Badania fizykalne – Badanie układu oddechowego

Oglądanie

Nos

Izolowany brak nosa – wada wrodzona związana z zaburzeniami rozwoju środkowej części twarzy

Oglądając nos należy ocenić: osadzenie (szerokie – płaski wygląd, spłaszczona nasada – zespół Downa), wielkość (powiększenie w akromegalii), długość, kształt, profil, symetrię, grzbiet nosa, końcówkę nosa

Ocena skrzydełek nosa: wielkość, kształt, wysokość, ustawienie. U zdrowego nie poruszają się w trakcie oddychania. Poruszają się w stanach zdenerwowania, zaniepokojenia, emocji i gorączce, duszności spoczynkowej i wysiłkowej

Ocena przedsionka nosa: barwa, wilgotność, charakter obecnej wydzieliny

Uniesienie i delikatne przemieszczanie koniuszka nosa na boki pozwala ocenić błonę śluzową, pokrywającą wewnątrz przewody nosowe, skrzydełka nosa oraz przegrodę nosową z małżowinami nosowymi

Ocena błony śluzowej: wilgotność, połyskliwość, kruchość, obrzęk, obecność wydzieliny i jej charakter. Wydzielina ropna jest gęsta, śluzowa, ciągnąca się, żółtozielona/zielona, może mieć specyficzny zapach

Szyja

Oglądanie z przodu, boków i tyłu – ocena wielkości krtani oraz wypełnienie żył szyjnych. Krtań może być słabo średnio lub silnie zaznaczona, w przypadku prawidłowym żyły szyjne są słabo widoczne. W rozedmie płuc wypełnienie żył szyjnych zależy od fazy oddechu

Klatka piersiowa

Gdy pacjent siedzi, stoi lub leży.

Wyróżnia się II tory oddychania:

• Piersiowy – charakterystyczny dla kobiet, istotny udział mięśni międzyżebrowych

• Brzuszny – charakterystyczny dla mężczyzn, istotny udział przepony

W obu torach obserwuje się komponentę piersiową i brzuszną.

Pacjent dorosły oddycha zwykle 16-18 razy na minutę. Tachypnoe – 30 i więcej oddechów na minutę. Bradypnoe – 6 i mniej oddechów na minutę.

Przyspieszenie oddychania w warunkach fizjologicznych wiek (dzieci szybciej), wysiłek fizyczny, emocje, wysoka temperatura otoczenia

Przyspieszenie oddechu w stanach patologicznych zapalenie płuc, POCHP, astma oskrzelowa, niewydolność układu sercowo-naczyniowego, gorączka

Spowolnienie oddechu depresja ośrodka oddechowego

Do zaburzeń rytmu oddychania zalicza się oddechy patologiczne:

• Oddech cheyne’a –stokesa - polegający na występowaniu bezdechów trwających kilkanaście sekund, po których pojawia się oddech, który jest coraz szybszy i głębszy, następnie po osiągnięciu maksimum - ulega stopniowemu zwolnieniu i spłyceniu, aż do kolejnego epizodu bezdechu. Jest związany z niewydolnością ośrodka oddechowego.

• Oddech biota - Okresy bezdechów (10 - 30 sekund) są przerywane zupełnie bezładnym rytmem oddechowym, poszczególne oddechy różnią się częstotliwością i głębokością. Występuje w schorzeniach i urazach ośrodkowego układu nerwowego obejmujących rdzeń przedłużony i znajdujący się w nim ośrodek oddechowy. 

• Oddech Kussmaula - patologiczny tor oddychania polegający na bardzo głębokim oddychaniu przy normalnej lub zwiększonej częstości, jedna z form hiperwentylacji. Pojawia się w m.in. w ketonowej śpiączce cukrzycowej, mocznicy, kwasicy metabolicznej. Określany też jako "oddech gonionego psa" lub "oddech kwasiczy".

