CHOROBY ZAKAŹNE

Objawy ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)

Narastające:

• Ból głowy

• Gorączka

• Światłowstręt

• Sztywność karku

• Nudności/wymioty

Objawy oponowe

• Sztywności karku

• Kerniga

  • dolny

  • górny

• Brudzińskiego

  • karkowy (kark-kolana)

  • łonowy (spojenie-kolana)

• Flataua

  • karkowo-mydriatyczny

  • erekcyjny (biodra)

• Hermana (kark-paluch)

Etiologia:

• Bakterie

• Wirusy

• Grzyby

• Pasożyty

• Riketsje

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze	Wirusowe
początek	ostry	podostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Wodojasny/przezroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Powikłania ZOMR (najczęstsze)

• RZOMR: głuchota, utrata wzroku, porażenie nerwów czaszkowych, wodogłowie, krwiak podtwardówkowy, ropień mózgu, upośledzenie umysłowe, z. Waterhous’a-Friederichsen’a

• Gruźlicze ZOMR: wodogłowie, utrata wzroku, niedowład połowiczy

• Wirusowe ZOMR: brak

Rozpoznanie

• Bakteryjne ZOMR

  • Typowy obraz PMR

  • Identyfikacja drobnoustroju: barwienie met. Gramma, posiew PMR, wykrycie antygenu

• Wirusowe ZOMR

  • Enterowirusy: identyfikacja w kale, PMR, wydzielinie z gardła

• Gruźlicze ZOMR

  • Preparat bezpośredni (obecność prątków kwasochłonnych)

  • PCR

  • Hodowla prątków z PMR

Definicja RZOMR
Ostry stan zapalny wywołany przedostaniem się baterii (najczęściej otoczkowych) do PMR obejmujący opony pajęczą i miękką oraz przestrzeń podpajęczynówkową, charakteryzujący się obecnością dużej liczby komórek zapalnych, głównie neutrofilów w PMR. Nieleczony szerzy się na tkankę nerwową mózgu.

UWAGA!
ROPNE ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH JEST BEZPOŚREDNIM ZAGROŻENIEM ŻYCIA SZYBKA DIAGNOZA I WŁĄCZENIE ANTYBIOTYKU SĄ KLUCZEM DO WYLECZENIA

• W Polsce około 1000 przypadków rocznie (2,6/100 000 mieszkańców/rok)

Etiologia ropnego ZOMR (RZOMR):

• Noworodki: Escherichia coli, paciorkowce grupy B, Proteus mirabilis, Pseudomonas (jeśli zakażenie wewnątrzszpitalne), Listeria monocytogenes

• Dzieci do 5. r.ż.: Haemophilus influenzae typu B,Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae,

• Dzieci starsze i dorośli do 50 r.ż.: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae

• Dorośli powyżej 50 r.ż.: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tybu B, pałeczki Gram ujemne, Listeria monocytogenes.

Czynniki ryzyka RZOMR u dorosłych

• Wiek > 60 lat

• Zapalenie zatok przynosowych, ostre zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, zmiany próchnicze i zapalne zębów, zapalenie płuc

• Alkoholizm

• Niedobory odporności komórkowej

• Uraz głowy

• Niedobory składowych dopełniacza

• Neutropenia

• Niedobory odporności humoralnej

• Stan po usunięciu śledziony

• Stan po zabiegu neurochirurgicznym

• Układ drenujący PMR

• Zapalenie kości czaszki lub trzonu kręgu

Objawy ostrego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR)
Narastające:

• Ból głowy

• Gorączka

• Światłowstręt

• Sztywność karku

• Nudności/wymioty

Inne objawy ZOMR i mózgu

• Pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia przytomności

• Napady padaczkowe

• Niedowłady spastyczne

• Porażenie nerwów czaszkowych

• Objawy uszkodzenia pnie mózgu lub móżdżku

• Niewydolność oddechowa

• Bradykardia

• Wybroczyny i wylewy skórne

• SIRS → posocznica (sepsa) → ciężka sepsa

Postępowanie = Punkcja lędźwiowa (PL)

• przeciwwskazana:

