01.06.2015r.

Leki antyarytmiczne

potencjał czynnościowy mięśnia sercowego:

0-napływ jonów Na

1-wstępna repolaryzacja-szybki wypływ jonów K, inaktywacja prądu Na dokomórkowego

2-faza plateau-napływ jonów Na, aktywacja wolnego prądu Ca do komórki

3-repolaryzacja, szybki wypływ K na zewnątrz komórki, inaktywacja prądu Ca

4-spoczynkowy potencjał błonowych

(szczegóły dla kardiologów)

NAJWAŻNIEJSZE:

-nachylenie fazy 0 decyduje o szybkości przewodzenia (napływ Na)

-refrakcja to faza 1-3

Potencjał w węzłach SA i AV składa się z 3 faz

Patomechanizmy zaburzeń rytmu serca:

1-re-entry-przez dodatkowy pęczek-patologiczny obwód krążenia pobudzenia, np. zespół WPW, AFl, SVT, VT

2-nieprawidłowa aktywność rozrusznika serca np. niedokrwienie

3-wczesna/opóźniona depolaryzacja następcza, np. digoksyna-wytworzenie ekotopowych miejsc pobudzenia

Depolaryzacje następcze:

-wczesne-w okresie refrakcji

-późnie-trafiają już na następny cykl pracy serca

Przyczyny zaburzeń rytmu serca:

-NT

-choroba wieńcowa

-PK niewydolność serca

-kardiomiopatia

-zatorowość płucna

-nadczynność tarczycy !!!

-jatrogenne-działanie leków, w tym leków antyarytmicznych najczęstsza przyczyna arytmii

Cele leczenia antyarytmicznego:

-przywrócenie rytmu prawidłowego

-zapobieganie zagrażającym życiu zaburzeniom rytmu

Arytmia:

-hemodynamicznie niejawna-pacjent jej nie czujespr. hormony tarczycy, elektrolity, echo serca

-jawna-pacjent odczuwa arytmię-omdlenia, przewracanie się, zawroty głowywtedy dokładna diagnostyka

Mechanizm działania leków antyarytmicznych:

-zmniejszanie automatyzmu ognisk ekotopowych

-ułatwianie przewodzenia-skracanie refrakcji w bloku jednokierunkowym

-hamowanie przewodzenia w obrębie pętli re-entry-wydłużenie refrakcji

Podział leków antyarytmicznych oparty jest na:
hamowaniu kanałów jonowych: Na, K, Ca i receptorów B-adrenergicznych

Poział: Klasyfikacja Vaughana Williams

I-stabilizujące błonę-zmniejszają maksymalną szybkość depolaryzacji (fazę 0) (wiki:blokery kanałów Na)

IA-wydłużają potencjał czynnościowy

IB-skracają potencjał czynnościowy

IC-brak istotnego wpływu na potencjał czynnościowy

II-blokery receptorów B-adrenergicznych

III-wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego

IV-antagoniści kanałów wapniowych-pochodne werapamilu, raczej nie pochodne dihydropirydynowe

IA i III podobne bo wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego ale IA zwalnia szybkość depolaryzacji, a III nie!

IA-chinidyna, prokainamid, dizopiramid

IB-lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina

IC-flekainid, propafenol, enkainid

II-propranolol, esmolol, acebutolol, metoprolol, timolol,

III-amiodaron, sotalol,bretylium, ibutylid, dofetilid, N-acetyloprookainid

IV-werapamil, diltiazem

niesklasyfikowane: digoksyna, adenozyna, iwabradyna, wernakalant

uwagi:

-IA-chinidyna i dizopiramid dodatkowo działanie cholinolityczne (DN: zaparcia, rozrost prostaty)

-I-wszystkie hamują kurczliwość serca-skuteczne w złożonych zaburzeniach rytmu serca, wydłużają okres refrakcji, zmniejszają szybkość przewodzenia w układzie bodźcotwórczo-przewodzącym

CHINIDYNA

-zmn. pobudliwość, kurczliwość, szybkość przewodzenia

-w komorowych i nadkomorowych zab. rytmu

-dodatkowo: działanie cholinolityczne, słaby alfaadrenolityk

-dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego

PROKAINAMID

-mniej DN

-słabszy niż chinidyna

-częściej w arytmiach komorowych, przedwczesne skurcze komorowe, częstoskurcz komorowy

DIZOPIRAMID

-silny cholinolityk

-korzystne działanie w kardiomiopatii przerostowej

-do zaburzeń komorowych i nadkomorowych

IB

-b. skuteczne, bezpieczne

-znikomy wpływ na przedsionki

-zmniejsza automatyzm komórek Purkinjego

-podnosi próg migotania przedsionków

-dobry efekt przy niedokrwieniu mięśniówki komór

-mały wpływ na nieuszkodzoną tkankę serca

LIGNOKAINA

-i.v.-ciężkie zaburzenia

FENYTOINA

-w arytmiach na tle stosowania glikozydów nasercowych

MEKSYLETYNA

-analog lignokainy

-p.o.

-arytmie komorowe na tle niedokrwienia

IC-hamowanie automatyzmu

-zwalniają przewodzenie w SA AV i komorach

-silne działanie inotropowo ujemnesprawdzić EF przed zastosowaniem

-duże ryzyko pro arytmii (głownie z niewydolnością serca i MIC)

-stosowane w migotaniu przedsionków i opornych na inne leki arytmiach komorowych

II-betablokery

-zmniejszają czynność SA

-zmniejszają przewodnictwo w AV

-hamują 4 fazę depolaryzacji

-zmniejszają automatyzm ognisk ekotopowych

-zastosowanie:- migotanie przedsionków, trzepotanie przesionków, SVTzwolnienie rytmu komór

- komorowe zaburzenia rytmu serca głównie u chorych z MIC i niewydolnością serca

-zaburzenia rytmu serca o podłożu czynnościowym

-stres psychiczny, lęk sceniczny

III- mech. związany z blokowaniem kanałów K

-zwiększają długość fazy 3 bez zmian fazy 0 potencjału czynnościowego

-wydłużają czas trwania potencjału czynnościowego

AMIODARON

-jedyny bez wyraźnego działania inotropowo ujemnego!!!

