Geriatria postępowanie usprawniające pacjentów

POSTĘPOWANIE USPRAWNIAJĄCE PACJENTÓW PO ZŁAMANIU OSTEOPOROTYCZNYM KOŃCA BLIŻSZEGO KOŚCI UDOWEJ

Ryzyko złamania osteoporotycznego końca bliższego kości udowej w ciągu całego życia kobiety wynosi 15%, u mężczyzn zagrożenie to sięga 5%.

Osteoporoza jest zanikiem kości objawiającym się zmniejszeniem gęstości masy kostnej, zatarciem struktury beleczkowatej oraz korowej warstwy kostnej. Dotyczy najczęściej osób starszych. Za przyczynę jej występowania uważa się zaburzenia w wydzielaniu hormonów płciowych i kory nadnerczy, niedobór białka oraz ujemny bilans białkowy.

Osteoporoza jest jedną z najczęściej występujących chorób cywilizacyjnych. Dotyczy około 10% populacji, 30% kobiet w wieku powyżej 50 lat. Predysponuje przede wszystkim do złamań oseoporotycznych bliższego końca kości udowej, kręgosłupa, bliższej nasady kości ramiennej i dalszej nasady kości promieniowej. Złamania te są obciążeniem zarówno dla samego chorego, jak i społeczeństwa.

Najczęstszym i jednocześnie bardzo niebezpiecznym złamaniem jest złamanie bliższego końca kości udowej. Rozróżnia się dwa jego typy:

  1. Złamanie szyjki kości udowej – wewnątrzstawowe

  2. Złamania przezkrętarzowe (rzadziej między- lub podkrętarzowe) – położone zewnątrzstawowo

W wyniku powikłań ogólnych po tego typu urazach umiera 25% w grupie wiekowej 60-89 lat i aż 51% w grupie powyżej 90. roku życia.

Postępowaniem z wyboru w tych złamaniach jest leczenie operacyjne, co u osób w wieku podeszłym zmniejsza wystąpienia groźnych dla życia powikłań ogólnych i znacznie skraca czas hospitalizacji, dając lepsze warunki usprawniania i pielęgnacji chorego. Niestety, często z powodu złego stanu ogólnego zabieg staje się niemożliwy. Pacjent zmuszony jest wtedy zaakceptować długie i wyczerpujące leczenie. Takie postępowanie stosuje się najczęściej u osób niechodzących przed złamaniem lub niewyrażających zgodę na operację.

W 2000 r. w USA złamanie bliższego końca kości udowej zanotowano u 500 tys. kobiet. Według Riggsa ryzyko wystąpienia tego urazu w ciągu całego życia kobiety wynosi 15%, u mężczyzn zagrożenie to sięga 5%. W Polsce częstość jego wystąpienia szacunkowo ocenia się na około 12 tys. rocznie.

MECHANIZM I PRZYCZYNY ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH

Proces starzenia się organizmu obarczony jest licznymi zmianami we wszystkich układach. Dla układu kostnego charakterystyczne są zmiany zanikowe oraz zwyrodnieniowe. Procesy inwolacyjne w ośrodkowym układzie nerwowym zakłócają proces przesyłania bodźców do poszczególnych elementów narządu ruchu. Wzorce ruchowe zostają zaburzone. Układ mięśniowy, działający pod kontrolą ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, przestaje więc pełnić funkcję protekcyjną dla kości i stawów. W wyniku tego kości osłabione osteoporozą ulegają przeciążeniom.

Następstwem postępującej osteoporozy jest zwykle złamanie osteoporotyczne. Podatność na nie zależy od gęstości mineralnej kości, jej mikroarchitektury, tempa i przebiegu przemian w tkance kostnej oraz mechanizmu urazu. Dochodzi do niego wskutek zadziałania bodźca o stosunkowo niskiej energii, co spowodowane jest kruchością kości objętych zmianami. Czynniki wpływające na te cechy dzieli się na trzy grupy:

  1. Genetyczne

  2. Hormonalne

  3. Środowiskowe

Wzrost częstotliwości występowania złamań bliższej nasady kości udowej z upływem lat jest wynikiem starzenia się populacji, a konkretniej zmniejszania się gęstości mineralnej kości, spadku aktywności fizycznej oraz zwiększenia podatności na upadki. Zwykle są to upadki z niewielkiej wysokości na twarde podłoże, ich przyczynami mogą być takie czynniki jak:

REHABILITACJA

Złamania bliższego końca kości udowej w przebiegu osteoporozy stwarzają poważny problem zarówno w aspekcie indywidualnym, jak i społeczno-ekonomicznym. Następstwa tego typu złamań grożą pacjentowi trwałym kalectwem oraz utratą samodzielności. Często skutki takiego urazu mogą prowadzić nawet do śmierci. Podstawową trudnością w postępowaniu z takimi pacjentami jest sama choroba. Próg podatności na złamania dodatkowe jest znaczny. Ryzyko wystąpienia groźnych powikłań podczas procesu usprawniania jest na tyle wysokie, że musi on odbywać się w warunkach szczególnego bezpieczeństwa. Nie oznacza to jednak, że z tego względu należy ograniczać postępowanie terapeutyczne. Zmusza to natomiast do niezwykle starannego planowania rehabilitacji i ostrożnego postępowania z takimi chorymi.

Złamania końca bliższego kości udowej w przeważającej części dotyczą osób starszych, dlatego dobór obciążeń i czas trwania ćwiczeń powinny by dostosowane indywidualnie. W działaniach rehabilitacyjnych należy brać pod uwagę również poziom sprawności chorego przed urazem. Czynnik ten znacząco wpływa na przebieg usprawniania i pozwala wyznaczyć realny cel, który jest się w stanie osiągnąć w procesie rehabilitacji. Należy uwzględnić również schorzenia towarzyszące, takie jak np.: nadciśnienie tętnicze czy niewydolność krążenia.

Istotnym czynnikiem ograniczającym terapię jest brak współpracy ze strony pacjenta. Problem ten wynika głównie z niechęci chorego do realizowania programu rehabilitacyjnego, ograniczeń umysłowych związanych z wiekiem, jak również utrudnieniami będącymi efektem chorób towarzyszących. Leczenie operacyjne umożliwia wczesne usprawnianie chorych i uniknięcie groźnych powikłań ze strony układów krążenia i oddechowego, powikłań zakrzepowo-zatorowych i innych. Idealna technika operacyjna powinna być łatwa do przeprowadzenia, nie powinna się wiązać z rozległym dostępem operacyjnym i traumatyzacją otaczających tkanek miękkich. Powinna również umożliwiać stabilną osteosyntezę.

W leczeniu załamań przezkrętarzowych dużą popularność zdobyła przed laty technika zamkniętej repozycji złamania z zespoleniem śródszpikowym prętami Endera. Zaletą techniki był ograniczony dostęp operacyjny wykonywany w obrębie dalszej nasady uda. Pręty wprowadzono proksymalnie do bliższej nasady w okolicę szyjki kości udowej i krętarza większego. Wadą techniki był brak stabilnego zespolenia złamania, a co za tym idzie- ograniczenie możliwości wczesnej rehabilitacji chorego. Częstym powikłaniem była także migracja prętów.

Rozwój technik i instrumentarium umożliwił zastosowanie doskonalszych technik leczenia złamań przezkrętarzowych. Wprowadzano do użycia różnego rodzaju elementy zespalające, których jedno ramię wprowadza się do odłamu szyjkowo-głowowego, a drugie przymocowuje się do trzonu kości udowej śrubami. Przy użyciu tego rodzaju zespoleń uzyskuje się sztywne ustalenie odłamów, nie zapewnia to jednak – bardzo ważnego dla zrostu kostnego - docisku odłamów. Stopniowo wprowadzano takie zespolenia, jak płyty kątowe, gwóźdź Jewetta, płytka Neufelda, płytka Moore’a, płytka McLaughlina, płytka Ramotowskiego i inne. Uzyskana dzięki nim stabilna osteosynteza umożliwia wczesną rehabilitację i ograniczenie powikłań pooperacyjnych.

Przełomem w leczeniu złamań przezkrętarzowych stało się wprowadzenie do leczenia zespolenia kompresyjno-ześlizgowego DHS (śrubo-płytka kompresyjna Richarda). Zespolenie składa się ze śruby wprowadzanej do szyjki kości udowej i nasadzanej na nią płytki, przykręcanej do trzonu kości udowej. Dodatkowo, specjalna śruba kompresyjna umożliwia przeprowadzenie śródoperacyjne docisku głównych odłamów złamania. Odpowiednia konstrukcja zespolenia umożliwia po pionizacji chorego ześlizg odłamów. Dzięki tej technice uzyskuje się optymalne warunki do zrostu kostnego i tym samym można bezpiecznie wprowadzać wczesną rehabilitację chorego.