  • obrzęk tarczy n. I,

  • ogniskowe objawy neurologiczne/zmiany ogniskowe uwidocznione w TK/NMR głowy

• przeciwwskazania względne:

  • zakażenie skóry w okolicy lędźwiowej

  • wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego

  • zaburzenia krzepnięcia (INR>1,5, APTT> 2xN, PLT<50000/mm³

  • podejrzenie krwawienia podpajęczynówkowego – najpierw TK

= Jeśli PL niemożliwa do wykonania należy włączyć antybiotykoterapię empiryczną

= Inne wskazania do leczenia empirycznego:

• Ciężki stan ogólny chorego

• Wysypka plamista

Rozpoznanie RZOMR

• Typowy obraz PMR

• Identyfikacja drobnoustroju:

  • posiew PMR,

  • barwienie met. Gramma,

  • wykrycie antygenu

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze	Wirusowe
początek	ostry	podostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	Mętny lub opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Wodojasny
/przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Rozpoznanie różnicowe

• Inne infekcyjne ZOMR i mózgu

  • Wirusowe zakażenia OUN

  • Bakteryjne nieropne ZOMR: TBC, borelioza, kiła i inne

  • Grzybicze (Cryptococcus neoformans)

  • Inne: pierwotniaki, riketsje

• Krwotok podpajęczynówkowy

• Ogniskowe zakażenia OUN

• Meningismus – podrażnienie opon m-r

• Nowotworowe ZOMR

Leczenie ROZMR

• Leczenie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe

  • Deksametazon 8-10 mg co 6 h dożylnie

  • 20% Mannitol 100 ml co 6 h dożylnie

  • Furosemid – dawki zmienne

• Leczenie p/padaczkowe

• Profilaktyka p/zakrzepowa

• Profilaktyka wrzodu stresowego żołądka

Zasady terapii empirycznej RZOM

• <50 LAT:

  • cefotaksym 2-3 g co 6 h dożylnie (ceftriakson 2 g co 12 h dożylnie)

  • Penicylina G 6 mln. j. co 6 h dożylnie po próbie uczuleniowej

• 50 LAT:

  • j.w. + ampicylina 2 g co 4 h dożylnie

Antybiotykoterapia celowana - W zależności od wyniku posiewu PMR i antybiogramu

Rokowanie

• Trwałe następstwa u około 9% chorych

• Śmiertelność ogólna około 20%

  • Pałeczki Gram (-) > 50%

  • S. pneumoniae > 30%

  • N. meningitidis około 10% (w zależności od szczepu)

  • HiB< 10%

Epidemiologia listeriozy
W 2006 roku 26 przypadków w Polsce

Etiologia i patogeneza

• Patogen szeroko rozpowszechniony w środowisku (woda, gleba), częste zakażenia zwierząt i ludzi (najczęściej skąpo- lub bezobjawowe)

• Źródła zakażenia:

  • niepasteryzowane mleko, sery, skażone warzywa

  • zakażenia w ciąży (drogą przezłożyskową) oraz w czasie porodu (nosicielstwo w drogach rodnych)

  • Okres wylęgania: 3-7 dni

Czynniki ryzyka

• Niedobory immunologiczne

• Okres noworodkowy

• Wiek> 50 lat

• Ciąża

Obraz kliniczny

• Przebieg bezobjawowy / skąpoobjawowy (objawy rzekomogrypowe)

• W ciąży przejściowa bakteriemia →poronienie, poród przedwczesny, wady wrodzone

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• lub posocznica

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Listerioza	Wirusowe
początek	ostry	ostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty/	przeźroczysty
Wodojasny		opalizujący
/przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	<1000	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	neutrofile→limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	Zazwyczaj dodatnie	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	neutrofilia	norma

Leczenie

• Ampicylina+aminoglikozyd

• Kotrymoksazol

• Rokowanie : Śmiertelność > 30%

Epidemiologia gruźliczego ZOMR

• 18 zachorowań w 2004 r. w Polsce

• Po zapaleniu płuc i opłucnej trzecia pod względem częstości lokalizacji postać gruźlicy

