ZNIECZULENIE OGÓLNE

Wielkość Mac:

- zmniejsza sie pod wpływem leków zastosowanych w premedykacji oraz po dołączeniu podtlenku azotu

- zmniejsza się z wiekiem (wyższy u noworodków niż dorosłych) oraz u chorych z niedoczynnością tarczycy

- wzrasta u chorych gorączkujących i z nadczynnością tarczycy

1) Anestetyki wziewne:

- N20 - krew/gaz 0,47, szybki efekt, krótko budzi, wywołuje hipoksję dyfuzyjną, w mieszaninie 70% N20 i 30%O2 stosowany, dobry analgetyk i słaby anestetyk

- eter dwuetylowy - nie jest stosowany

- haloten - krew/gaz 2,5, stosowany w niewydolności serca, anestetyk u chorych na astmę, w zagrażającym pęknięciu macicy (spadek napięcia mięśni), nie stosować u chorych z uszkodzoną wątrobą, beta blokery nasilają depresyjny wpływ halotenu. stosowany do znieczuleń powtarzalnych

- enfluran - nefrotoksyczny (metabolizm do jonu fluorowego), krew/gaz 1,9

- izofluran - drażniący zapach, nie ma zastosowania w indukcji, krew/gaz 1,4, nefrotoksyczny (jon fluorowy), nie wpływa na przepływ mózgowy (operacje czaszki)

- sewofluran - krew/gaz 0,56, dobrze tolerowany przez dzieci w indukcji, do zabiegów ambulatoryjnych, wapno sodowe rozkłada do toksycznego czynnika A (olefina) powodujący martwicę cewek nerkowych, komórek wątroby, uszkodzenie neurocytów (wraz ze wzrostem stężenia olefiny)

- desfluran - wysoki MAC 6 i niski wpsółczynnik rozdziału krew/gaz, szybki efekt, krótko budzi, nieprzyjemny zapach -> nie w indukcji, nie ma ddziałania tokolitycznego, nefrotoksyczny (jon fluorowy), można u tych z uszkodzoną wątrobą stosować

2) Anestetyki dożylne:

- barbiturany

- tiopental - w roztworze 2,5%, iv 4-6 mg/kgmc, spadek przytomności po 30 sek, wzrost świadomości po 7-10 minutach, nie jest wskazany w niewydolności serca i hipowolemii, uwalnia histaminę (skurcz oskrzeli -> nie w astmie), w neurochirurgi stosowany w formie stałej infuzji dożylnej

- metoheksitol - aktywuje OUN (nie w padaczkach), iv 1-1,5 mg/kgmc albo do zniknięcia odruchu rzęskowego podawany im 6 mg/kgmc, pr 20-25 mg/kgmc

- niebarbituranowe anestetyki dożylne

- ketamina - na receptory NMDA, jako jedyna z anestetyków jest świetnym analgetykiem do indukcji, podstawowy anestetyk w niewielkich operacjach na skórze i tkance podskórnej, efekt anestezji zdysocjowanej (hamowanie jednych struktór OUN i pobudzenie innych), spadek przytomności po 30-40 sekundach, powrót świaodmości po 15 minutach, wzrost ICP, AS, przepływu mózgowego i ciśnienia, iv 1-2 mg/kgmc, im 5-10 mg/kgmc

- etomidat - pochodna imidazolowa, działa poprzez GABA, działa dzybko i krótko,powrót świadomości po 5 minutach, polecany u chorych z dużym ryzykiem sercowym, iv 0,3 mg/kgmc (może towarzyszyć ból żyły), nie jest analgetykiem

- propofol - poprzez GABA, szczególnie kardiodepresyjnie, w indukcji i podtrzymywaniu znieczulenia, spadek przytomności po 40 sek, nie jest analgetykiem, iv 2-2,5 mg/kgmc, podtrzymywanie znieczulenia 0,1-0,2 mg/kg/min, nie podawać u uczulnoych nia białka jaja kurzego, przydatny w chirurgii jednego dnia

- diazepam, lorazepam, midazolam (BZD) - wspomagają anestezję, wiążą się z GABA w OUN, T1/2 midazolam 2-4h, powodują niepamięć, sen, przeciw drgawkowe, spadek napięcia mięśni, uspokajająco, znosza lęk. midazolam 0,15-0,35 mg/kgmc, diazepam 0,04-0,06 mg/kgmc

FLUMAZENIL - antagonista BZD 0,3 mg co 60 sekund do 5mg maks

- opioidy - silne działanie przeciwbólowe, powodują senność i niekiedy euforię, duże dawki = utrata przytomności i niepamięć, chętnie stosowana u chorych z ryzykiem sercowym

- morfina - 0,2-0,3 mg/kgmc, fentanyl 2-8 microg/kgmc, sulfentanyl 0,2-0,8 microg/kgmc, alfentanyl 10-75 microg/kgmc (fentanyl i sufentanyl kumulują się po długotrwałej infuzji)

- refnifentanyl - ultrakrótkodziałający opioid, nie uwalnia histaminy

- trefentanyl - przeciwbólowy, uspokajający, depresja oddechowa, ultrakrótkodziałający

- środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane

- blok nerwowo-mięśniowy depolaryzacyjny (jedno silne drżenie, później przewlekły stan depolaryzacyjny)

