Ekonomika i finansowanie w ochronie zdrowia

Rola państwa w ochronie zdrowia

Błażej Łyszczarz

Potrzeby

• Potrzeby ludzkie mają charakter nieograniczony, z kolei możliwości ograniczenia są oczywiście ograniczone ze względu na ograniczone zasoby

• Na poziom zaspokojenia niektórych potrzeb wpływ wywiera państwo oraz władze samorządowe, co wynika z naturalnych cech niektórych potrzeb, jak i z realizowanej polityki społecznej czy kulturalnej władz.

Potrzeby zbiorowe

• Naturalne cechy niektórych potrzeb sprawiają, że mogą być one zaspokojone tylko w sposób zbiorowy, np. obrona narodowa, administracja publiczna, ochrona sanitarna, oświetlenie ulic, utrzymanie dróg publicznych.

• Cechą charakterystyczną tych potrzeb jest fakt, że ich odbiorcą jest społeczeństwo jako całość czy przynajmniej grupa osób

• Zaspokojenie potrzeb zbiorowych wymaga określonych nakładów, a jako że państwo samo praktycznie nie wypracowuje dochodów, w celu zaspokojenia tych potrzeb musi sięgać po dochody podmiotów zewnętrznych.

• Tym samym zaspokojenie potrzeb zbiorowych zawsze ogranicza zaspokojenie potrzeb indywidualnych

• Dodatkowo istnieje grupa potrzeb indywidualnych, które często zaspokajane są w sposób zbiorowy, np. oświata, służba zdrowia

• Potrzeby zbiorowe mają specyficzne cechy. Uważa się, że odczuwa się je bardziej ex post nie ex ante, co sprawia że ludzie uważają że ponoszeni na nie nakładów jest zbędne do momentu kiedy zaspokojenie potrzeby staje się konieczne (np. obrona kraju w przypadku konfliktu zbrojnego).

• Alokacja środków na tego rodzaju dobra może więc być niepopularna, dodatkowo ze względu na fakt, że finansowanie ich uszczupla dochody prywatne

Dobro publiczne

• Dla problematyki związanej z finansowaniem pewnych usług ze środków publicznych podstawowe znaczenie ma kategoria dobra publicznego. To istnienie tego rodzaju dóbr jest przyczyną gromadzenia środków finansowych w funduszach publicznych, koniecznych do finansowania tworzenia dóbr publicznych i ich eksploatacji.

• Przykładami dóbr publicznych są: rzeki, parki, powietrze, lotniska, porty, drogi publiczne

• Nie cechy fizyczne decydują o tym czy jakieś dobro jest dobrem publicznym, najczęściej stosowanymi kryteriami są kryteria użyteczności (społeczne) i odpłatności (ekonomiczne).

1. Kryterium użyteczności - korzyści z dobra prywatnego ograniczają się zazwyczaj do jednej osoby lub kilku osób, nie jest tak w przypadku dóbr publicznych. Co więcej jeśli jedna osoba używa dobra prywatnego, np. samochodu, to jest ono niedostępne dla innych. Nie jest tak w przypadku dóbr publicznych, np. transportu publicznego.

Ponadto aby mieć dostęp do dóbr prywatnych konsumenci muszą rywalizować, z czym nie mamy do czynienia w przypadku dóbr publicznych

2. Kryterium odpłatności - o tym czy dobro jest prywatnym czy publicznym decyduje źródło odpłatności. I tak dobra publiczne to te, które są finansowane z budżetu państwa, samorządowego lub innego funduszu publicznego. Dla odbiorców dóbr publicznych oznacz to, że są one dostarczane bezpłatnie lub za częściową odpłatnością

• Z punktu widzenia pojedynczego odbiorcy dobra publiczne są bezpłatne, co może prowadzić do ich marnotrawstwa i nadużyć

• Jest to tym bardziej niekorzystne, że określone koszty na wytworzenie czy utrzymanie dóbr publicznych trzeba ponieść, są one opłacane zbiorowo.

• Oznacza to, że dobra publiczne zawsze stoją w sprzeczności z konsumpcją dóbr prywatnych, ograniczając ją.

Dobra społeczne

• Dobra społeczne to takie dobra, które ze względów fizycznych mogą być dobrami prywatnymi, jednak na skutek doktryny społecznej i prowadzonej przez władzę polityki są dostarczane obywatelom nawet wtedy kiedy on ich nie akceptuje.