Etiologia i patogeneza

• Mycobacterium tuberculosis, rzadko Mycobacterium bovis

• Najczęściej do zajęcia OUN dochodzi drogą krwiopochodną z ogniska pierwotnego w płucach (najczęściej w przebiegu prosówki)

• Postaci:

  • Zapalenie opon m-r i mózgu

  • Gruźliczak mózgu

  • Zapalenie pajęczynówki rdzenia kręgowego

Czynniki ryzyka

• Upośledzenie odporności komórkowej

  • HIV/AIDS

  • Leczenie immunosupresyjne

  • Chemioterapia nowotworów

  • Alkoholizm i narkomania

  • Cukrzyca

  • Niedożywienie i wyniszczenie

  • Ciąża

  • sarkoidoza

Obraz kliniczny

• Faza objawów nieswoistych trwa około 2 tygodni:

  • nadmierna potliwość,

  • stan podgorączkowy lub gorączka,

  • brak łaknienia, osłabienie, uczucie rozbicia, możliwe objawy ogniskowe lub wodogłowie

• Faza pełnoobjawowa:

  • Narastające:

    • Ból głowy

    • Nudności/wymioty

    • Sztywność karku

    • Gorączka

    • Zaburzenia świadomości

    • Porażenie nerwów czaszkowych

    • Moczówka prosta

Rozpoznanie

• Preparat bezpośredni (obecność prątków kwasochłonnych)

• PCR

• Hodowla prątków z PMR

• Badania obrazowe

  • TK/MR głowy (wodogłowie, gruźliczak, ogniska zawałów niedokrwiennych)

  • RTG klatki piersiowej

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze	Wirusowe
początek	ostry	podostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Wodojasny
/przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	Ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	Norma	norma

Leczenie gruźliczego ZOMR

• Leczenie objawowe i postępowanie ogólne jak w RZOMR

• Leczenie przeciwprątkowe (terapia 9-12 miesięczna):

  • Ryfampicyna (600 mg co 24 h na czczo)

  • Izoniazyd (5 mg/kg m.c. = 300-400mg co 24 h na czczo)

  • Pyrazinamid 500mg co 6 h (m.c.>60kg), 500mg co 8 h (m.c.<60 kg) z posiłkiem

  • Etambutol 15-20 mg/kg m.c./24 h

Powikłania i rokowanie

• Powikłania (dotyczą 40% pacjentów):

  • Wodogłowie

  • Niedowłady/porażenia

  • Padaczka

  • Upośledzenie umysłowe

  • Objawy rdzeniowe (zaburzenia funkcji zwieraczy)

• Rokowanie: śmiertelność ok. 30%

Etiologia i epidemiologia krętkowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

• Leptospira interrogans – rezerwuarem są gryzonie

• Borrelia burgdorferi – głównym rezerwuarem są gryzonie

• Treponema pallidum

Do kilkudziesięciu przypadków rocznie

5 przypadków leptospirozy w 2006 roku w Polsce

Patogeneza i przebieg kliniczny leptospirozy

• Wrota zakażenia: uszkodzona skóra, spojówki, błony śluzowe

• Okres wylęgania: 1-2 tygodnie

• Okres posocznicowo-toksyczny

  • Dreszcze i gorączka do 40°C, bóle głowy i mięśni

  • Bóle brzucha, nudności, wymioty

  • Kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej,

  • Wysypka (odro-/różyczkopodobna), wybroczyny

• Okres toksyczno-narządowy

  • Nawrót gorączki, zapalenie spojówek

  • Nieropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

  • Żółtaczka

  • Niewydolność nerek

Rozpoznanie

• Triada:

  • dwufazowa gorączka + niewydolność nerek + żółtaczka

• Objawy dodatkowe

  • Bóle mięśni, przekrwienie spojówek, objawy oponowe

• Badania dodatkowe

  • Leukocytoza z neutrofilią, ↑CPK

  • ↑↑bilirubiny, ↑transaminaz

  • ↑mocznika i kreatyniny + białkomocz

• Potwierdzenie laboratoryjne

  • Izolacja, hodowla

  • Przeciwciała IgM (ELISA) – narastanie miana od drugiego tygodnia choroby

  • PCR

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Leptospiroza	Wirusowe
początek	ostry	ostry	ostry
świadomość	senność	Zazwyczaj pełna	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Wodojasny
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	<1000	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	norma	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	neutrofilia	norma

