WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

wnoszę o wydanie pozwolenia na budowę:............................................................................................

(nazwa i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespół obiektów bądź robót budowlanych)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

na działce/działkach o nr ...........................w miejscowości..........................gmina...............................

Do wniosku załączam:*

1. Projekt budowlany w 4 egzemplarzach, wraz z uzgodnieniami, opiniami i pozwoleniami, wymaganymi przepisami szczególnymi oraz zaświadczeniem (art.12 ust. 7 ustawy Prawo budowlane) i informacją dotyczącą bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ze względu na specyfikę projektowanego obiektu budowlanego (art. 20 ust 1 pkt. 1b Prawo budowlane), a także oświadczenie projektanta o sporządzeniu projektu budowlanego zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej (art. 20 ust 4. Prawo budowlane).

2. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane art.32 ust.4 pkt. 2. ustawy Prawo budowlane (jak na odwrocie).

3. Ostateczną decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu zagospodarowaniu przestrzennym.

4. Specjalistyczną opinię art. 33 ust. 3 ustawy Prawo budowlane.

5. Postanowienie o uzgodnieniu z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej projektowanych rozwiązań w zakresie, o którym mowa w art. 33 ust. 2 pkt. 4 ustawy Prawo Budowlane.

6. Upoważnienie udzielone osobie działającej w moim imieniu.

* niepotrzebne skreślić

…….....................................

(podpis inwestora lub osoby

przez niego uprawnionej)

Miejsce na wklejenie znaków opłaty skarbowej

AB 7351/................/ 05/ ............. DRUK AB-1

INWESTOR: .................................................................. ............................................................. ............................................................ ............................................................ (imię, nazwisko, adres)

.......................................... (miejscowość i data) STAROSTA POWIATU KRAKOWSKIEGO WYDZIAŁ ARCHITEKTURY, BUDOWNICTWA, INWESTYCJI I REMONTÓW

STAROSTWO POWIATOWE W KRAKOWIE,

WYDZIAŁ ARCHITEKTURY, BUDOWNICTWA, INWESTYCJI I REMONTÓW

SIEDZIBA: Al.J. Słowackiego 20, 30-037 Kraków, tel/fax [phone], tel [phone] wew 313, 316, 314.

FILIE: REFERAT I ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY W KRZESZOWICACH, ul. Kościuszki 3, 32-065 Krzeszowice

REFERAT II ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY W SKAWINIE, ul. Kopernika 13,32-050 Skawina

REFERAT III ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANY W WĘGRZCACH, Węgrzce 546, 32-086 Węgrzce

---