ZASADY BADANIA POSZKODOWANEGO, ratownictwo medyczne

ZASADY BADANIA POSZKODOWANEGO - PHTLS 2009

1. PRIORYTETY MIEJSCA ZDARZENIA

Ocena miejsca zdarzenia:

ocena bezpieczeństwa
ocena miejsca zdarzenia
wstępny triage
kwalifikacja zdarzenia: mnogie? masowe?

(Z jakim zdarzeniem mamy do czynienia: zderzenie czołowe, boczne; wpadnięcie do zasadzki, upadek z wysokości; ilu jest poszkodowanych itd.)

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia.

Co należy wziąć pod uwagę oceniając bezpieczeństwo:

bezpieczeństwo poszkodowanych i służb ratowniczych
zagrożenia mogą obejmować:

ogień, prąd elektryczny,
materiały niebezpieczne (m.in. krew, płyny ustrojowe),
natężenie ruchu ulicznego / warunki atmosferyczne,
wrogo nastawione osoby/broń;

inne?

Co się stało? (przebieg zdarzeń z wywiadu/ z tego co widzimy)
Kinematyka?
Liczba i wiek poszkodowanych?
Czy są potrzebne inne służby?
Ilu pacjentów wymaga odtransportowania?

Środki ochrony osobistej: rękawiczki, okulary, maski, fartuchy;

2. Ustalanie priorytetów we wstępnej ocenie pacjenta (5 kroków):

Główny cel to określenie obecnego stanu pacjenta:

postępuj w sposób zorganizowany i systematyczny,
szybkie i skuteczne wykonanie „5 kroków”,
pamiętaj, liczy się czas!

Najczęstsza przyczyna zagrożenia życia w urazach

to brak prawidłowego natlenienia tkanek!

KROK 1. A (airways). Udrożnienie dróg oddechowych i stabilizacja odcinka szyjnego kręgosłupa:

jeśli to konieczne - utrzymuj ręcznie drożność dróg oddechowych,
jeśli to konieczne - wyjmij ciało obce z jamy ustnej,
zwróć uwagę na utrzymanie stabilizacji odcinka szyjnego kręgosłupa
jeśli to konieczne - zastosuj przyrządowe metody udrożnienia dróg oddechowych (rurka u-g, rurka n-g).

Manualne metody udrożnienia dróg oddechowych
stany nieurazowe	stany urazowe
Czoło-żuchwa	Wysunięcie żuchwy

Zaczynaj zawsze od metod najprostszych!

KROK 2. B (Breathing). Oddychanie. Wentylacja.

Pacjent oddychający spontanicznie:

oceń ilość oddechów (Respiratory Rate),
oceń jakość oddechów (głębokość, odgłosy towarzyszące, ruchy klatki piersiowej),
oceń natlenienie (SpO₂),
osłuchaj szczyty płuc,

Ze względu na częstość oddechów możemy podzielić je na 5 kategorii:

bezdech
oddech wolny,
oddech normalny,
oddech szybki,
oddech bardzo szybki.

Ilość oddechów na minutę (RR)	Sposób zaopatrzenia
Wolny RR<12/`	Wspomagana lub całkowita wentylacja >85% O₂
Normalny RR 12-20/`	Obserwacja. Rozważ suplementację tlenu.
Szybki RR 20-30/`	Podaj tlen >85%O₂
Bardzo szybki >30/`	Wentylacja wspomagana. (FiO₂ >0,85)

KROK 3. C (Circulation). Krążenie. Tamowanie krwotoków.

Natlenowanie krwi bez podtrzymania krążenia nie ma znaczenia dla pacjenta.
2 główne komponenty oceny i postępowania z pacjentem pod kątem krążenia:

zapewnienie właściwej perfuzji,
tamowanie krwotoków;

Ocena skóry (wygląd, temperatura, wilgotność),
Ocena tętna przez 10 sekund równocześnie na dwóch tętnicach, jednej centralnej i jednej obwodowej (np. tt. szyjna zewnętrzna + tt. promieniowa),
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (Blood Pressure),
Tony serca,
Podłączenie do kardiomonitora;

Krwawienie zewnetrzne:

Włośniczkowe, żylne, tętnicze,
Priorytet - tamowanie krwotoków:

ucisk na ranę,
uniesienie,
ucisk na naczynia;

Jeśli nie skutkuje - opaska uciskowa (minimum 6cm szerokości, zakładać powyżej rany; opaski nie poluźniać, zapisać godzinę założenia na opasce i czole poszkodowanego z dodaniem dużej litery T - tourniquet).

Wskazania do opaski uciskowej: amputacje, zmiażdżenia.