W przypadku załamań szyjki kości udowej dochodzi do upośledzenia unaczynienia odłamu bliższego. Tylko u młodych chorych podejmuje się próbę zespolenia odłamów (śruby kaniulowane, DHS) w celu uzyskania zrostu złamania.

U pozostałych osób, szczególnie z niską jakością leczenia kości, leczeniem z wyboru jest alloplastyka stawu biodrowego. U starszych chorych zwykle stosuje się endoprotezę połowiczą typu Austin-Moor. Jest to proteza jednoelementowa, składająca się z głowy (zastępującej głowę i szyjkę kości udowej) i trzpienia (wprowadzanego na cemencie kostnym do trzonu kości udowej). W przypadku chorych młodszych, sprawnych fizycznie i aktywnych, należy rozważać alloplastykę całkowitą stawu biodrowego. Stosuje się protezy modularne, składające się z części panewkowej, główki protezy i trzpienia. Ze względu na niską jakość kości stosuje się protezy osadzane na cemencie kostnym. Zastosowanie alloplastyki stawu biodrowego wyklucza konieczność oczekiwania na zrost kostny i umożliwia wczesne obciążanie kończyny operowanej. Biorąc pod uwagę, że do złamania w obrębie kości udowej dochodzi zwykle u osób zaawansowanych wiekowo, rehabilitacja ruchowa musi być podjęta dosyć szybko w celu minimalizacji ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Niektórzy autorzy opisując działania rehabilitacyjne, w stosunku do tych chorych używają nawet pojęcia „agresywny biorytm postępowania”. Świadczy to o wysokiej roli, jaką odgrywa proces usprawniania.

ETAP USPRAWNIANIA PRZEDOPERACYJNEGO

Chorzy, którzy z różnych przyczyn oczekują na wykonanie zabiegu operacyjnego, powinni być również poddani zabiegom rehabilitacyjnym. Stosuje się u nich zwłaszcza ćwiczenia oddechowe, krążeniowe i ogólno usprawniające stóp, zdrowej kończyny dolnej oraz kończyn górnych. Ma to znaczenie przede wszystkim w przygotowaniu pacjenta do zabiegu oraz w zmniejszeniu ryzyka wystąpienia powikłań.

ETAP USPARAWNIANIA POOPERACYNEGO WCZESNEGO

I-II doba

Celem działań rehabilitacyjnych po zabiegu operacyjnym powinno być dążenie do jak najszybszej pionizacji. Praktycznie w I dobie po zabiegu powinno się posądzić pacjenta w łóżku bądź nawet spróbować posadzić pacjenta ze spuszczonymi nogami. Aby uniknąć bólu operowanej kończyny w siedzeniu ze spuszczonymi nogami, należy dawać jej ciągłe obciążenie (przytrzymując, podstawiając wałek, piłkę szwajcarską, ewentualnie krzesło). Pamiętać należy, że również ruchy stawu kolanowego, zwłaszcza zgięcie, mogą być również bolesne. U osób z dobrym samopoczuciem, prawidłowymi wartościami ciśnienia oraz morfologicznymi powtarza się pionizację kilkakrotnie 3-4 razy. Aby wczesna pionizacja była możliwa, należy przygotować pacjenta poprzez zastosowanie ćwiczeń oddechowych (szczególnie oddechowych z oporem), ćwiczeń krążeniowych (kończyn górnych i stóp) oraz ćwiczeń czynnych sąsiednich stawów. Ma to na celu przede wszystkim usprawnienie układu krążenia i układu oddechowego. W początkowej fazie zaleca się stosowanie zimnych okładów dla zmniejszenia obrzęków i bólu. Schładzać okolicę operowaną można nawet kilka razy dziennie. Należy również zadbać o prawidłowe ułożenie operowanej kończyny w łóżku w niewielkim odwiedzeniu w rotacji pośredniej. Dla zachowania funkcji mięśni wprowadza się ćwiczenia izometryczne (mięśni czworogłowych, pośladkowych, trójgłowego łydki) oraz kokontracji (współnapięcia grupy przedniej z grupą tylną) przez zastosowanie piłki gumowej niedopompowanej pod stawem kolanowym, wyprost powodował będzie współnapięcie. Następnie ćwiczenia czynne operowanego stawu. Jest to szczególnie istotne z racji ewentualnej możliwości utraty zdolności któregoś rodzaju skurczu (ekscentrycznego, koncentrycznego lub izometrycznego), a także w ramach przeciwdziałania zanikom mięśniowym. Świetnie sprawdzają się wzorce metody PNF bądź elementy wzorców dla kończyn górnych i górnego tułowia, proste ćwiczenia metody PNF np.: w leżeniu tyłem naciskanie kończyną dolną w podłoże z jednoczesnym naciskiem w podłoże barkiem po przeciwnej stronie lub w siadzie naprzemienne skręcanie tułowia, działając przeciwko oporowi terapeuty. U osób, które podejmują współpracę w zakresie wykonywania tych ćwiczeń, rokowania są zwykle bardzo dobre. Od początku właściwie dąży się do wykształcenia u chorych jak największego poczucia samodzielności. Najpierw w zakresie prostych czynności: jedzenia, ubierania się, mycia, stopniowo wprowadzając trudniejsze.