Leczenie leptospirozy

• Penicylina krystaliczna 5 mln. j . co 6 godzin

• Cefalosporyny III generacji

• Tetracykliny

Powikłania leptospirozy

• Niewydolność nerek (najczęściej krótkotrwała)

• Zapalenie mięśnia sercowego (zaburzenia rytmu)

• ARDS

• DIC

• Przewlekłe zapalenie naczyniówki oka

• nawroty

Etiologia grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

• Cryptococccus neoformans

• Candida albicans

• Aspergillus fumigatus

• Rozpowszechnione w przyrodzie, saprofity przewodu pokarmowego

Czynniki ryzyka

• Obniżenie odporności komórkowej

• Ziarnica złośliwa

• Białaczki

• Mięsaki

• Przewlekłe leczenie:

  • ATB

  • Cytostatykami

  • Glikokortykosteroidami

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Grzybicze	Wirusowe
początek	ostry	przewlekły	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty	przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	100-700	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Etiologia wirusowego ZOMR

• Enteroviridae (Coxsackie i Echo)

  • Najczęstsza etiologia u dzieci i dorosłych

  • Sezonowość: lato i wczesna jesień

  • Zachorowania najczęściej sporadyczne

• Świnkowe ZOMR

  • Częste w krajach bez szczepień obowiązkowych MMR

  • Sezonowość: zima i wczesna wiosna

• Inne (arbowirusy, HIV - ostra choroba retrowirusowa, Herpes zoster, HSV-2)

Obraz kliniczny -> SZYBKO narastające:

• Ból głowy (zazwyczaj utrzymuje się najdłużej)

• Gorączka

• Światłowstręt

• Sztywność karku

• Nudności/wymioty

• Objawy dodatkowe:

  • Wysypka plamisto-grudkowa, blado-różowa (Enteroviridae)

  • Zapalenie ślinianek przyusznych (świnkowe ZOMR)

Obraz kliniczny i wynik badania PMR w ZOMR.

	Ropne	Gruźlicze	Wirusowe
początek	ostry	podostry	ostry
świadomość	senność	Często upośledzona	pełna
Badanie PMR
Wygląd	mętny/opalizujący	Przeźroczysty, potem pasma włóknika	przeźroczysty
Wodojasny
/przeźroczysty
Cytoza [kom/μl] 0-3	500-2000	40-400	5-1000
Przewaga komórek L	neutrofile	limfocyty	limfocyty
Białko 20-45 mg/dl	↑ ↑	↑ ↑	norma lub ↑
Glukoza 50/100 mg/dl	↓	↓	norma
Barwienie met. Gramma	zazwyczaj dodatnie	ujemne	ujemne
Leukocyty we krwi	neutrofilia	norma	norma

Leczenie i rokowanie

• Postępowanie objawowe

  • Przeciwbólowe

  • Przeciwgorączkowe

  • Ew. przeciwobrzękowe

• Rokowanie: zazwyczaj pełne wyleczenie w ciągu 10 dni

Rozpoznanie różnicowe

• ZOMR o innej etiologii

  • Gruźlicze (faza wczesna)

  • Listeria monocytogenes

  • Ropne po wcześniejszej terapii ATB

  • Grzybicze

  • Kiłowe

  • Borelioza

  • Leptospiroza

• Ropień mózgu

Zapalenie mózgu

• Wywołane bezpośrednią agresją wirusa w stosunku do neurocytów (direct virus agresion encephalitis) – zmiany głównie w istocie szarej

  • Enterowirusy, KZM, HSV-1, HSV-2,VZV, CMV, EBV, wścieklizna

• Wywołane za pośrednictwem reakcji immunologicznej (immune mediated encephalitis) – zmiany głównie w istocie białej