- suksametonium - T1/2 = 4 min, najsilniejszy bodziec do wywołania gorączki złośliwej, iv 1-1,5 mg/kgmc, wykorzystywany do intubacji dotchawiczej, powoduje wzrost ciśnienia w oku i wewnątrzczaszkowego, wywołuje hiperkaliemie

- blok nerwowo mięśniowy niedepolaryzujący (fałszywy przekaźnik receptora ACh) - skurcz tęzcowy może go przełamać tzw torowanie potężcowe (pojedyncze pobudzenie wywołuje silny skurcz), do odblokowania stosuje się leki antycholinergiczne np prostygminę

- D-tubokuraryna (kurara) - iv 0,5 mg/kgmc, blok po 3 min i trwa 35-60 min, uwalnia histaminę (NIE u astmatyków i alergików)

- alkuronium (aloferyna) - iv 0,15-0,3 mg/kgmc. uwalnia histaminę, działa 25-40 min

- pankuronium (pavulon) - iv 0,05-0,1 mg/kgmc, działa ok 30 min, ostrożnie u chorych z niewydolnością nerek, nie uwalnia histaminy, wzrost RR ciśnienia, stosowany u astmatyków

- pipekuronium - nie uwalnia histaminy, nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy, długi czas działania 35 min

- wekuronium (norkuron) - nie kumuluje się i jest chętnie stosowany w stałej infuzji podczas znieczulenia ogólnego dożylnego, nie uwalnia histaminy, nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy

- atrakurium - zalecany u chorych z niewydolnością nerek i wątroby (hydroliza Hoffmana - rozpad nieenzymatyczny), uwalnia histaminę, iv 0,3-0,5 mg/kgmc, działa 20 min, laudanozyna (produkt rozpadu ma właściwości drgawko twórcze -> nie w padaczce i neurochirurgii)

- cisotrakurium- izomer atrakurium, nie wydziela histaminy

- miwakurium - uwalnia histaminę, w chirurgi jednego dnia

- rokuronium - 0,9-1,2 mg/kgmc, nie uwalnia histaminy, nie wpływa na układ sercowo-naczyniowy

- odwrócenie bloku niedepolaryzującego (wzrost stężenia acetylocholiny w płytce)

- neostygmina - najsilniej działająca, iv 30-50 microg/kgmc, wzrost działania przywspółczulnego, działa 20-30 min

- pirydostygmina - iv 0,1-0,2 mg/kgmc

- edrofonium - szybki poczatek, iv 0,5-1 mg/kgmc

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

1) Analgetyki przewodowe (aminoestry - rozkładane przez pseudocholinesterazę PABA, aminoamidy - nie sa metabolizowane do PABA):

- lidokaina - aminoamidowa, znieczulenie 1h z adrenaliną do 2h, antyarytmik, lek w protekcji OUN (wymiatacz wolnych rodników), śródskórnie 0,5-1%, zewnątrzoponowo 1,5-2%, podpajęczynówkowo 5% w 7,5% glukozie bez adrenaliny. Dawka bezpieczna 4 mg/kgmc z adrenaliną 7 mg/kgmc

- bupiwakaina - amidowa, 4x silniejsza od lidokainy, silniejsza na włókna czuciowe niż ruchowe (analgezja porodu). Śródskórnie (nasiękowo) 0,125-0,25%, blokada nerwów obwodowych 0,25-0,5%, podpajęczynówkowo 0,5% w dawce 2-2,5 ml

- ropiwakaina, amid, czysty enancjomer S(-), nisko kardiotoksyczny i neurotoksyczny, zastępuje coraz częsciej bupiwokainę (analgezja porodu)

- lewobupiwakaina - czysty enancjomer S(-), właściwości jak ropiwakaina

- prilokaina - amid, analog lidokainy, przekroczenie dawki 8 mg/kg powoduje methemoglobinemię (nie w fawiźmie)

- mepiwokaina - amid, w stomatologii, stosowany 300 mg bez adrenaliny, 500 mg z adrenaliną

LEKI STOSOWANE W PREMEDYKACJI

1) Uwalniające od lęku:

- benzodwuazepiny (antagonista BZD = flumazenil)

- diazepam - po 0,1-0,2 mg/kg, powoduję niepamięć następczą, leczy się nim delirium tremens (alkoholicy)

- midazolam - po 0,05-0,1 mg/kg, im 0,5-1 mg/kg

properidol - pochodna butyrofenonu, bloker postsynaptycznych receptorów dopaminergicznych, przeciw wymiotnie, nie w parkinsoniźmie

promazyna - pochodna fenotiazynowa, antagonizm w stosunku do dopaminy, może spowodować zespół neuroleptyczny, przeciw wymiotnie, przeciw skurczowo, adrenalitycznie, im 25-50mg, często łączy się chlorpromazynę z promazyną i petydyną -> u chorych z tętniakiem OUN lub aorty aby uniknąć pęknięcia ich

chlorpromazyna - pochodna fenotiazynowa, podobnie jak promazyna, im 12,5-25 mg

2) Środki przeciwbólowe (antagonista opioidów = nalokson)

- morfina - nie uchorych z kamicą pęcherzyka żółciowego -> skurcz mm zwieracza Oddiego, im 10-20 mg, nie w astmie (uwalnia histaminę)