III-VII doba

Etapy pionizacji dostosowujemy do stanu klinicznego pacjenta, monitorowanego jego odczuciami, ale również pomiarami ciśnienia tętniczego i tętna. Jeżeli chory dobrze toleruje dotychczasowe etapy pionizacji, w kolejnych dniach wprowadzamy pozycję stojącą i rozpoczynamy naukę chodzenia. Kończyna dolna po zespoleniu powinna być częściowo odciążana do czasu powstania zrostu. Podczas chodzenia można wówczas korzystać z zaopatrzenia ortopedycznego w postaci kul lub balkoników. W doborze sprzętu ortopedycznego powinniśmy kierować się przede wszystkim bezpieczeństwem pacjenta. Przy wstawaniu z łóżka, krzesła lub toalety chory zobowiązany jest wysuwać kończynę dolną do przodu w celu jej odciążania. Ta sama zasada obowiązuje podczas siadania.

W kolejnych dniach chory uczony jest sposobów zmian pozycji i zasad korzystania ze sprzętu codziennego użytku (krzeseł, ubikacji). Pionizację chorych powinno się wykonywać co najmniej 3 razy dziennie, wydłużając stale jej czas. Wprowadza się również ćwiczenia w odciążeniu oraz w łańcuchach biokinemtycznych zamkniętych. Ważne jest, by od początku zwracać uwagę na sposób, w jaki pacjent wykonuje ruch, gdyż raz wytworzony nawyk ruchowy jest w zasadzie niemożliwy do zmiany w późniejszym etapie. W nauce chodzenia należy zwrócić uwagę na wyeliminowanie nadmiernej rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym, gdyż często pojawia się ona po zabiegu (ma to związek z metodyką zabiegu). Chorzy nie powinni również ze względów bezpieczeństwa zawracać w miejscu.

VIII-XVI doba

Jest to czas leczenia szpitalnego wczesnego, w którym kontynuowane są ćwiczenia z poprzednich etapów. Stopniowo zwiększa się trudność wykonywanych ćwiczeń. W etapie tym należy pacjenta nauczyć chodzenia po schodach o kulach zgodnie z zasadą: zdrowa kończyna, operowana kończyna, kule w górę oraz kule, operowana kończyna, zdrowa kończyna w dół i z wykorzystaniem poręczy w ten sam sposób (metoda preferowana dla osób słabszych i z zaburzeniami równowagi). Przed wyjściem do domu pacjent powinien być także nauczony sposobów zmian pozycji w łóżku (leżenie na bokach i brzuchu)- najlepiej z delikatnie odwiedzoną kończyną operowaną zabezpieczoną np. poduszką. Około XIV doby po zabiegu pacjent ma usuwane szwy z rany pooperacyjnej i wychodzi do domu. Należy bardzo skrupulatnie wyuczyć pacjenta zasad profilaktycznych. Podczas pobytu choremu należy powtarzać kilkakrotnie sposoby zabezpieczenia i dbania o operowaną kończynę.