  • Odra, świnka, różyczka, grypa

  • poszczepienne

Epidemiologia i patogeneza

• Zachorowania głównie sporadyczne:

  • 400-660/rok w kraju

• (zapadalność około 1,5/100 000)

• Sezonowość:

  • Enterowirusy i KZM: lato i wczesna jesień

  • Świnka, odra, VZV zima, wiosna

Obraz kliniczny

• Zaburzenia świadomości

  • Jakościowe zaburzenia świadomości (zespoły psychotyczne), i ilościowe (do śpiączki włącznie) oraz zaburzenia osobowości

• Gorączka o różnym nasileniu,

• Objawy obrzęku mózgu (ból głowy, nudności, wymioty)

• Objawy ogniskowe (niedowłady i porażenia, napady padaczkowe ogniskowe i uogólnione, afazje, objawy móżdżkowe

• Objawy wegetatywne (potliwość, hypo-/hypertermia, tachy-/bradykardia, ślinotok)

Rozpoznanie

• Obraz kliniczny i wywiad

• PMR

  • Badanie ogólne wykazuje zmiany w zapaleniu mózgu i opon m-r

  • Badania serologiczne (KZM, enterowirusy)

  • Badania wirusologiczne – materiał genetyczny: HSV, VZV, CMV, enterowirusy

• TK/NMR (HSV-1: zmiany w płatach skroniowych)

• EEG (HSV-1)

• Badania morfologiczne

Rozpoznanie różnicowe

• Ropień mózgu (bakteryjny, grzybiczy, pierwotniakowy, ropniak mózgu

• Wągrzyca lub bąblowica mózgu

• Udar mózgu, krwotok podpajęczynówkowy

• Nowotwór mózgu

• Krwiak śródczaszkowy

• Zaburzenia metaboliczne (hypo-/hyperglikemia, hyponatremia, hypokalcemia)

• Encefalopatia wątrobowa lub mocznicowa

• Stan padaczkowy

• Niedotlenienie

• psychozy

Leczenie

• Acyklowir 10 mg/kg m.c. co 8 h dożylnie przez trzy tygodnie lub do czasu wykluczenia etiologii HSV, VZV

• Leczenie objawowe

  • Przeciwobrzękowe

  • Przeciwdrgawkowe

Rokowanie

• Śmiertelność 30-80 %

• U 30% chorych, którzy przeżyli występują trwałe następstwa psychoneurologiczne

****************************************************

HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności należy do rodziny Retroviridae, rodzaju Lentiviridae, powoduje osłabienie układu immunologicznego, co prowadzi do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności - AIDS

Czynniki przemawiające że AIDS jest powodowane zakażeniem retrowirusem

• Czynnik wirusowy – obecność w przesączu produktów krwiopochodnych (koncentrat czynnika VIII)- mimo stosowania filtrów

• Długi okres utajenia miedzy ekspozycją (kontakt seksualny, preparaty krwiopochodne) a początkiem choroby (podobnie jak inne retrowirusy)

• Niedobór odporności występujący w innych zakażeniach retrowirusowych zwierząt i ludzi: wirus białaczki kotów/ feline leukemia wirus czy HTLV-1

• Tropizm do Limfocytów T podobnie jak inne retrowirusy HTLV-1 i 2

• Wykrywany RNA i DNA po stymulowanej hodowli LT pochodzących do pacjentów z AIDS (IL-2)

Najstarsze przypadki

• 1983r- marynarz z Manchesteru- PCP, CMV (zmarł 1959r)

• 1983r- Niemcy, homoseksualny skrzypek- KS, idiopatyczna pancytopenia, infekcje (zmarł 1979r)

• 1985r- norweski marynarz z rodziną (podróże do Afryki)- od 1966 bóle mięśni, stawów, wysypki, powiększone węzły chłonne. Od 1967 żona i córka (2 r.ż)- liczne infekcje- zmarli 1967 r

• 1986r- w jednej z zamrożonych surowic pochodzących od 213 mieszkańców Afryki (obecne a-HIV)

• 1986r- Polska 86 letnia rolniczka KS, wyniszczenie

• 2003r- w surowicach pobranych 1981r (obywatele Ameryki) oceniono pierwsze zakażenia 1968±1,4 roku