- petydyna - czasteczka podobna do atropiny (działanie antycholinergiczne), 10x słabsza od morfiny, można u astmatyków i ze zmianami w drogach żółciowych, im 50-100 mg

- fentanyl - 100x silniejszy od morfiny, długi okres półtrwania, nie jest chętnie stosowany w premedykacji, 2-10 microg/kg

3) Wytłumienie autonomicznego układu nerwowego (przeciwcholinergiczne)

- atropina/skopolamina/glikopironium - skopolamina 100x silniej blokuje część wstępującą układu siatkowatego, powoduje amnezję skopolamina, skopolamina nasila sedatywny efekt morfiny, wszystkie trzy powodują spadek wydzielania śliny. najsilniej blokuje nerw błędny atropina (nie stosuje się jej u chorych z chorobą wieńcową), wszystkie trzy zmniejszają niekorzystny wpływ opioidów na mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych. Atropina im 0,4-0,6 mg, skopolamina 0,3-0,5 mg, glikopironium 0,1-0,2 mg

- klonidyna - agonista receptorów alfa 2 w OUN, zmniejsza zapotrzebowanie na środki anestetyczne podczas zabiegów, tłumi nagły wzrost ciśnienia i tachykardii, rzadko stosowana bo może tłumić wzrosty ciśnienia wyrównawcze

- fenytoina - zmniejsza aktywność ośrodków współczulnych w mózgowiu

4) Zapobieganie nudnościom i wymiotom:

- cymetydyna/ranitydyna - antagoniści receptora histaminowego H2, spadek wydzielania soku żołązdkowego i wzrost pH, cymetydyna blokuje cyt P-450 (ranitydyna słabiej)

- cytrynian sodu - neutralizuje kwas solny

- metoclopramid - hamuje odruch wymiotny, wzrost napięcia dolnego zwieracza przełyku

WPŁYW ZNIECZULENIA NA PŁÓD

1) Anestetyki dozylne:

- tiopental - najczęściej stosowany, okno dla urodzenia 4-8 min od podania (wcześniej depresje serca i mózgu u dziecka, później spłycenie snu matki prowadzi do wyrzutu katecholamin i spadku przepływu maciczno - łożyskowego)

- metoheksitol - krótki czas działania, okno dla rodzenia 2-4 min

- ketamina - wzrost przepływu maciczno - łożyskowego (u kobiet z hipowolemią)

- propofol - 1,5-2 mg/kgmc, spadek ciśnienienia tętniczego i spadek przepływu maciczno łożyskowego

- diazepam - iv 1 mg/kg nie wpływa na przepływ maciczno łożyskowy

- midazolam - minimalnie wpływa na krążenie, wywołuje niepamięć co jest dobre, niekorzystna bo powoduje wyraźną sedację u noworodka (wskazany u ciężarnej z astmą i nadciśnieniem tętniczym gdzie tiopental i ketamina są przeciwskazane)

2) Anestetyki wziewne:

- N2O - z O2 popularny środek położniczy (stosunek 1:1 z O2 nie zapewnia wystarczającej anelgezji w cesarce dlatego dodaje się inny środek np haloten)

- haloten - zdolność zwiotczenia macicy (z wyboru przy ręcznym wydobyciu łożyska, obrocie wewnętrznym czy zagrażający, pęknięciu macicy), w niskich stęzeniach 0,5-0,7 vol% nie wpływa na przepływ maciczno łożyskowy

- izofluran - stężenie 0,6-0,8 vol% j/w haloten, nie działa zwiotczająco na mięsień macicy

- sewofluran - przyjemny zapach więc dobry w użyciu maski w indukcji (szybko indukuje i szybko wybudza), w stężeniu 0,9-1,2 vol% nie osłabia czynności skurczowej macicy, w wyższych stężeniach jako tokolityk (zwiotczenie macicy)

3) Środki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane - bez znaczenia klinicznego

4) Środki znieczulenia przewodowego:

- lignokaina - iv 0,5 mg/kgmc powoduje niewielki spadek przepływu maciczno łożyskowego i wzrost napięcia mięśnia macicy, podane zewnątrzoponowo pozostaje bez wpływu na hemodynamikę płodu i matki

- bupiwakaina - w znieczuleniu zewnątrzoponowym jest całkowicie bezpieczna (donacyzniowo toksycznie na serce płodu)

- ropiwakaina - nie wykazuje kardiotoksyczności, słabsza od bupiwakainy

- lewobupiwakaina - jak wyżej w ropiwakainie

5) Zwalczanie bólu porodowego:

- analgezja dożylna i domięśniowa

- petydyna - im 100mg, spadek napięcia macicy, spadek ilości skurczów, wzrost amplitudy ułatwia rozwieranie ujścia szyjki, powoduje nudności, wymioty, senność, im 1 mg/kgmc

- ketamina - dawka analgetyczna 0,25 mg/kgmc nie wpływa na nic innego, moga być objawy psychotyczne u matki

- fentanyl - iv 1microg/kgmc, zamiennik petydyny, łatwo się kumuluję->depresja oddechowa u matki i noworodka

- ramifentanyl - najkrócej działający z dostępnych obecnie opioidów alternatywne znieczulenie zewnątrzoponowe w przypadku do jego przeciw wskazań

