylamina D lub merkaptopropionyloglicyna (mniej toksyczna)

• kaptopril - inhibitor enzymu konwertującego zawierający grupę sulfohydrylową (SH)

dieta ubogobiałkowa, ubogosodowa i bogata w jarzyny

Zabiegowe leczenie kamicy nerek
i moczowodów

1. ESWL - kruszenie kamieni falami uderzeniowymi wyzwalanymi pozaustrojowo

2. Zabiegi endourologiczne

PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja (nefroskop)

URSL -litotrypsja ureteroskopowa

3. Leczenie operacyjne

4. Laparoskopia

Kwalifikacja do leczenia ESWL

. Stan ogólny chorego (brak przeciwwskazań do wykonania prostego zabiegu operacyjnego)

2. Budowa anatomiczna ciała ( otyłość, skolioza i wady klatki piersiowej, małe dzieci)

3. Rodzaj i wielkość kamienia oraz budowa anatomiczna dróg moczowych (średnica złogu <1,5 cm, ocena drożności dróg moczowych - urografia, szczawiany wapnia kruszą się lepiej niż fosforany wapnia)

4. Stan wydolności nerek - konieczna zachowana diureza

Bezwzględne przeciwskazania:

ciąża

zaburzenia krzepnięcia krwi (względne)

PCNL - przezskórna litotrypsja

Wskazania:

• Kamień w uchyłku kielicha nerkowego

• Kamica towarzysząca zwężeniu miedniczkowo - moczowodowemu

• Kamica odlewowa nerki

Kamienie o dużej twardości nie poddające się leczeniu ESWL

URSL - litotrypsja ureteroskopowa

- kruszenie kamieni

- usunięcie złogu ( kleszczyki, koszyczek Dormii)

Wskazania:

• kamienie moczowodowe, nie poddające się ESWL

„ droga kamicza” po ESWL

Leczenie operacyjne (ok.5-10%)

• doszczętne usunięcie kamieni ( kamica odlewowa, nefrotomia extrakorporalna)

• likwidacja wszystkich czynników wywołujących zastój moczu( n.p .zwężenia połączenia miedniczkowo - moczowodowego)

• leczenie powikłań po innych zabiegach

Niewydolność nerek - radykalne leczenie kamicy często poprawia ich funkcję

Laparoskopia

• złogi towarzyszące zwężeniu połączenia miedniczkowo- moczowodowego

złogi w moczowodzie, które nie można leczyć ESWL i/lub URS

---