ETAP LECZENIA POSZPITALNEGO

U osób po złamaniu końca bliższego kości udowej występują zaburzenia równowagi oraz kontroli sensomotorycznej. Spowodowane jest to zarówno uszkodzeniem proprioceptorów, jak i osłabieniem otaczających staw mięśni. Kształtowanie czucia proprioceptywnego można wykonywać we wczesnym etapie usprawniania przez zastosowanie w leżeniu i siedzeniu: poduszek sensomotorycznych, piłek szwajcarskich, wałków oraz kształtek. Najwięcej jednak ćwiczeń ukierunkowanych na odzyskanie i polepszenie propriocepcji wykonuje się dopiero w złożonych i trudniejszych pozycjach. Zaproponowac można tutaj pozycję klęku prostego, klęku jednonóż oraz klęku podpartego. Bardzo dobry skutek odnoszą również ćwiczenia z poduszką sensomotoryczną w siadzie prostym lub zwykłym siadzie na krześle. Wymuszają one wykształcenie reakcji równoważnych w pozycjach izolowanych, co daje w późniejszym czasie przełożenie na stanie i chodzenie. Możliwości takie stwarza przede wszystkim lepszy stan sprawności chorego do wykonywania bardziej skomplikowanych ćwiczeń. Dobry skutek odnosi stosowanie treningu sensomotorycznego, ćwiczeń w koncepcji Bobath, PNF oraz terapii master. Ćwiczenia te ukierunkowane są również na odzyskanie prawidłowych parametrów chodu, wydłużanie i skracanie tułowia, właściwe przenoszenie ciężaru, stopniowe dociążanie w pozycjach bezpiecznych (np. siadzie) kończyny operowanej.

Często po operacji dochodzi do powstawania ograniczeń ruchu oraz dysbalansu mięśniowo-powięziowego. Dzieje się tak na skutek skrócenia mięśni oraz powstawania zastojów i zrostów w tkance podskórnej. Środkami terapeutycznymi, jakie z powodzeniem mogą zostać zastosowane w zwalczaniu tego problemu, są ćwiczenia samowspomagane, poizometryczna relaksacja, hamowanie antagonistów, stretching oraz różnego rodzaju techniki łącznotkankowe oraz mięśniowo-powięziowe (TEM, aktywne rozluźnianie, pozycyjne rozluźnianie). Przykurczowi najczęściej ulega mięsień czworogłowy, przywodziciele, grupa kulszowo-goleniowa, pasmo biodrowo-piszczelowe, mięsień biodrowo-lędźwiowy. Selektywne oddziaływanie na poszczególne mięśnie daje możliwość celowanego działania na przykurcz, tym samym przyczyniając się do uzyskania możliwie pełnych zakresów ruchu, wpływając na zwiększenie kontroli nerwowo-mięśniowej, stabilizację, działając przeciwobrzękowo, a przede wszystkim przeciwbólowo.

W terapii chorego należy koniecznie zająć się leczeniem blizny pooperacyjnej. W celu prawidłowego jej ukształtowania stosuje się techniki mięśniowo-powięziowe, a także metodę kinesiology tapingu. Metoda ta również wspomaga działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, a poprzez poprawienie trofiki przyśpiesza wchłanianie krwiaków. Aplikacje na blizny mogą być zastosowane po wygojeniu rany.

Niezwykle istotne po zabiegu staje się stosowanie ćwiczeń kształtujących czucie głębokie. Dzięki nim chory stymuluje przepływ bodźców proprioceptywnych oraz polepsza koordynację nerwowo-mięśniową, pośrednio wpływając na zmniejszenie doznań bólowych.

W dalszym postępowaniu usprawniającym wdraża się ćwiczenia czynne z oporem. Stosowanie ich pozwala na wzmocnienie masy mięśniowej obręczy biodrowej i kończyny dolnej. Takie efekt terapeutyczny uzyskać można poprzez wykorzystanie taśm gumowych o różnym poziomie obciążania oraz obciążników. Chory powinien ćwiczyć zarówno w otwartych, jak i zamkniętych łańcuchach biokinemtycznych, by kształtować wszechstronne umiejętności ruchowe.

Badania dowodzą, że korzystny wpływ na stan po złamaniach ma magnetoterapia. Zastosowanie zabiegu u osób leczonych zachowawczo wpływało przede wszystkim na szybsze tworzenie się zrostu kostnego oraz hamowanie procesu demineralizacyjnego. Natomiast stosowanie magnetoterapii u osób leczonych operacyjnie zwiększyło w sposób istotny efektywność leczenia. Obserwowano również skuteczność terapii zmiennym polem magnetycznym, stosowanej w powikłaniach po zabiegu operacyjnym. Stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę zakresu ruchów u badanych.