- analgezja wziewna:

- N2O - 1:1 z O2, najczęściej stosowany w porodzie, kojarzy się do z petydyną bo słaby analgetyk

- sewofluran - tolerowany zapach brak drażnienia dróg oddechowych, dobry z użyciem maski twarzowej przy stężeniu 2-3 vol%

- analgezja przewodowa - najbardziej efektywna i bezpieczna w sposobie walki z bólem jako ciągłe znieczuelnie zewnątrzoponowe

- bupiwakaina - standardowy roztwór 0,125% z fentanylem 2microg/ml

- ropiwakaina - rzadziej stosowana 0,125% z fentanylen 4microg/ml

Dawka podstawowa zawsze po 3ml, dawka uzupełniająca przez frakcjonowanie w objętości 0,1 mg/kg

Ciągła infuzja analgetyku

ZNIECZULENIE W PEDIATRII

1) Premedykacja:

- u noworodków i niemowląt do 3 mż używana jest wyłącznie atropina <4kg, 0,04 im, >4kg 0,02-0,03 im

- u szczególnie niespokojnych stosuje się leki nasenne do wywołania "snu podstawowego"

10% roztwór chlorhydratu w dawce 60-100 mg/kgmc i tiopental 30-40 mg/kg jako wlewki doodbytnicze

- u starszych dzieci skopolamina >10kg 0,01 im (<1rż NIE)

2) wprowadzenie do znieczulenia

- anestetyki wziewne

- N2O - powszechnie stosowany w mieszaninie z innym anastetykiem wziewnym lub dożylnym (bezpieczny z O2 >30%), niepowoduje depresji oddychania i krążenia, nie działa na układ wegetatywny

- haloten - wprowadzenie szybkie, MAC jest o 25% wyższe niż u dorosłych, działania niepożądane jako stymulacja nerwu błędnego co wraz z suksametonium -> bradyarytmia uczula mięsień sercowy na katecholaminy jak u dorosłych -> zaburzenia rytmu

- izofluran - nie działa depresyjnie na mięsień sercowy, nie uczula na katecholaminy mięsięń sercowwy, stosowany w neurochirurgii, drażni drogi oddechowe -> nie nadaje się u dzieci we wziewnej

- enfluran

- desfluran - właściwości drażniące dróg oddehcowych, nie nadaje się

- sewofluran - przyjemny zapach, nie drażni dróg oddechowych, szybkie łagodne wprowadzenie do znieczulenia, nie stosować w układzie zamkniętym (rozkłądany w wapnie sodowym do olefiny -> toksyczna dla nerek), u starszych dzieci wywołuje przyspieszenie czynności serca (nie obserwuje się tego u noworodków i niemowląt)

- anestetyki dożylne

- barbiturany

- tiopental - 2,5% rr 4-5 mg/kgmc, polecany u dzieci z drgawkami w wywiadzie

- metoheksitol - 1% rr 1 mg/kgmc iv, 2% rr 3-6 mg/kgmc im

- niebarbituranowe anestetyki dożylne

- etomidat - 0,15-0,3 mg/kg, wywołuje krótkotrwały sen (10 min), często towarzyszą mioklonie (zapobiega się diazepamem lub opioidami)

- ketamina - szerokie zastosowanie, działanie przeciw bólowe, w większości zabiegów diagnostycznych i operacyjnych, iv 1-2 ,g/kgmc, im 10-12 mg/kgmc, wywołuje anestezje zdysocjowaną (rozkojarzenie kory mózgowej pomiędzy układami limbicznym a neocortex -> stan kataleptyczny), występuje pobudzenie ruchowe i nadwrażliwość na bodżce -> podaje się małe dawki BZD, silny sympatykimometyk -> lek z wyboru w indukcji chorych we wstrząsie, działania niepożądane wzrost wydzielania w drogach oddechowych co zmusza do zastosowania atropiny

- propofol - 2-3 mg/kgmc w powolnych wstrzyknięciach (zbyt szybkie spowoduje pobudzenie ruchowe, drgawki lub bezdech i zaburzenie krążenia)

- środki zwiotczające mięśnie

- środki depolaryzujące

- chlorsukcynylocholina - służy do zwiotczenia mięśni przed intubacją dotchawiczą, 2mg/kgmc u noworodków i niemowląt, 1-1,5 mg/kgmc u dzieci starszych, skojarzenie halotenu i sukcynylocholiny = sztywność mięśni żwaczy utrudniających intubację

- środki zwiotczające niedepolaryzujące

- atrakurium - 0,4-0,5 mg/kg u noworodków, 0,6 mg/kgmc u większych dzieci, uwalnia histaminę (zmiany skórne, reakcje krążeniowe), nie u osób z obturacyjnymi zmianami w układzie oddechowym, laudazyna jako produkt rozkładu jest drgawkotwórczy

- cisatrakurium - 4 razy silniejsza, pozbaiowna tych wad co atrakurium, oba leki użyteczne u dzieci z niewydolnością nerek (eliminacja Hoffmana)

- mirakurium - 0,2 mg/kgmc -> intubacja po 90 sek, uwalnia histaminę

- pankuronium - 0,06-0,1 mg/kgmc, działa 35-45 min, powoduje niewielki wzrost ciśnienia tętniczego i częstości skurczów co daje pozytywny efekt w połączeniu z anestetykiem wywołującymi bradykardię i działającymi kardiodepresyjnie np haloten