• Sytuacja ta dotyczy takich dóbr za pomocą, których zaspokajane są podstawowe potrzeby społeczeństwa jak ochrona zdrowia czy oświata.

• Dobra społeczne wytwarza się dzięki istnieniu urządzeń które są własnością publiczną (szkoły, szpitale).

• Wytwarzanie dóbr społecznych finansowane jest ze środków publicznych, pojawia się jednak także częściowa partycypacja obywateli w ich finansowaniu. Dobro takie ma wówczas charakter społeczno-prywatny.

• Przesłanką tworzenia dóbr społecznych jest umożliwienie konsumpcji tych dóbr obywatelom, którym dochody indywidualne mogłyby uniemożliwić (bariera dochodowa) lub ograniczać ich nabycie, jak w przypadku właśnie służby zdrowia czy edukacji.

• Organizacja usług w tej formie (dóbr społecznych) nie ogranicza oczywiście istnienia prywatnego sektora w służbie zdrowia czy edukacji.

Rodzaje dóbr

Obok dóbr publicznych i społecznych wyróżnia się także dobra prywatne. To wszystkie te dobra, których obrót odbywa się na zasadach rynkowych (towary konsumpcyjne, mieszkania itp.).

Usługi ochrony zdrowia mogą być dystrybuowane dostarczane na zasadzie dóbr społecznych bądź dóbr prywatnych. Nie są one jednak dobrami publicznymi.

Państwo a służba zdrowia

• Istnieją aspekty gospodarki w których mechanizm rynkowy okazuje się zawodnym. Odpowiedzią na te zawodności jest interwencja państwa.

• I tak dostarczanie i finansowanie usług medycznych przez mechanizm rynkowy byłoby możliwe, aczkolwiek nieefektywne ze względu na istnienie niedoskonałości rynku.

Niedoskonałości rynku w obszarze opieki zdrowotnej

W przypadku rynku usług medycznych mamy do czynienia z bardzo istotnymi zniekształceniami funkcjonowania rynku. Najważniejsze z nich to:

• Asymetria informacji

• Brak homogeniczności produktów na rynku opieki medycznej

• Istnienie barier wejścia i wyjścia z rynku

• Występowanie efektów zewnętrznych

Asymetria informacji

Asymetria informacji w służbie zdrowia pojawia się w kilku aspektach:

1. Lekarz (dostawca usługi) ma znacznie większą wiedzę na temat stanu zdrowia pacjenta (konsumenta usługi), a zatem o przedmiocie transakcji. W związku z tym zachowania pacjenta są silnie uzależnione od wskazówek lekarza. Mamy więc do czynienia z sytuacją kiedy strona podażowa ma w dużym stopniu możliwość kształtowania popytu.

Z drugiej strony pacjent może zataić przed lekarzem niektóre istotne informacje np. o trybie życia czy przyjmowanych lekach

2. Dostawca usługi (lekarz) ma większą wiedzę niż płatnik (np. ubezpieczyciel) na temat zastosowanej kuracji i rzeczywistych wskazań medycznych do jej przeprowadzenia.

3. Asymetria informacji występuje również w transakcji ubezpieczenia zdrowotnego Ubezpieczający się pacjent ma znaczenie większą wiedzę o swoim stanie zdrowia i skłonności do korzystania z usług niż ubezpieczyciel

Brak homogeniczności produktów

• Brak homogeniczności produktów na rynku opieki zdrowotnej stwarza konieczność do uregulowań ze strony państwa

• Ze względu na szczególną „wrażliwość” i społeczne znaczenie usług zdrowotnych musi być zapewniony pewien określony, wysoki poziom ich świadczenia. Regulacje państwa, czy też bezpośrednie wytwarzanie usług mają zapewnić jednorodność i określony wysoki poziom usług.

• Służyć temu ma np. wymóg wykształcenia medycznego dla lekarzy czy stosowania określonych procedur w określonych przypadkach

Efekty zewnętrzne

Efekty zewnętrzne dotyczą sytuacji, gdy część korzyści lub kosztów związanych z produkcją lub konsumpcją danego dobra wpływa na podmiot nie związany z produkcją czy konsumpcją w sposób bezpośredni, prościej na „trzecią stronę”.