Retrowirusy są dużą grupą wirusów RNA, które wywołują zakażenia u ludzi i u zwierząt

Zjawiska unikalne dla Retroviridae:

• Rewertaza- (odwrotna transkryptaza) przekształca wirusowy RNA w DNA. Zawiera on „lepkie” końce umożliwiający wbudowanie do DNA gospodarza

• Rozrost- przemiana nowotworowa zakażonej komórki

• Rozrywanie- efekt cytotoksyczny zakażonej komórki

Ludzkie Retrowirusy

• Ludzki wirus T-limfotropowy typu 1

• (HTLV-1/ Human T-cell leukemia virus)

• Wyspy Karaibskie- tropikalna spastyczna parapareza

• Afryka i Japonia- białaczki

• Ludzki wirus T-limfotropowy typu 2 (HTLV-2)

• Białaczka włochato-komórkowa

Wirus HIV należy do retrowirusów i wywołuje on AIDS.

Obecnie wyróżniamy 2 odmiany retrowirusa: HIV-1 i HIV-2. Uważa się, że pierwotnym gospodarzem HIV-1 były szympansy, a HIV-2 małpy mangaby rudoczelne. W latach 50 nastąpiło przeniesienie wirusa do populacji ludzkiej.

Wirion ma średnicę 110-130 nm. Materiał genetyczny wirusa HIV stanowi pojedynczą nić RNA. W dojrzałym wirusie (wirionie) występują 2 niezależne nici RNA (1) połączone z 4 enzymami - odwrotną transkryptazą (2), integrazą (3), proteazą, RNA-zą, znajduje się również białkowy rdzeń (5) i białkowa otoczka rdzenia (6) oraz zewnętrzna otoczka wirusa utworzona ze struktur lipidowych (4a) i białka (4b).

• Znane są dwa wirusy HIV: HIV-1,HIV-2 posiadają 40-60% homologicznych sekwencji.

• HIV-1 występuje w kilkunastu genotypach od A do K.

• W Europie Środkowej i Wschodniej występują podtypy- A i B

• W Zachodniej Europie podtyp B, Ameryce Północnej-B,

• Afryka Subsacharyjska:A, C, D, F, G, H, J, K

• HIV-2 występuje przede wszystkim w Afryce Zachodniej.

• Infekcyjność HIV-2 jest 5-8x mniejsza w porównaniu z HIV-1,

• rzadko przenosi się drogą wertykalną, powoduje mniejszą wiremię, wolniejszą

• dynamikę zmniejszania CD4, nie wykazuje wrażliwości na NNRTI, może mieć wiele

• mutacji powodujących oporność na inhibitory proteazy

Komórki wrażliwe na zakażenie HIV

• Limfocyty T CD4

• Monocyty/makrofagi

• Komórki dendrytyczne ,astroglej, mikroglej oligodendroglej

• Promielocyty

• Komórki Langerhansa

• Endotelium włośniczek,

• Komórki nabłonkowe jelit, nerek

• Komórki błony śluzowej jelit

HIV

• Jest wrażliwy na czynniki fizyczne, w warunkach suchych po kilku godzinach traci 90-95% aktywności

• W obecności płynu do hodowli laboratoryjnej pozostaje zakaźny do 15 dni w temp. pokojowej.

• Chemiczne środki bakteriobójcze (10% roztwór domowej bielinki, 70% alkohol, związki jodu, formalina) gwałtownie inaktywują wirusa

• W igle, w strzkawce może przetrwać kilka godzin

• Ginie w temp wrzenia i po 30 min w temp. 56 st. cel

• Dezynfekcja skażonej HIV skóry- 70% etanolem, 6% wody utlenionej inaktywuje go po 1-4 min