Działania rehabilitacyjne powinny być ukierunkowane na jak najszybsze usamodzielnienie chorego oraz przeciwdziałanie występowaniu powikłań ogólnych i miejscowych. Równolegle z postępowaniem terapeutycznym realizujemy program profilaktyczny, mający na celu zapobieganie kolejnym złamaniom, jak również wszelkim uszkodzeniom w obrębie operowanego miejsca.

Czas usprawniania może ulec wydłużeniu z powodu występujących powikłań. Do najczęstszych z nich należą:

Wymagają one kilkutygodniowego unieruchomienia. Możliwe do zastosowania stają się wtedy jedynie leczenie złożeniowe, ćwiczenia oddechowe, izometryczne oraz ćwiczenia czynne sąsiednich stawów.

ROKOWANIA I PROFILAKTYKA

Profilaktyka powinna obejmować każdego chorego. Najważniejszą jej częścią jest rozmowa informująca o właściwych wzorcach postępowania podczas wykonywania codziennych czynności. Działania chorego powinny się skupić na korekcie stylu życia i eliminacji środowiskowych czynników osteoporozy oraz likwidacji zagrożeń związany z upadkiem. To ostatnie osiągnąć można poprzez zwalczanie zaburzeń równowagi, poprawę koordynacji ruchowej, korekcję wady wzroku, a także odpowiednią dietę połączoną z suplementacją. W ścianach łazienek i toalet powinny być zamontowane uchwyty, w wannach maty antypoślizgowe, a obuwie powinno być niskie i stabilne, z grubą, elastyczną podeszwą. Zasugerować można również podwyższenia miejsc, na których chorzy siadają: krzeseł, foteli, jak również toalet, przez zastosowanie odpowiedniej nakładki. Przy wstawaniu i siadaniu chory zobowiązany jest do wysuwania do przodu operowanej kończyny dla większego jej odciążania. Proponowane jest ponadto zastosowanie poduszki bądź wałka do obracania się na boki, aby utrzymywać kończynę w osi stawu. W czasie chodzenia o kulach zalecamy zrezygnowanie z zawracania w miejscu. Nauczenie zawracania chorych po łuku zdecydowanie zmniejsza ryzyko upadków. Należałoby również dostosować mieszkanie poprzez likwidację progów i innych przedmiotów. U osób szczupłych zaleca się nawet stosowanie ochraniaczy biodrowych zapobiegających złamaniu. Należy likwidować wszelkie bariery architektoniczne mogące być przyczyną upadku:

Do utrudnień, które nie mogą być zlikwidowane, należy chorych dostosować i we właściwy sposób uczulić na nie. Niebezpieczna może być także jazda samochodem czy rowerem ze złą amortyzacją po nierównej powierzchni. Mimo należycie przeprowadzonej rehabilitacji i profilaktyki chorych, nie są oni w stanie w pełni samodzielnie funkcjonować, tak więc należy również przygotować do pomocy choremu rodzinę lub opiekunów. Światowe statystyki pokazują, że około 12-20% chorych umiera po złamaniu bliższego końca kości udowej. Tylko połowa uzyskuje możliwość samodzielnego chodzenia, natomiast 19% musi być przeniesiona do domu opieki lub być trwale skazana na pomoc rodziny ze względu na brak samodzielności.

POSTĘPOWANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE PO CAŁKOWITEJ ENDOPROTEZEPLASTYCE STAWU KOLANOWEGO

Ocenia się, że 10% populacji powyżej 60. roku życia cierpi z powodu osteoporozy. Około 80% z nich ma wyraźne ograniczenia ruchomości stawu, a 25% nie jest w stanie wykonywac czynności dnia codziennego. Według badań Buckwaltera i wsp. w 85% przypadków pierwotne zmiany zwyrodnieniowe dotyczą stawu kolanowego. Rzadziej zajęty jest staw biodrowy (69%), jeszcze mniej skokowy (7%). W leczeniu dolegliwości towarzyszących postępującej degradacji stawu kolanowego dostępny jest szeroki wachlarz metod postępowania, poczynając od leczenia zachowawczego, a kończąc na całkowitej endoprotezoplastyce stawu (alloplastyce).

METODY STOSOWANE W LECZENIU CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ STAWU KOLANOWEGO

Ze względu na brak unerwienia i unaczynienia chrząstki stawowej progresja zmian zwyrodnieniowych może przebiegać bez wyraźnych objawów, a prezentowane symptomy często nie korelują z obrazem badań diagnostycznych. Pierwszymi zgłaszanymi przez pacjentów dolegliwościami są:

W dalszym okresie może dołączyć objaw blokowania stawu, nadmiernego napięcia tkanek okołostawowych (więzadła, ścięgna) dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu, a także zmniejszenia siły mięśni działających na staw i deformacji kończyny.