Oglądanie klatki piersiowej – ocena: typ budowy, symetria, kształt, obecność nieprawidłowości, ruchomość w trakcie oddychania, wymiar przednio-tylny, skrzywienie tylnego kręgosłupa piersiowego

Typy budowy klatki piersiowej normosteniczny, pykniczny, leptosomiczny, asteniczny

Nieprawidłowości budowy klatki piersiowej:

• Kurza klatka piersiowa – nadmierne uwypuklenie mostka z przylegającymi do niego żebrami ku przodowi

• Szewska klatka piersiowa – wpuklenie trzonu mostka z jednoczesnym uwypukleniem wyrostka mieczykowatego. Klatka piersiowa spłaszczona i poszerzona, plecy okrągłe

• Beczkowata klatka piersiowa – przekrój poprzeczny jest zbliżony do koła, następstwo przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza. Łopatki, mostek i obojczyki ustawione wysoko.

Ocena symetrii: porównanie określonej okolicy po obu stronach w trakcie oddychania jak i w czasie wstrzymania oddechu. Słabsza ruchomość, poszerzalność klatki po jednej stronie to objawy zmian chorobowych obejmujących ściany klatki piersiowej, opłucną lub płuco.

W warunkach prawidłowych przestrzenie międzyżebrowe nie poruszają się.

Poruszanie u szczupłych w: wysiłku, emocjach, sytuacjach stresowych

Poruszanie patologiczne: rozedma, zwłóknienie płuc, ostra niedodma części/całości płuca

Skala Silvermana- skala do oceny nasilenia duszności

Duszność:

• Wdechowa – przeszkoda w górnych drogach oddechowych do krtani włącznie

• Wydechowa – przeszkoda w tchawicy i oskrzelach

Pacjent z dusznością przyjmuje wymuszoną pozycję, najczęściej siedzącą.

Obmacywanie

Pozwala ocenić: drożność nosa, położenie krtani, rozszerzalność klatki piersiowej, drżenie piersiowe, obecność nieprawidłowości

Orientacyjna ocena drożności pacjent przyciska skrzydełko nosa po jednej stronie, tak aby nastąpiło zamknięcie przewodu nosowego na poziomie przedsionka nosa. Następnie pacjent mocno wydmuchuje powietrze drugą stroną. Upośledzenie drożności w: nieżycie nosa, skrzywieniu przegrody, przeroście migdałka gardłowego, niedoczynności tarczycy, pozycji leżącej, oddychaniu zimnym powietrzem

Ocena rozszerzalności klatki piersiowej dłonie kładziemy na tylniej/przedniej ścianie klatki piersiowej pacjenta. Pacjent głęboko oddycha – ocena poruszania się dłoni oraz symetrię ruchu kciuków (wdech oddalanie, wydech zbliżanie). Asymetria w chorobach płuc, opłucnej, urazach, po zabiegach chirurgicznych

Drżenie piersiowe zjawisko fizjologiczne, związane z falami głosowymi. Bada się przykładając te samą część tej samej ręki w symetrycznych miejscach przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej, a pacjent powtarza to samo słowo. Drżenie powinno być odczuwalne jako symetryczne w odpowiadających sobie miejscach. Wzmożenie drżenia w zapaleniu płatowym płuc, istnieniu jamy płuc.

Tarcie opłucnej zjawisko patologiczne, w przypadku suchego zapalenia opłucnej. Towarzyszy mu upośledzenie rozszerzalności klatki piersiowej, zaciąganie klatki piersiowej i oszczędzanie konkretnej strony klatki piersiowej

„Mruk koci” towarzyszy niektórym szmerom serca, będąc następstwem wady serca. Wyczuwalny wzdłuż lewego brzegu mostka, czasem nad całym sercem.