Tamowanie krwotoków:

krwawienie wewnętrzne
podejrzenie urazu

3 główne źródła:

klatka piersiowa,
brzuch,
duże złamania (miednica, k. udowe)

Zdejmij odzież do badania i zbadaj.

KROK 4. D (Disability). Zaburzenia. Stan neurologiczny.

Oceń natlenowanie (SpO_2,zabarwienie skóry),
Oceń funkcje mózgu,

Hipoksja - jest najważniejszą klinicznie przyczyną zmienionego stanu świadomości.

Skala AVPU lub Glasgow,
Ocena źrenic (kształt, wielkość, reakcja na światło),
Oznacz poziom glikemii.

O = O	Szerokie (zatrucia, NZK)
· = ·	Szpilkowata (opioidy, zatrucia)
O > ·	„oko patrzy na krwiak” szukaj uszkodzeń po lewej stronie ciała.

KROK 5. E (exposure). Rozebranie pacjenta/wpływ środowiska.

Zdejmij odzież, aby odnaleźć i ocenić niewidoczne urazy,
Chroń przed hipotermią (osusz, okryj),
Szanuj uczucia pacjenta (prawo do prywatności, rozbieranie).

Pacjenci w stanie krytycznym

Filozofia „Threat as you go” (leczenie podczas transportu),
Jak najkrótsze działanie na miejscu zdarzenia - nie dłużej niż 10 minut,
Ocena wstępna + wyeliminowanie stanu zagrożenia życia + przygotowanie do transportu do najbliższego właściwego szpitala.

Kryteria określające pacjenta w stanie krytycznym:

niedrożne drogi oddechowe,
utrudniona wentylacja,
obfite krwawienia (zewnętrzne/wewnętrzne),
zmieniony stan neurologiczny,
urazy penetrujące głowy, szyji, tułowia;

2. Elementy oceny szczegółowej:

Ocena podstawowych czynności życiowych,

Wywiad SAMPLE:

symptomy,
alergie,
medykamenty,
przeszłość chorobowa,
lunch,
jak doszło do wypadku?

Badanie neurologiczne:

GCS,
PMS na kończynach (puls, motoryka, sensoryka),
Reakcja źrenic

Badanie od głowy do stóp:

badanie każdej okolicy ciała

Obserwuj:

urazy,
tkliwość (obserwacja mimiki poszkodowanego),
deformacje,
obrzęki;

Słuchaj:

zmienionego oddechu,
szmerów oddechowych,

Wyczuj:

trzeszczenia,
tętno,
tkliwość,
obrzęki;

ANEKS 1.1

Tab. 1 Skala śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale)

Reakcja chorego	Stopień reakcji	Liczba punktów
Otwieranie oczu	Spontaniczne	4
		Na polecenie	3
		Na ból	2
		Brak	1
	Odpowiedź słowna	Swobodna, logiczna	5
		chaotyczna	4
		Wypowiedzi niewłaściwe, krzyk	3
		Niezrozumiałe dźwięki	2
		Brak	1
	Odpowiedź ruchowa	swobodna	6
		Lokalizuje ból	5
		Zgięcie od źródła bólu	4
		wyprostna	3
		Na bodziec bólowy	2
		Brak	1

Interpretacja GSC przeprowadzonej bezpośrednio po urazie lub krótko po:

15 - 13 pkt: chory doznał krótkotrwałej utraty przytomności, rokowanie dobre, śmiertelność <1%;

12 - 9 pkt: stan średniociężki, zaburzenia świadomości głębsze, dłuższe; rokowanie pomyślne; śmiertelność <5%;

8 - 3 pkt: wymaga intubacji, rokowanie poważne, śmiertelność >40%, większość przeżywających - ludzie z ubytkami neurologicznymi.

Tab. 2 Przyczyny zaburzeń przytomności i świadomości.

PEPEGA, GUZ, WAN

P -przedawkowanie (narkotyków, halucynogenów, leków cukrzycowych, innych leków),

E -epilepsja (padaczka, napady częściowe/uogólnione (w tym bezdrgawkowe), stan ponapadowy),

P -psychiatryczne (histeryczne zaburzenia świadomości, stan katatoniczny, fuga),

E -elektrolitowo-metaboliczne (uszkodzenie nerek, hiponatremia, hiperkalcemia, hipo/hiperglikemia),

G -gorąco/zimno (udar cieplny, przegrzanie, oziębienie),

A -alkohol (zatrucie, odstawienie, hipoglikemia)

G -guz mózgu

U -uraz (krwiak wewnątrzczaszkowy, rozlane uszkodzenie pourazowe, ↑ICP)

Z -zakażenia (bakteryjne, sepsa)

W -wstrząs (hipowolemiczny, kardiogenny, anafilaktyczny)

A -apopleksja (udar mózgu, zawał, krwotok mózgowy/podpajęczynówkowy)