PLAN PIELEGNACJI

PACJENTA NIEPRZYTOMNEGO

WYWIAD PIELEGNIARSKI

Pacjent 16 letni, nieprzytomny, przebywający od 2 dni w OIOM . Przyjęty na oddział w trybie nagłym .Przywieziony przez pogotowie, wezwane przez przypadkowego przechodnia który znalazł chłopca w parku. Wykonano RM w którym stwierdzono krwiak nadtwardówkowy.

Pacjent oddycha samodzielnie

DANE PERSONALNE

Nazwisko i imię: Marek T.

Tryb przyjęcia do szpitala: Nagły

Choroby współistniejące: nie stwierdzono

Uczulenia: brak

Pobyty w szpitalu: usunięcie wyrostka robaczkowego w wieku 10 lat.

Choroby obecne w rodzinie: cukrzyca u babci.

DANE O POSZCZEGÓLNYCH UKŁADACH

UKŁAD NERWOWY

Stan świadomości: pacjent nieprzytomny

Kontakt słowny: brak.

Sen: ---------

UKŁAD KRĄŻENIA

Tętno: 80-96 uderzeń/minutę miarowe, dobrze wypełnione

Wartość ciśnienia krwi: 128-150/ 80-94 mm Hg.

Zabarwienie skóry: prawidłowe , miejscowe zasinienia.

Obrzęki: występują.

Lokalizacja: twarz i palce dłoni.

Ciepłota kończyn: prawidłowa.

UKŁAD ODDECHOWY

Częstość oddechów: 20-30 minutę okresowo płytki , niemiarowy

Kaszel: nie występuje

Duszności: nie występuje

UKŁAD POKARMOWY

Łaknienie:--------

Pragnienie:---------

Ciężar: 59 kg.

Dieta: płynna

Sposób odżywiania: sonda żołądkowa

Samodzielność w jedzeniu: brak

Jama ustna: liczne uszkodzenia śluzówki spowodowane urazem

Odbijanie: brak

Nudności: występują

Wymioty: występują

Wzdęcia: nie występują

Zgaga: nie występuje

Trudności w połykaniu: ---------------

Stolec: prawidłowy 1-2 razy dziennie , niekontrolowany przez pacjenta.

UKŁAD MOCZOWO -PŁCIOWY

Wydalanie moczu: bezwiedne, założony cewnik Foleja na stałe.

SKÓRA I ELEMENTY Z NIĄ ZWIĄZANE. -na skórze całego ciała a w szczególności na twarzy liczne siniaki . Zadrapania i głębsze uszkodzenia skóry rąk i nóg. Brak prawego górnego siekacza .Rozcięta górna warga.

STAN PSYCHICZNY------------------

PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL DZIAŁANIA	PLAN DZIAŁANIA
Zaleganie śliny	Przeciwdziałanie zachłyśnięciu. Przeciwdziałanie infekcją jamy ustnej , gardła oraz dolnych dróg oddechowych	Odsysanie co 1-2 godziny zalęgającej wydzieliny. Ułożenie w pozycji bezpiecznej na boku. Łóżko pochylone ku dołowi od strony głowy pacjenta. Pędzlowanie co 1-2 godziny jamy ustnej płynem odkażającym wg zlecenia lekarza
OCENA DZIAŁANIA	Nie doszło do wystąpienia zmian zapalnych w jamie ustnej i drogach oddechowych. Nie doszło do zachłyśnięcia się pacjenta.
Nie domykanie powiek.	Zapobieganie wysychaniu rogówek oraz zapaleniu spojówek	Zakrapianie do oczu sztucznych łez co 4 godziny. Domykanie powiek za pomocą gazikow.
OCENA DZIAŁANIA	Nie doszło do wysychania rogówek i zapalenia spojówek.
PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL DZIAŁANIA	PLAN OPIEKI
Nieotrzymanie moczu i stolca	Przeciwdziałanie odparzeniom . Kontrola ilości wydalanych płynów Zapobieganie infekcjom dróg moczowych.	Założenie cewnika Foleja na stałe. Staranna obserwacja prawidłowego usytuowania cewnika podczas toalety krocza co 4 godziny. Przestrzeganie zasad jałowego zakładania i toalety cewnika. Utrzymanie w czystości pośladków i krocza. Staranna toaleta, osuszanie i stosowanie kremów ochronnych na pośladki i pachwiny. Toaleta pośladków każdorazowo po oddaniu stolca. Założenie pieluchy jednorazowej Obserwacja ilości i wyglądu moczu gromadzącego się w worku podłączonym do cewnika. Odnotowywanie ilości oddawanego moczu i jego wyglądu co 4 godziny w dokumentacji chorego
OCENA DZIAŁANIA	Odparzenia i infekcja dróg moczowych nie wystąpiły
Pacjent leżący, nie zmienia pozycji.	Przeciwdziałanie odleżynom. Zapobieganie zachłyśnięciu się śliną lub wymiocinami.	Umieszczenie pacjenta na materacu przeciwodleżnowym. Ułożenie w pozycji bezpiecznej na boku. Zmiana ułożenia na drugi bok co dwie godziny. Masowanie , rozcieranie i natłuszczanie wazeliną miejsc najbardziej narażonych na ucisk. Pielęgnacja skóry -mycie szarym mydłem Ph 5.5, staranne osuszanie, stosowanie kremów ochronnych. Zapobiegać otarciom i uszkodzeniom naskórka. Stosowanie diety bogatej w białko oraz witaminę C i A
OCENA DZIAŁANIA	W efekcie podciętych działań nie doszło do wystąpienia niepokojących zmian odleżynowych na skórze pacjenta

PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL DZIAŁANIA	PLAN PIELĘGNACJI
Spadki saturacji	Zapobieganie niedotlenieniu pacjenta. Utrzymanie saturacji powyżej 95.	Stałe monitorowanie saturacji pacjenta W przypadku spadku saturacji poniżej 95 % tlenoterapia
OCENA DZIAŁANIA	Stałe monitorowanie saturacji umożliwia natychmiastową reakcję w przypadku spadku natlenienia i dzięki tlenoterapii nie dochodzi do niedotlenienia
Możliwość pogorszenia stanu pacjenta i wystąpienia powikłań wegetatywnych oraz krwiaka mózgu.	Zapobieganie powikłaniom.	Ocena stanu pacjenta wg. Skali Glasgow. (ocena otwierania oczu, reakcji na ból, reakcja słowna) Kontrola podstawowych parametrów życiowych tętna, ciśnienia, EKG oddechów, saturacji. Odnotowywanie oceny i pomiarów w dokumentacji pacjenta co 15 minut Natychmiastowe informowanie lekarza o pogorszeniu stanu pacjenta .
OCENA DZIAŁANIA	Nie doszło do pogorszenia się stanu pacjenta .Parametry życiowe w normie.

---