- piperkuronium

- wekuronium - 0,2 mg/kgmc

Anestetyki wziewne potencjalizują działanie środków niedepolaryzujących

3) podtrzymanie znieczulenia ogólnego

- stosuje się w/w anestetyki i środki zwiotczające

- analgetyki narkotyczne

- fentanyl - początek działania szybszy, działa krócej niż morfina, spadek przepływu mózgowego, spadek metabolizmu OUN, spadek ICS, monoanestezja 50-100 microg/kgmc, złożona anestezja 2-5 microg/kgmc, powolne wstrzykiwanie leku zapobiega przejściowej bradykardii i niewielkiemu spadkowi ciśnienia tętniczego

- alfentanyl - 5-15 microg/kgmc

- sufentanyl - 5-7x silniejszy od fentanylu, działa do 45 min, 0,6-4 microg/kgmc w polianestezji

4) Znieczulenie przewodowe - szczyt stożka rdzeniowego L3 (pod koniec 1 rż jak u dorosłych L1-L2)

- znieczulenie zewnątrzoponowe

- w dostępie krzyżowym - 1 ml 1rr/kgmc do Th10-11, 0,75ml/kg do Th12L1, 0,5ml/kgmc do L5S1

- dostęp lędźwiowy L4-L5 lub L5-S1 0,75ml/kgmc (dzieci młodsze), 0,5 ml/kgmc (dzieci starsze)

Stosuje się:

- 1% rr lidokainy - max dawka 10 mg/kgmc + adrenalina

- 0,25% rr bupiwakainy - max dawka 2,5 mg/kgmc + adrenalina

- znieczulenia podpajęczynówkowe - nakłucie L4-L5 igłą 26-27G, metoda z wyboru u noworodków przedwczesnie urodzonych i niemowląt z przewlekłym uszkodzeniem płuc

- 0,5% tetrakaina w 10% lub 5% glukozie w dawce 0,4-0,5 mg/kgmc i objętości 0,08-0,1 ml/kg

- 0,5% bupiwakainy w 8% glukozie - 0,3mg/kgmc w objętości 0,06 ml/kgmc

INTENSYWNA TERAPIA I STANY NAGŁE

1) Katecholaminy

- receptory beta adrenergiczne

- beta1 (stymulacja serca) +chrono i inotropowo

- beta2 (naczynia, mięśniówka oskrzeli) - bronchodylatacujnie i wazodylatacyjnie

N: beta1:beta2 80%-20%, przewlekła niewydolność żylna: beta1:beta2 60%-40%

W leczeniu stosuje się nieselektywnych beta agonistów (dobutamina, dopeksamina, adrenalina, isoproterenol)

- pośrednio działający beta1agoniści (przez wyrzut NA lub osłabiające jej wychwyt) - dopamina i dopeksamina

- bezpośredni beta agoniści - dobutamina, A, NA

- hamowanie fossfodiesterazy powoduje wzrost cAMP tym samym nasila inotropowe działanie

- amonifilina, dipyrinidol, papaweryna - blok niespecyficzny

- amirinon, milrinon - specjalne inhibitory -> tylko w sercu działaką

- receptory alfa adrenergiczne

- alfa 1 (naczynia płuc, skóra, trzewia, nerki, mięsnie) - wazokonstrykcja, inotropowo +

- alfa2 - kontrolują wydzielanie NA i wpływają głównie na napięcie naczyń żylnych

Środki inotropowe A i NA działają stymulująco

- receptory dopaminergiczne

- DA1 (nerki, trzewia, w mniejszej ilości w naczyniach mózgowych, serca, skóry i mięśni) - stymulacja powoduje poszerzenie naczyń

- DA2 - obniżają wydzielanie NA, osłabiając efekt aktywności adrenergicznej

- inokonstryktory i inodylatatory

- A, NA, DA (katecholaminy endogenne) - inotropizm +, wazokonstrykcja naczyń obwodowych, nerkowych, trzewnych i płucnych. DN: tkankowa hipoperfuzja, kwasica metaboliczna, narządowa ischemia

- dopeksamina, dobutamina, isoproterenol (katecholaminy syntetyczne) - inotropizm +, systemowa i płucna wazodylatacja, spadek afterload, PK i LK, DN: hipotensja tętnicza, odruchowa tachykardia

	Alfa 1	Beta 1	Beta 2	DA1	Dawka
NA	+++	++	0	0	0,03-5 microg/kg/min
A	+++	+++	++	0	0,05-0,2 microg/kg/min
DA	+++	++	+	+++	1) dopaminergiczna 2-5 microg/kg/min 2) sercowa 5-10 microg/kg/min
Dopeksamina	0	+	+++	+	0,5-15 microg/kg/min
Dobutamina	0	+++	+++	0	5-15 microg/kg/min
isoproterenol	0	+++	+++	0

A - bolus w RKO, wstrząsie anafilaktycznym oraz septycznym, inotropowo +, wzrost ciśnienia tętniczego, wzrost rzutu serca, rozszerzenie naczyń w mpp i sercu, mg w oskrzelach rozszerzają się