• Do zakażenia potrzeba 0,1ml zakażonej krwi

Czynniki środowiskowe

• pH: 7.5 temp 37 °C - okres przetrwania HIV- 24 h

• Ogrzewanie 56°C/10 minut – znaczne zmniejszenie zakaźności

• Ogrzewanie 56°C/30 minut – utrata właściwości zakaźnych

  • 65°C/15 minut- utrata właściwości zakaźnych

• Syncytia komórkowe à temperatura

  • 25 °C- zahamowane wiązanie między komórkami

  • 25 °C- wiązanie wzrasta 3-4 x

• Tworzenie syncytiów ulega całkowitemu zahamowaniu w temp 0°C, a zachodzi najszybciej w temp 37°C

Dane epidemiologiczne - Polska

HIV i AIDS w Polsce - dane od początku epidemii (1985 r.) do 31 grudnia 2011 roku

15 196 zakażonych ogółem
co najmniej 5 876 zakażonych w związku z używaniem narkotyków
2 704 zachorowań na AIDS
1 136 chorych zmarło

W połowie sierpnia 2011 r. leczeniem ARV objętych było ponad 5606 pacjentów, w tym 130 dzieci.

Drogi zakażenia

• Kontakt płciowy

• Wspólne używanie igieł i strzykawek

• Droga wertykalna i okołoporodowa

• Krew i produkty krwiopochodne

• Przeszczepianie narządów

• Sztuczne zapłodnienie

Droga wertykalna

• Zależy od etapu zakażenia matki (liczba CD4,wiremia HIV)‏

• W naturalnym przebiegu ok. 30% (Europa) i 40% (Afryka)

• Transmisja w trakcie ciąży:

  • -łożysko (II połowa)‏

  • -poród (70-80%)‏

  • -karmienie piersią (ok. 30%)‏

• Igła z 2μl zakażonej krwi w temp pokojowej pozostaje zakaźna przez 21 dni

• Igła z 20μl zakażonej krwi w temp pokojowej pozostaje zakaźna przez 42 dni

• Europa- strzykawki 2 ml- pozostaje ~30μl krwi

• USA strzykawki 1ml- pozostaje ~2 μl krwi

Płyny ustrojowe uważane za materiał zakaźny

• Krew

• Płyn mózgowo-rdzeniowy

• Płyny ustrojowe z widoczną domieszką krwi

• Nasienie, wydzieliny pochwowe, płyn maziówkowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, tkanki

• Mleko kobiece

Materiał biologiczny uznawany za niezakaźny

• Mocz

• Kał

• Ślina

• Łzy

• Pot

• Plwocina

• Wymiociny

Fazy zakażenia

• Pierwotne zakażenie

• Faza bezobjawowa, przewlekła

• Faza objawowa/ AIDS

Ostra choroba retrowirusowa- (z.mononukleozopodobny/grypopodobny)

obejmuje okres 3-6 tyg. od zakażenia. Maksymalnie 1-8 tyg. występuje u 40-90% zak.

Cechuje się wysoką replikacją HIV (ponad 100 mln. kopii), obniżoną liczbą CD4. Pierwsza

manifestacja kliniczna pojawia się po 2-4 tygodniach od zakażenia, objawy są różnorodne i

mało swoiste:

• -gorączka

• -bóle głowy, mięśni, stawów

• -powiększenie węzłów chłonnych

• -zapalenie gardła

• -plamisto grudkowa wysypka na twarzy i tułowiu

• -owrzodzenia w jamie ustnej, przełyku, okolicy narządów płciowych

  • -biegunki

  • -nudności

  • -wymioty

    • -zapalenie mózgu

    • -zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

    • -polineuropatia

• U większości chorych ustępuję po 2-4 tygodniach

Faza utajonego zakażenia

Okres ten jest wynikiem hamującego działania mechanizmów odpornościowych

Wobec szybkości replikacji HIV.

Utrzymują się niskie stężenia wiremii, postępuje degradacja układu odpornościowego.

Główny rezerwuar HIV: węzły chłonne (komórki dendrytyczne zatrzymują zakażone

CD4 i wolne wirusy HIV)- częstym objawem jest przetrwała uogólniona limfadenopatia

(PGL-persistent gereralized lymphadenopathy).

Podstawą do rozpozania PGL:

jest powiększenie węzłów chłonnych przekraczające 1cm, utrzymujące się ponad

3 miesiące, w co najmniej 2 różnych miejscach poza pachwinami.