Diagnostyka choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego obejmuje badanie kliniczne oraz obrazowanie radiologiczne. Zależnie od stopnia zaawansowania zmian zwyrodnieniowych i związanych z nim ograniczeniem funkcji stawu zaleca się odpowiednie leczenie. W początkowym stadium rozwoju choroby wykorzystuje się w postępowaniu zachowawczym zarówno farmakoterapię, jak i metody fizjoterapeutyczne. Celem leczenia nieoperacyjnego jest zniesienie dolegliwości bólowych, przywrócenie lub zachowanie prawidłowej ruchomości stawu kolanowego oraz – przede wszystkim – opóźnienie rozwoju dalszych zmian zwyrodnieniowych. W zależności od postępu choroby, wieku pacjenta oraz jego aktywności fizycznej w kolejnym etapie należy rozważyć przeprowadzenie zabiegu artroskopowego. U osób, u których występują zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi o średnim i dużym natężeniu nie poddające się leczeniu zachowawczemu oraz istotne ograniczenia funkcji stawu konieczne jest wykonanie zabiegu wymiennej plastyki stawu (alloplastyki). Całkowita endoprotezoplastyka polega na zastąpieniu uszkodzonych powierzchni stawowych kości udowej, piszczelowej czasem także rzepki dopasowanym do warunków anatomicznych implantem. Przywraca się w ten sposób prawidłową oś oraz zawartość stawu. Zabieg ten istotnie zwiększa jakość życia osób z zaawansowaną artrozą poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych i umożliwienie powrotu do normalnej aktywności ruchowej.

Z uwagi na unieruchomienie spowodowane bólem i obrzękiem w początkowym okresie po zabiegu może dojść do wytworzenia zrostów wewnątrzstawowych. Istotne jest również osłabienie siły mięśniowej, w szczególności mięśnia czworogłowego uda. W konsekwencji powoduje to trwałe ograniczenie zakresu ruchu operowanego stawu. Zatem w procesie powrotu do sprawności niezmierne się wczesne usprawnianie pooperacyjne.

OKRES PRZEDOPERACYJNY

Już w okresie przygotowania do zabiegu fizjoterapeuta zaznajamia pacjenta z ćwiczeniami i ich celem, jakie będą wykonywane we wczesnej fazie pooperacyjnej. Wprowadza się następujące elementy:

WCZESNY OKRES POOPERACYJNY

1 dzień

W pierwszej dobie po zabiegu należy zwrócić szczególną uwagę na następujące elementy:

2 dzień

3-7 dzień

  1. Kule

  2. Kończyna operowana

  3. Kończyna nieoperowana

Podczas poszczególnych faz chodu pacjent powinien równomiernie obciążać obie kończyny. Kroki powinny być równe, o naturalnej dla pacjenta długości. Podczas zmiany kierunku chodu należy zwrócić uwagę, by pacjent nie wykonywał obrotu na operowanej kończynie, a zwrot powinien być wykonywany poprzez stawianie małych kroków dostawnych.

8-14 dzień

W okresie od 8. do 14. dnia pacjent powinien uzyskać pełny wyprost stawu kolanowego oraz zgięcie nie mniejsze niż 90°. W tym celu powinno się stosować:

PÓŹNY OKRES POOPERACYJNY

3-6 tydzień

Po zakończeniu fazy ostrej, okres między 3. a 6. tygodniem jest czasem powrotu funkcji stawu. Jeśli w tym okresie pacjent nie osiągnie zgięcia 115°, terapeuta może stosować następujące elementy:

Po tym okresie pacjent powinien poruszać się już bez użycia kul łokciowych, a zakres zgięcia w 8. tygodniu powinien wynosić 135°. Jeśli został osiągnięty taki zakres zgięcia oraz pełny wyprost stawu, można włączyć w procesie powrotu do sprawności ćwiczenia na cykloergometrze oraz stepie. Wśród przeciwwskazanych aktywności fizycznych są:

Należy także zachować ostrożność podczas jazdy na nartach, gry w tenisa ziemnego.

Wskazane są takie aktywności jak:


Wyszukiwarka