NA - we wstrząsie septycznym, wzrost ciśnienia tętniczego i żylnego , wzrost naczyniowego oporu obwodowego zwiększa przepływ wieńcowy (we wstrząsie wzrost SVR MAP, CO const)

DA - wzrost rzutu serca, wzrost ciśnienia tętniczego (uwolnienie NA z zakończeń nerwowych, działanie pośrednie), niskie dawki (rozszerzenie naczyń trzewnych, mózgowych i wieńcowych a także nerkowych, wzrost diurezy i wydalania sodu, może indukować zaburzenia rytmu serca), dawki powyżej 10 microg/kg/min (działanie jak NA)

Dobutamina - egzogenna pochodna dopaminy, silniej inotropowo +, chromotropowo +/-, spadek obciążenia wstępne bo rozszerza naczynia żylne i spadek obciążenia następczego przez spadek naczyniowego oporu systemowego jak i płucnego, nie działa jak DA przez uwalnianie NA, wyraźnie działa wazodylatacyjnie (spadek cisnienia tętniczego)

Dopeksamina - wyraźny profil rozkurczowy naczynia -> we wstrząsie kardiogennym (np w zespole małego rzutu), spadek obciążenia następczego

2) beta blokery:

- działanie przeciwnadciśnieniowe, przeciwdławicowe, przeciwarytmiczne

- skuteczne w chorobach o wzrastającej aktywności układu adrenergicznego (pheochromocytoma, stres, nadczynnośc tarczycy), niemiarowośc pochodzenia nadkomorowego i komorowego

- p/wskazania: bradykardia, nasiloa niewydolność krażenia, wstrząs, astma, blok przedsionkowo-komorowy

- selektywne: metoprolol (kardioselektywny) iv 5 - 15 mg/dobę, esmelol iv 0,5 mg/kg/min

- nieselektywne: propranolol 5-10 mg/dobę, pindolol 0,4 mg (1,3 mg/dobę)

3) leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi

- trimetafen - blok zwojów współczulnych, powoduje pooperacyjnie spadek ortostatyczny ciśnienia iv 20-50 microg/kg/min

- nitrogliceryna - 10-20g/min, wzrost syntezy NO, T1/2 = 2min, rozszerzając naczynia żylne może podwyższyćć ciśnienie wewnątrzczaszkowe, lek z wyboru w hipotensji zamierzonej u chorych z obciążeniem układu krażenia

- labetalol - na beta i alfa, spadek ciśnienia krwi bez współistniejącej tachykardii, 10-20 mg co 5 min do 100 mg max

- hydralazyna - pooperacyjnie stosowana w przebiegu obniżenia nadciśnienia z odbicia, 5-10 mg pojedyncza dawka

- urapidyl - działa szybko i krótko, hamuje rec alfa2 i blokuje alfa 1, 2 mg/min -> 9 mg/godz

4) leki blokujące kanał wapniowy

- werapamil - choroba wieńcowa, NT, niemiarowość nadkomorowa, 5-10 mg/godz

- nifedypina - w NT, dławicy piersiowej, po 5-10mg

- nimodypina - rozszerza naczynia mózgowe, 2 mg/godz

WSTRZĄS

- hipowolenia = spadek 20% skurczowego ciśnienia tętniczego + wzrost 20% przyspieszenie tętna

- wskaźnik Allgowera (wskaźnik wstrząsowy) - stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia tetniczego, N = 0,5-0,7, masywny krwotok do 2,5

- OCŻ = 4-12 cm H2O, PCWP = 8-12 mmHg - przy przetaczaniu nalezy utrzymywać OCŻ<14 cm H2O, a PCWP 16 mmHG

- wazopresyna - we wstrząsie septycznym stosowana powoduje wazokonstrykcję i wzrost oporu systemowego dzieki aktywacji receptora V1a w mięśniówce gładkiej naczyń, niskie dawki uwalnia NO z endotelium -> rozkurczowo na naczynia mózgowe, wieńcowe i płucne, na nerkowe bez większego wpływu

ŻYWIENIE

- przeciwskazania bezwględne do żywienia dojelitowego - niedrożność przewodu pokarmowego, wstrząs, przetoki przewodu pokarmowego z wydzielaniem większym niż 500ml/24h, ostre zapalenie trzustki i niedokrwienie jelit

- zapotrzebowanie energetyczne - otyli = żywimy do należnej masy ciała, normalna masa = żywienie do aktualnej masy ciała

- reefeding syndrome (śmierć z jedzenia u głodzonego) przyczyny: hipofosfatemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, niedobór wit B1

Skala Mallampatiego:

- stopień I - widoczne podniebienie miękkie z języczkiem, łuki podniebienno-gardłowe i tylna ściana gardła

- stopień II - widoczne łuki podniebienno-gardłowe i częśc języczka

- stopień III - widoczne sa tylko podniebienie miękkie i język

- stopień IV - widoczny wyłącznie język

Test Patila - odległość między wyniosłością krtaniową chrząstki tarczowatej a szczytem bródki przy maksymalnie odchylonej głowie. N: 6,5 cm, 6-6,5 cm trudna, <6cm niemożliwa

Ruchomośc kręgosłupa szyjnego - N > 13,5 cm

Skala Cormack:

- I - widoczne struny głosowe

- II - widoczne tylne spoidło

- III - widoczna tylko nagłośnia

- IV - niewidoczna żadna część krtani

Skala ASA - jeżeli operacja w trybie nagłym do oznaczenia wg ASA dodajemy literę E

Stopień ASA	Stan kliniczny
ASA-1	Pacjent < 60rż, zdrowy
ASA-2	Pacjent > 65rż zdrowy lub pacjent młodszy, ze schorzeniem, które nie wpływa na jego stan ogólny.
ASA-3	Pacjent ze współistniejącą poważną chorobą układową, której zaawansowanie ogranicza jego wydolność, ale nie stwarza zagrożenia dla życia
ASA-4	Pacjent z ciężką chorobą układową, której zaawansowanie stwarza zagrożenie dla życia
ASA-5	Pacjent w stanie krytycznym, przewidywany czas przeżycia nie przekracza 24h, niezależnie od zastosowanego leczenia

Masa ciałą	Ilość płynów/24h
3-10	100 ml/kg
10-20	1000 ml + 50 ml na każdy kg powyżej 10
>20	1500 ml + 20 ml na każdy kg powyżej 20

Zapotrzebowanie na elektrolity:

- sód - 4 mEq/kg/dobę

- potas - 2 mEq/kg/dobę

- chlor - 4 mEq/kg/dobę

- magnez 0,4-0,8 mEq/kg/dobę

Miejsce pomiaru	Ciśnienie (mmHg)
	średnio
Żyła główna górna	6
Prawy przedsionek	6
Prawa komora: skurczowe	24
: rozkurczowe	4
Tętnica płucna: skurczowe	24
: rozkurczowe	10
: średnie	16
Zaklinowanie w tętnicy płucnej	9
Lewy przedsionek	8
Rzut minutowy serca

Skala Glasgow (ilościowa ocena stanu przytomności)

Otwieranie oczu	Odpowiedź słowna	Odpowiedź ruchowa
Spontaniczne -4 Na polecenie -3 Na ból -2 Brak -1	Zorientowany -5 Splątany -4 Niewłaściwe słowa -3 Niezrozumiałe dźwięki -2 Brak -1	Spełnia polecenia -6 Lokalizuje ból -5 Cofanie na ból -4 Zginanie na ból -3 Prostowanie na ból -2 Brak -1
Punkty sumuje się: 3 oznacza stan głębokiej nieprzytomności, a 15 stan pełnej świadomości

Skala urazu T-score

Parametr	Ocena lub wartość	Punktacja
Skurczowe ciśnienie krwi w mmHg	> 90 70-89 50-69 0-49 nieoznaczalne	4 3 2 1 0
Powrót krążenia włośniczkowego	Prawidłowy Opóźniony brak	2 1 0
Liczba oddechów/min	10-24 24-35 >36 1-9 brak	4 3 2 1 0
Ruchy oddechowe	Prawidłowe utrudnione	1 0
Punktacja GCS	14-15 11-13 8-10 5-7 3-4	5 4 3 2 1

Ogólne zasady przetaczania płynów w zależności od wielkości utraty krwi

Utrata krwi (ml)	Postępowanie
500 - 750	Podłączyć kroplówkę. Skrzyżować krew.
750 - 1000	Przetoczyć HES lub żelatynę (10 ml/kg) oraz roztwór Ringera (20 ml/kg)
1000 - 1500	Przetoczyć wyjściowo HES lub żelatynę. Po skrzyżowaniu przetoczyć krew w proporcji do innych płynów jak 1:2
1500 - 2000	Przywrócić jak najszybciej obj krwi. Stosunek krwi do płynów 1:1
> 2000	Można przetoczyć krew jednoimienną bez krzyżowania, najlepiej świeżą. Stosunek krwi do płynów 1:1. Przetoczyć 5% albuminy w miejsce części płynów. Utrzymywać Hct > 20%

Charakterystyka farmakologiczna roztworów koloidów

	Przyrost objętości	Czas pozostawienia w krążeniu	Hamowanie kaskady krzepnięcia	Efekt reologiczny	Ryzyko anafilaksji
Osocze	++	++	-	+	+
Albumina	++	++	+	++	+
Żelatyna	+	+	-	+	++
Dekstran	+++	+++	++	+++	+++
HES	+++	+++	+	++	+

Definicja różnych postaci zakażenia i SIRS

Bakteriemia	- dodatnie posiewy krwi - może nie być klinicznych wykładników zakażenia
SEPSA (posocznica)	Kliniczne wykładniki zakażenia oraz SIRS Tachypnoe > 20 oddechów.min Tachykardia > 90/min Temperatura > 38C albo < 35,5C
Ciężka sepsa (zespół septyczny)	Sepsis oraz objawy hipoperfuzji narządów: PaO2/FiO2 < 280 Podwyższone mleczany Oliguria < 0,5 ml/kg/godz
Wstrząs septyczny	Zespół septyczny oraz zaburzenia krążenia: Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg albo spadek > 40 mmHg Albo infuzja wazopresoró
SIRS	NIezbędne dwa albo więcej kryteriów: Temperatura > 38C albo < 36C Tachykardia > 90/min Tachypnoe >20 oddechów/min PaCO2 < 32 mmHg Leukocytoza >12 000 albo < 4000 Albo > 10% form niedojrzałych

