GRUPA PSCHOEDUKACYJNA DLA OSÓB WSPÓŁUZALEŻNIONYCH.
Treść poniższej ankiety będzie dostępna wyłącznie terapeutom zaangażowanym w Pani proces zdrowienia. Celem ankiety jest jak najlepsze dostosowanie terapii do Pani potrzeb oraz stwierdzenie zmian, które powinny nastąpić w czasie terapii.
Imię i nazwisko: ....................................................................................................................................
Wiek....................... Wykształcenie: ............................................... Zawód .........................................
Czy Pani pracuje? .......... Zawód wykonywany.....................................................................................
Dzieci (proszę podać płeć i wiek) .........................................................................................................
Czy jest Pani w bliskiej relacji z osobą nadużywającą alkoholu, kim jest ta osoba, od jak dawna nadużywa alkoholu? ..............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Czy bliska Pani osoba nadużywająca alkoholu leczyła się kiedykolwiek z uzależnienia lub aktualnie się leczy? (gdzie, kiedy, jak długo, z jakim skutkiem?) .......................................................................
...............................................................................................................................................................
Czy aktualnie utrzymuje abstynencję? (jeśli tak, to jak długo) .............................................................
Czy Pani uczestniczyła kiedykolwiek w terapii lub w grupach samopomocowych Al.-Anon, itp.? (jakiej, gdzie, kiedy, jak długo?) ........................................................................................................... ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Jeśli tak, jaki korzyści z tego Pani odniosła? ........................................................................................
................................................................................................................................................................
Jakie są Pani oczekiwania w związku z uczestniczeniem w grupie psychoedukacyjnej dla osób współuzależnionych?.............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Druga część kwestionariusza dotyczy szczegółowych problemów, których często doświadczają osoby żyjące w bliskim kontakcie z osobą uzależnioną.
Na koniec 1 etapu terapii, czyli po 14 tygodniach, poniższy kwestionariusz wypełni Pani ponownie w celu zobaczenia zmian.
Nigdy Rzadko Czasami Często B.często
Cierpienie i chaos emocjonalny.............
Zmęczenie..............................................
Lęk.........................................................
Brak wiary, nadziei................................
Poczucie bycia gorszą............................
Ataki panicznego przerażenia...........................
Wybuchy złości.................................................
Brak radości z drobiazgów................................
Zamknięcie w sobie...........................................
Lęk przed wyjściem z domu..............................
Przewidywanie najgorszego..............................
Brak pewności siebie..........................................
Trudność w określeniu własnych potrzeb...........
Poczucie bycia w pułapce...................................
Nerwowość utrudniająca działanie......................
Trudność w mówieniu o swoich uczuciach.........
Nudności, wymioty przy zdenerwowaniu...........
Skurcze, drętwienie w kończynach.....................
Zawroty głowy, omdlenia....................................
Bezsenność..........................................................
Zbyt wczesne budzenie się..................................
Kołatanie serca bez wysiłku fizycznego .............
Bóle w okolicy serca...........................................
Trudności z koncentracją i pamięcią...................
Bóle głowy..........................................................
Objadanie się lub brak apetytu...............
Biegunki, zaparcia..................................
Myśli o zrobieniu komuś krzywdy........
Myśli samobójcze..................................
Koncentracja na piciu bliskiej osoby....
Nadmierne martwienie się o innych.....
Kontrolowanie tego, co robią inni........
Używanie środków nasennych, uspokajających..
Używanie alkoholu..............................................
Jeżeli doświadcza Pani objawów,
których nie ma na tej liście,
Proszę wpisać je poniżej i określić na skali:
.........................................................
.........................................................
.........................................................
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4