-zdolny do blokowania receptorów alfa i beta adrenergicznych

-hamuje kanały Na, K, Ca

-zaburzenia nadkomorowe i komorowe

-duża objętość dystrybucji

-czas półtrwania-bardzo długi- do 100 dni

- we wlewnie np. w migotaniu przedsionkówprzywrocenie rytmu zatokowego

-przy nawrotowym AF plus leki p.krzepliwe

-DN:-zab. funkcji tarczycy-80% nadczynność, 15% niedoczynność (jod w strukturze)

-zwłóknienie płuc

-odkładanie złogów w rogówce

-ARDS

-ataksja

DRONEDARON

-lepiej tolerowany niż amiodaron bo nie zawira jodu

-mniej skuteczny niż amiodaron

-krótszy czas półtrwania-15 h

-działanie inotropowo ujemnemoże nasilić niewydolność krążenia

BRETYLIUM

-stary lek, raczej nie stosowany

-VF, bo wpływa na przedsionki

SOTALOL

-betabloker hybrydowy-bloker B1 i B2, nieselektywny

-słabe działanie inotropowe ujemne

-stosowany w terapii: migotanie i trzepotanie przedsionków i w SVT

III-selektywne blok ery kanałow K

-AF, AFl

-mogą powodować torsade de pointes

-ibutilid-lepszy do trzepotania przedsionków

-dofetilid-może być stosowany p.o., można w niewydolności serca, jego wpływ na potencjał czynnościowy ulega osłabieniu ze wzrostem HR

WERAPAMIL

-zmniejsza dośrodkowy prąd Ca

-skraca 4 fazę potencjału czynnościowego

-zmniejsza czynność węzła SA

-zmniejsza przewodnictwo w AV

-zast: niemiarowość nadkomorowa

niemiarowość komorowa spowodowana MIC (alternatywnie do B-blokerów)

-p. wskazany w preekscytacjach, bo ujawnia i promuje drogę dodatkową

Leki a EKG:

-IA- wydłużenie QRS i QT

-IB-brak zmian w QRS, skrócenie QT

-IC-wydłużenie QRS, brak zmian w QT

-II-zmniejszenie częstości rytmu zatokowego, wydłużenie PR, brak zmian QRS i QT

-III-brak zmian w QRS, wydłużenie QT

-IV- zmniejszenie częstości rytmu zatokowego, wydłużenie PR, brak zmian QRS i QT

DN torsade de Pointeamiodaron, dizopiramid

ADENOZYNA

-receptory purynergiczne- zwiększa napływ K do komórki, zmniejsza napływ Ca do komórkihiperpolaryzacja

-zmniejsza szybkość przewodzenia i automatyzm

-działa głównie na węzły w SVT w mechanizmie re-entry (raczej nie w preekscytacji)

-silnie rozszerza naczyniaspadek ciśnienia (niskie cisnienie jest przeciwwskazaniem)!!!

-działa inotropowo dodatnio

-powoduje skurcz oskrzeli

-ultrakrótki czas półtrwania-kilka sekund

DIGOKSYNA

-chrono, dromo tropowo ujemnie, batmo, ino tropowo dodatnio

-działanie wago lityczne na poziomie węzła SA, powoduje zmniejszenie HR

-zast:-zwolnienie szybkiej akcji komór w AF

-przerywanie napadów SVT

IWABRADYNA

-blok kanału f węzła SA (też kanału h w siatkówce-DN)

-zwalnia depolaryzację spoczynkową (prąd rozrusznikowy)-zmniejsza HR w spoczynku i w wysiłku

-nie wpływa na siłę skurczu serca i naczynia obwodowe (w przeciwnienstwie do B-blokerów)

-DN:błyski w oczach

-zast: niewydolność serca i szybkie rytmy w niewydolności przy nieskuteczności B-blokerów

WERNAKALANT

-mieszany antagonista kanałów K, Na

-blok kanału jest proporcjonalny do dawki

-wsk: migotanie przedsionków-kardiowersja farmakologiczna

-działa wybiórczo na przedsionki, brak wpływu na czynność komór

-wydłuża QRS i QT

Działanie pro arytmiczne leków przeciwarytmicznych:

-pogorszenie uprzednio istniejącej arytmii

-arytmia de Novo- tachyarytmie komorowe

-zwiększają śmiertelność zwłaszcza po zawale z mnoga ekstrasystolia

Torsade de pointes:

-polimorficzny częstoskurcz komorowy

-może przejść w migotanie komór

-indukowany przez: IA, IC, III

-zwykle w pierwszych tygodniach leczenia

-częściej u osób leczonych lekami wydłużającymi odstęp QT i u ludzi z wrodzonym wydłużeniem QT

Wydłużenie QT:

-azolowe leki p.grzybicze

-makrolidy

-fluorochinolony

Częstoskurcz typu CAST

-wywoływany przez flekainid, enkainid

DN:

Skurcz oskrzelisotalol adenozyna

hipotonia ortostatycznaB-blokery, antagoniści Ca

zastój moczudizopiramid

bloki I, II, III St, I, II, IV

upadkichinidyna, prokainamid, II, IV

w ciązy nie stosować, ewentualnie salol?