• W przypadku usług medycznych występują pozytywne efekty zewnętrzne, np. osoby mające kontakt z zakaźnie chorym korzystają na jego terapii w ten sposób, że nie są narażeni na zakażenie

Inne argumenty na rzecz interwencji państwa

Przedstawiane są także inne argumenty tłumaczące interwencję państwa w sektorze opieki zdrowotnej.

1. Niektóre czynności czy usługi związane ze służbą zdrowia mają charakter dóbr czysto publicznych, np. prowadzenie statystyki medycznej, służba epidemiologiczna czy sanitarna, ustalanie polityki zdrowotnej i to państwo musi je zapewnić, gdyż sektor prywatny nie byłby tymi działaniami zainteresowany

2. Zapewnienie bardziej równego dostępu do dóbr, których koszt wytworzenia jest bardzo wysoki. Interwencja państwa polega tu na wprowadzeniu ubezpieczeń zdrowotnych, dzięki czemu ryzyko rozkłada się między dużą ilość osób, a ostatecznie dostęp do tych usług jest powszechny.

3. Subsydiowanie (dotowanie) osób zbyt biednych, by mogły nabyć ubezpieczenie czy nawet usługi o niskim koszcie, które „nie-biedni” byliby w stanie zakupić na zasadach rynkowych

Państwo w systemie ochrony zdrowia

• Powyższe argumenty dotyczące ingerencji państwa w sektor ochrony zdrowia uważane są raczej za generalne zasady, nie natomiast dokładne wskazania, co do tego co powinno wchodzić w zakres publicznej interwencji w ochronę zdrowia. Nie precyzują one ani nie dają konkretnych wskazań w kwestiach takich jak: jakich instrumentów użyć, dla jakich celów, ile przeznaczyć środków czy w jaki sposób je alokować

Philip Musgrove autor książki „Public and private role in health” rozważając kwestie rozmiaru ingerencji państwa na sektor ochrony zdrowia zwraca uwagę na fakt, że dla rządu łatwiejszą sprawą jest zdecydowanie czego nie powinien robić, niż co robić powinien:

• Rząd nie powinien subsydiować opieki dla biednych na tym samym poziomie co opieka dla bogatych

• Rząd nie powinien automatycznie finansować wszystkiego, czego pacjenci wymagają w sytuacji, gdy opieka jest bezpłatna. Oznacza to wprowadzenie koszyk świadczeń gwarantowanych

3. Rząd powinien unikać powiązania pomiędzy publicznym dostarczaniem usług medycznych i publicznym ich finansowaniem. Nie musi to oznaczać rezygnacji z publicznego dostarczania w ogóle. Oznacza to konieczność wprowadzenia konkurencji między publicznymi i niepublicznymi dostawcami, opierającej się na kosztach i jakości

4. Ponadto rząd powinien się wystrzegać płacenie dostawcom w systemie fee-for-service

• W obecnej rzeczywistości społeczno-gospodarczej ingerencja państwa w ochronę zdrowia jest faktem bezdyskusyjnym i powszechnie akceptowalnym.

• Wspomniane wyżej argumenty są uzasadnieniem dla aktywnego uczestnictwa państwa w tym sektorze działalności człowieka.

• Tak aktywna rola państwa sprawia, że istnieje konieczność racjonalnego gospodarowania ograniczonymi zasobami i prowadzenia odpowiedniej polityki zdrowotnej

Druga połowa XX w. przyniosła gwałtowny wzrost nakładów państw na ochronę zdrowia. Przyczynami tego wzrostu były m.in.:

• Zmiany demograficzne - starzenie się społeczeństw krajów rozwiniętych

• Postęp technologiczny w medycynie - coraz droższe metody leczenia

• Oczekiwania społeczne - rosnące oczekiwania ludności co do zakresu usług dostarczanych przez państwo

• Rosnące nakłady na ochronę zdrowia przyniosły konieczność zmian w polityce zdrowotnej, obecnie wiele krajów (m.in. Polska) boryka się ze znacznymi kłopotami w finansowaniu ochrony zdrowia.

• Niedofinansowanie polskiego systemu ochrony zdrowia prowadzi do licznych patologii. Brak jednolitej koncepcji zmian i odwagi rządzących do kompleksowego zreformowania systemu sprawia, że polska służba zdrowia od początku lat 90 tkwi w permanentnym kryzysie.

---