Opukiwanie

Ma na celu: określenie charakteru odgłosu opukowego, oznaczenie granic szczytów i dolnych granic płuc, oznaczenie stopnia ruchomości dolnych granic płuc

Opukiwanie klatki piersiowej może być:

• Porównawcze (orientacyjne) – ma na celu sprawdzenie odgłosu opukowego w ściśle określonych, symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej. Miejsca opukiwania: środek okolicy nadobojczykowej, II międzyżebrze w linii przymostkowej, IV międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej, VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej, okolica nadgrzebieniowa łopatki w linii łopatkowej, okolica międzyłopatkowa, okolica podłopatkowa w linii łopatkowej

• Topograficzne (szczegółowe) – od góry ku dołowi, w poszczególnych liniach na każdej ścianie klatki piersiowej. Palec środkowy ręki lewej układa się w przestrzeniach międzyżebrowych. Zgiętym palcem środkowym prawej ręki, ustawionym pionowo, puka się w leżący na klatce piersiowej palec ręki lewej.

Charakter odgłosu opukowego może być: jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, przytłumiony, stłumiony

Nadmiernie jawny i bębenkowy obecność większych przestrzeni powietrznych, odma opłucnowa, pęcherze rozedmowe, rozedma płuc

Przytłumiony i stłumiony zmniejszenie powietrza lub bezpowietrzność płuc, zapalenie płatowe, nowotwór, marskość, zawał, niedodma, wysiękowe zapalenie opłucnej, zgrubienia opłucnej

U grubych odgłos opukowy słabszy!

Ocena granic płuc: szczyt płuc w dołach nadobojczykowych, dolne granice płuc w linii środkowoobojczykowej, pachowej środkowej, łopatkowej, przykręgosłupowej. Płuco lewe do IV żebra, prawe do VI.

Palce ręki leżącej na klatce piersiowej układa się równolegle do spodziewanej granicy płuc.

Obniżenie dolnych granic płuc rozedma płuc, obrzęk płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, napad astmy oskrzelowej

Podwyższenie dolnych granic płuc marskość, zmiany naciekowe, zmiany włókniste w płucach, płyn w jamie brzusznej, podrażnienie nerwu przeponowego, ciąża

Ocena ruchomości oddechowej dolnych granic płuc: obustronnie w liniach środkowoobojczykowej, pachowej środkowej i łopatkowej. Po ustaleniu dolnej granicy płuc, pacjent robi głęboki wdech i zatrzymuje powietrze, a następnie opukujemy – sprawdzamy o ile cm obniżyło się płuco. Ruchomość dolnych granic płuc w warunkach prawidłowych wynosi 4 cm.

Zmniejszenie ruchomości uraz klatki piersiowej, wady klatki piersiowej, zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, choroby jamy brzusznej z uniesieniem przepony

Osłuchiwanie

Cel: ocena szmerów oddechowych i ewentualne stwierdzenie dodatkowych szmerów oddechowych.

Za pomocą stetoskopu, gdy pacjent głęboko oddycha. Osłuchuje się najczęściej membraną stetoskopu. Część lejkowatą stosuje się u szczupłych. Osłuchiwanie może być porównawcze i szczegółowe. W warunkach fizjologicznych wysłuchuje się:

• Szmer oddechowy pęcherzykowy – nad polami płucnymi, słyszalny jako „f”, ulega zaostrzeniu w zapaleniu oskrzeli, przyspieszeniu oddychania, zwężeniu oskrzeli. Osłabienie w rozedmie, niedodmie, zwężeniu oskrzeli, chorobach opłucnej

• Szmer oddechowy oskrzelowy – nad tchawicą i dużymi oskrzelami w okolicy międzyłopatkowej, na wysokości III kręgu piersiowego. Słyszalne jako „ch”. Świadczy o znacznym zmniejszeniu powietrzności lub bezpowietrzności płuc i drożnym oskrzelu

Szmery dodatkowe oddechowe rzężenie suche i wilgotne, trzeszczenia, szmery tarcia opłucnej