PEDIATRIA wyk. 12.12.11r.

ZAOSTRZENIE ASTMY OSKRZELOWEJ

1.ASTMA – przewlekła i zapalna choroba dolnych dróg oddechowych w której uczestniczy wiele komórek i substancji z nich uwalnianych. Jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli i może prowadzić do ich przebudowy. Następstwem jest obturacja rozlana oskrzeli, skutkująca nawracającymi epizodami świszczącego oddechu, kaszlu, ściskania w klatce piersiowej, duszności (noce, powysiłkowe).

Zaostrzenie może przebiegać w postaci napadu duszności, napadu kaszlu lub przewlekłej duszności. Typowy napad rozpoczyna się uczuciem ucisku w klatce piersiowej. Duszność wydechowa kończy się w ciągu kilku godzin, charakterystyczne jest odkrztuszanie bardzo lepkiej plwociny. U dzieci towarzyszy temu (lub wyprzedza atak) suchy kaszel.

2.Ciężkość zaostrzeń ocenia się na podstawie:

• stopnia spadku drożności oskrzeli (spirometria FEV1) lub PEF( ….przepływ wydechowy),

• ciężkości objawów klinicznych.

3.Stopnie zaostrzenia:

• lekki,

• umiarkowany,

• ciężki,

• zagrażający życiu.

4.Patofizjologia:

• skurcz i obrzęk błony śluzowej prowadzą do rozdęcia płuc, pułapki powietrznej,

• wzrost pracy mm oddechowych prowadzące do zmęczenia mięśni oddechowych,

• nierówna wentylacja płuc, przeciek płucny – obmywanie krwią pęcherzyków płucnych, które nie są napowietrzone – zahamowanie utleniania krwi.

5.Czynniki wyzwalające:

• emocjonalne,

• alergeny,

• pokarmy, dodatki do pokarmów,

• ekspozycja na czynniki drażniące np. dym tytoniowy, SO2,

• wysiłek fizyczny,

• niewłaściwe, nieskuteczne leczenie przewlekłe,

• zakażenie ukł. oddechowego,

• inne np. refluks żołądkowo – przełykowy.

6.Czynniki ryzyka:

• przebyta intubacja z powodu zaostrzenia astmy,

• hospitalizowani z powodu zaostrzenia astmy w ostatnim roku,

• aktualnie lub niedawno leczeni kortykosteroidami (KS) doustnie,

• nie leczeni KS wziewnymi,

• w ostatnim czasie wzrost zużycia beta2 – mim etyków,

• z towarzyszącymi zaburzeniami psychicznymi,

• brak przestrzegania plany leczenia.

7.Ocena ciężkości zaostrzenia:

Level	Lekka	umiarkowana	ciężka
Duszność	przy chodzeniu, może leżeć, przerwy w ssaniu	przy mówieniu, cichy płacz, siedzi	w spoczynku, przestaje jeść, podparty na rękach
Mowa	całe zdania	fragmenty zdań	skandowanie	Prawid. oddechy
świadomość	niekiedy pobudzony	zwykle pobudzony	pobudzony	<2 m-cy	<60/min
częst. oddechów		zwiększona	=>	2-12 m-cy	<50/min
napięcie mm dodatkowych	zwykle brak	zwykle obecne	obecne	1-5 lat	<40/ min
Świsty	Umiarkowane	głośne	zwykle głośne	tętno prawidłowe
Tętno	Prawidłowe	przyspieszone	przyspieszone	2-12 m-cy	<160/min
tętno paradoksalne	Brak	10-20 mmHg	20-40 mmHg	1-2 lat	<120/min
PaO2	Prawidłowe	>60 mmHg	<60mmHg	2-8 lat	<110/min
PaCO2	<45 mmHG	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
PEF	>80%	60-80%	<60%

Często pojawia się zasadowica przy prawidłowym utlenowaniu

8.Pomoc medyczną należy zapewni ć kiedy:

• atak jest ciężki,

• odpowiedź na bronchodilatatory nie jest szybka,

• brak poprawy przy doustnym podaniu KS w ciągu 2-6h,

• następuje dalsze pogorszenie,

• pacjent należy do grupy ryzyka.