Kryteria diagnostyczne wstrząsu kardiogennego

Kryterium	Wartość
Hipotensja tętnicza	SAP < 90 mmHg albo spadek o 30 mmHg
Spadek rzutu serca	CI < 2,2 l/min/m2
Oliguria	Diureza < 0,5 ml/kg
Wzrost tetniczo-żylnej różnicy zawartości tlenu	Ca-vO2 > 5,5 ml O2/100ml
Prawidłowe albo podwyższone ciśnienie zaklinowania	PCWP > 15 mmHg
Inne wykładniki hipoperfuzji tkankowej: sinica, ochodzenie kończyn, zaburzenia świadomości

Kryteria rozpoznania ONO

Kryteria kliniczne ONO	Laboratoryjne kryteria ONO
1. Duszność 2. Tachypnoe 3. Zaburzenia świadomości 4. Osłabienie szmeru pęcherzykowego 5. Uruchomienie dodatkowych mm oddechowych	1. PaO2 < 50 mmHg (przy FiO2 = 0,21) 2. PaCO2 > 50 mmHg 3. Ph < 7,20 4. Pojemność życiowa < 10 ml/kg 5. Podatność płuc < 70 ml/cm H2O
2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO

Kryteria ostrego uszkodzenie płuc

- hipoksemia tętnicza - PaO2/FiO2 < 300, niezależnie od wielkości PEEP

- obustronne rozsiane zagęszczenia w radiogramie płuc

- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej mniejsze od 18 mmHg albo brak dowodów (klinicznych, echo i radiologicznych) sugerujących nadciśnienie w lewym przedsionku

Kryteria ARDS:

- hipoksemia tętnicza - PaO2/FiO2 < 200, niezależnie od wielkości PEEP

- jak wyżej

Parametry oddechowe małego dziecka i dorosłego

	Noworodek i niemowlę	Dorosły
Liczba oddechów/min	30-60	16
Va-pęcherzykowa wentylacja minutowa (ml/min)	100-150	60
Vt-objętość oddechowa (ml/kg)	5-6	7
FRC - czynnościowa pojemność zalegająca (ml/kg)	30	34
Vd-przestrzeń bezużyteczna (ml/kg)	2	2
Cl-podatność płuc (ml/cm H2O/kg)	2,5	2,5
R - opór dróg oddechowych (cm H2O/L/sek)	28	2

DATY

- 1844 - Horace Wells podtlenek azotu

- 1846 - Morton znieczulenie eterowe

- 1847 - James Simpson wprowadził chloroform

- 1853 - John Snow zastosował chloroform u królowej Wiktorii

- 1934 - uzyto tiopental

- 1942 - Griphit i Johnson - użyli kurary

- 1847 - porf Bierkowski I znieczulenie eterowe

- 1884 - Carl Koller znieczulił kokainą rogówkę operowanego oka

- 1885 - Cornig wstrzyknął PP kokainę

lek	Nakłucie lędźwiowe (z wprowadzeniem cewnika lub bez niego)	Usunięcie cewnika ZO lub PP przy jednoczesnej antykoagulacji^a	Ponowne podanie leku przeciwkrzepliwego po znieczuleniu ZO lub PP
ASA	bez ograniczeń	bez ograniczeń	bez ograniczeń
klopidogrel	≥7 dni od zaprzestania stosowania leku	-	Po usunięciu cewnika
tiklopidyna	≥14 dni od zaprzestania stosowania leku	-	Po usunięciu cewnika
VKA^c	4 dni od zaprzestania stosowania leku + prawidłowa wartość INR	-	Po usunięciu cewnika

HDCz s.c.	10-12 h po standardowej dawce profilaktycznej 24 h po ostatniej dawce leczniczej i po powrocie anty-Xa do normy	10-12 h po ostatniej dawce i 4 h przed podaniem kolejnej dawki 24 h po ostatniej dawce (przy dawkowaniu co 24 h)	2-4 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika odroczenie o 24 h w przypadku krwawego nakłucia (dotyczy dawki leczniczej)
HNF s.c.	4 h po wstrzyknięciu s.c. dawki profilaktycznej	4 h po wstrzyknięciu s.c. dawki profilaktycznej	1 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika
HNF i.v.	4 h po zaprzestaniu wlewu i.v. i powrocie APTT do wartości prawidłowych	4 h po zaprzestaniu wlewu i powrocie APTT do wartości prawidłowych	>2 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika odroczenie o 12 h w przypadku krwawego nakłucia (dotyczy stosowania HNF i.v. śródoperacyjnie)
fondaparynuks	24-36 h po standardowej dawce profilaktycznej (2,5 mg s.c. co 24 h) 48-72 h po standardowej dawce leczniczej (7,5 mg s.c. co 24 h) pierwsza dawka profilaktyczna fondaparynuksu 6 h po operacji	36-42 h po ostatniej dawce	6-12 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika, jeżeli się stosuje dawkę profilaktyczną (2,5 mg s.c. co 24 h) 12-24 h po wprowadzeniu lub usunięciu cewnika, jeżeli się stosuje dawkę leczniczą (7,5 mg s.c. co 24 h) lub u chorych obciążonym dużym ryzykiem krwawienia