9.Podstawowe leczenie zaostrzenia:

• β₂– mimetyki,

• GKS, zawsze rozkurczowe z przeciwzapalnymi razem!!

• suplementacja tlenem.

10.Cele leczenia:

• szybkie zniesienie obturacji i hipoksemii,

• zapobieganie nawrotom.

11.Leczenie wstępne w zależności od odpowiedzi na podane leki:

1. dobra=> lekkie zaostrzenie=> kontynuacja podawania β₂-mimetyków, kontakt z lekarzem;

2. niepełna=> zaostrz. umiarkowane => KS doustnie, antycholinergik wziewnie, β₂ -mimentyk, konsultacja z lekarzem;

3. zła => zaostrz. ciężkie => KS doustnie, powtórzyć β₂-mimetyk, natychmiast antycholinergik, transport do szpitala.

12.Leczenie:

1. ocena wstępna, wywiad, badanie fizykalne, PEF, SaO₂,

2. leczenie wstępne (β₂-mimetyk, tlen, KS doustny ewentualnie, nie stos. leków sedatywnych),

3. ponowna ocena stanu

• umiarkowany - β₂– mimetyk i antycholinergik, rozważyć KS, kontynuacja leczenia 1-3 h;

• ciężki – nasilone objawy z grupy ryzyka, brak poprawy po leczeniu wstępnym, leczenie j.w. wypadku braku reakcji rozważyć podanie β₂- mimetyków s.c., i.m., i.v., aminofiliny i.v., magnezu i.v..

• TLEN:

• celem uzyskania SaO₂ >90% , dzieci >95%,

• wskazane monitorowanie SaO₂,

• wraz z β₂- mimetykiem: MDI + spacer (spejser) / nebulizacja.

• wyrównanie zaburzeń wentylacji i perfuzji,

• szczególnie ważny przy podaniu β₂– mimetyków,

• hipoksja wywołuje zmęczenie mm oddechowych,

• β₂– MIMETYK

  • MDI + spacer = nebulizacja (2-4 dawki co 20-30 min)

  • nebulizacja tlenowa (50 – 150 µg/ kg co 20-30 min),

  • lewabuterol – mnie wypłukuje z potasu, nie przyspiesza akcji serca,

  • brak przewagi podawania dozylnego,

  • wczesne podanie salbutamolu w dawce 15µg/kg może być efektywne w ciężkich zaostrzeniach

13. Przyczyny oporności na β₂- mimetyki:

• ograniczony dostęp aerozolu (skurcz oskrzeli, śluz, hiperwentylacja)

• obniżona wrażliwość receptora β (tachyfilaksja),

• niewłaściwe dawkowanie (dawka, metabolizm, błędy w podawaniu),

• inne ( uszkodzenie nabłonka, odporność na sterydy, napięcie nerwu błędnego.

• Cele stosowania β₂ -mimetyków:

  • spadek napięcia mm oddechowych,

  • wzrost transportu rzęskowego, spadek ilości komórek zapalnych,

  • zmniejszenie przepuszczalności naczyń

• niekorzystne efekty:

  • drżenia mięśniowe,

  • tachykardia,

  • spadek potasu,

  • zaburzenia rytmu serca

14.Adrenalina:

• anafilaksja (pierwszy rzut przed β₂- mimetykami),

• obrzęk naczynioruchowy,

• dawka 0,01 – 0,03 mg/kg/dawkę.

15.Bromek ipratropium:

• może powodować lepszy efekt z β₂,

• zanim podamy teofilinę,

• zmniejsza częstość hospitalizacji,

• dawki 0,25 – 0,5 mg w nebulizacji co 20-30 min, 4-8 wdechów z MDI co 20-30 min – albuterol.

16. Teofilina:

• niewielka rola w leczeniu zaostrzenia astmy,

• efekt mniejszy od β₂,

• więcej działań ubocznych,

• zarezerwować dla leczenia astmy zagrażającej życiu,

• dawka nasycająca 1mg/kg – podnosi stężenie o ok. 2 µg/ml.

17. Kortykosteroidy systemowe:

• doustnie równie skuteczne jak dożylnie,

• poprawa stanu pacjenta po ok. 4h,

• zapobiegają nawrotom zaostrzeń,

• przy wypisie ze szpitala pacjent musi być zaopatrzony w KS,

• dawkowanie:

• prednizolon lub prednizon 1-2 µg.kg m.c. przez 3 dni,

• dzieci 2-5 r.ż. 20 mg,

• >5 r.ż. 30-40mg,

• prednizolon max 60 mg/dobę.

18. Inne:

• magnez MgSO₄ i.v. 25-70 mg/kg m.c. przez 20 min,

• hel z tlenem – tzw heliox,

• leki sedatywne przeciwwskazane,

• mukolityki i fizykoterapia,

• antybiotyki,

• leki antyleukotrienowe nie mają znaczenia w zaostrzeniu,

19.Zalecenia przy wypisie:

• kontynuacja sterydów systemowych,

• kontynuacja β₂ -mimetyków,

• odstawienie bromku ipratropium,

• leczenie KS wziewnymi,

• sprawdzić technikę inhalacji,

• wyposażenie w leki,

• pacjent powinien otrzymać pikflometr i pisemny plan postępowania w zaostrzeniu,

• ustalenie wizyty kontrolnej,

STAN ASTMATYCZNY ciężkie rozlane zwężenie oskrzeli, które nie ustępuje pod wpływem konwencjonalnego leczenia

- ostra ciężka astma,

-astma zagrażająca życiu,

-astma prawie śmiertelna.

1.Przyczyny:

• niedostateczne leczenie przewlekłe,

• alergeny,

• infekcje,

• inne np. leki (β-blokery, NLPZ-y).

2.Objawy:

• duszność stała – chory przygarbiony, pozycja ortopnoe,

• mówi pojedynczymi słowami,

• przytomność – zwykle pobudzony przechodzi w senność i przymroczenie,

• częstość oddechów – zwiększona,

• napięcie mm oddechowych – zwiększone, paradoksalne ruchy oddechowe,

• świsty zwykle głośne, brak.

3. Objawy kliniczne:

• bradykardia,

• tętno paradoksalne – brak sugeruje zmęczenie mięśni oddechowych,

4. Okresy:

• hiperwentylacja,

• niedostateczna wentylacja PaO₂ ↓, PCO₂ ↑,

• znaczne obniżenie wentylacji.

5. Badania:

• jonogram (K_,,Mg),

• saturacja,

• gazometria,

• spirometria,

• RTG klp.

6.Leczenie:

• tlen,

• β_2,

• KS

• bromek ipratropium,

• siarczan magnezu,

• aminofilina,

• wspomaganie oddechu (CPAP lub BiPAP),

• intubacja i mechaniczna wentylacja:

  • zaburzenia hemo i kardio,

  • zaburzenia gazowe

    • pO₂↑60 mmHg,

    • pCO₂↓50 mmHg.

7.Powikłania:

• uszkodzenia OUN,

• OZW z zawałem,

• odma opłucnowa, śródpiersiowa, podskórna,

• niepożądane działania leków,

• zaburzenia elektrolitowe,

• miopatia,

• zaburzenia metaboliczne (kwasica, odwodnienie),

• zgon.

8.Mechanizmy zgonu:

• czopy śluzowe,

• skurcz oskrzeli – asfiksja,

• martwica mięśnia sercowego,

• inne np. odma, zaburzenia rytmu, stres.

9. Postępowanie po przebyciu:

• edukacja,

• opieka specjalistyczna,

• leki, nebulizator,

• GKS doustnie,

• plan postępowania,

• pikflometr.

LECZENIE STANU ASTMATYCZNEGO NALEŻY ROZPOCZĄĆ NA 3 DNI PRZED JEGO POCZĄTKIEM!!!!