Pod koniec tej fazy mogą pojawiać się wykładniki skórne:

półpasiec, zapalenie mieszków włosowych, łojotokowe zapalenie skóry,

kansydoza, leukoplakia włochata

Wykładniki hematologiczne- cytopenie

Wykładniki neurologiczne- neuropatie

Wykładniki ogólne- gorączka, nocne poty, spadek masy ciała, krwawienia

Rak przedinwazyjny szyjki macicy

Częste: pneumokowe zap płuc, zakażenia pałeczkami Salmonnella

Zakażenia oportunistyczne- występują u osób pozbawionych sprawności naturalnych

mechanizmów odpornościowych. Są wywołane przez drobnoustroje z grupy liczącej

ponad 100 patogenów.

Prawdopodobieństwo rozwoju większości zakażeń oportunistycznych jest

skorelowane z postępem degradacji układu odpornościowego.

Odstępstwem jest zakażenie prątkiem gruźlicy – bardziej związane z zakażeniem HIV.

Terapia antyretrowirusowa i profilaktyka zakażeń oportunistycznych zmieniły historie

naturalną AIDS. Częstość występowania zakażeń oportunistycznych po wprowadzeniu

Leczenia antyretrowirusowego obniżyła się 10x.

• Gruźlica

• Zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC)‏

• Zakażenia grzybicze: Pneumocystoza, Kandydoza, Aspergiloza, Histoplazmoza,

  • Blastomykoza

• Zakażenia pasożytnicze: Toksoplazmoza, Kryptosporydioza, Mikrosporydioza,

  • Izosporoza,

• Zakażenia wirusowe: (Herpes) HSV, CMV, VZV, EBV.

• Zakażenia bakteryjne (zapalenia płuc): Pneumococcus, H. influenzae, Mycoplasma

• pneumoniae, Klebsiella, Staphlococcus aureus, P.aeruginosa, Legionella

Generacja	Użyte antygeny	Właściwości testu	Okienko serologiczne
I	Lizaty wirusa	Niska specyficzność i powtarzalność	6 tygodni
II	Syntetyczne i rekombinowane	Poprawienie powyższych parametrów, swoiste wobec HIV-1 oraz HIV-2	5 tygodni
III	Syntetyczne	Zwiększona czułość, dodatkowo przeciwciała antygenom grupy O HIV-1	4 tygodnie
IV	Syntetyczne	Dodatkowo zawiera przeciwciała wykrywające antygen p24	2 tygodnie
IV uspraw	Syntetyczne	Jw. Rozróżnia sygnał przeciwciał/antygen p24	2 tygodnie

Choroby wskaźnikowe/definiujące AIDS

• Kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli, płuc

• Inwazyjny rak szyjki macicy

• Kokcydioidomykoza rozsiana lub pozapłucna

• Kryptokokoza pozapłucna

• Kryptosporydioza z biegunką trwającą ponad miesiąc

• Cytomegalia narządowa (z wyjątkiem wątroby, śledziony, węzłów chłonnych)‏

• Cytomegalowe zapalenie siatkówki

• HIV-encefalopatia (HIVdemencja)‏

• Opryszczka ze zmianami na skórze i/lub błonach śluzowych utrzymującymi się ponad miesiąc lub zapalenie oskrzeli, płuc, lub przełyku o etiologii HSV

• Histoplazmoza rozsiana lub pozapłucna

• Zespół wyniszczenia

• Biegunka w przebiegu izosporozy utrzymująca się ponad miesiąc

• Mięsak Kaposiego

• Chłoniak nieziarniczy z limfocytów B lub o nieznanym fenotypie.

• Mykobakterioza rozsiana lub pozapłucna

• Gruźlica płuc oraz pozapłucna

• Nokardioza

• Pneumocystozowe zapalenie płuc

• Nawracające, bakteryjne zapalenie płuc (w ciągu roku)‏

• Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

• Nawracająca uogólniona salmonelloza

• Strongyloidoza pozajelitowa

• Toksoplazmoza narządowa

Diagnostyka

• Przeciwciała

• Antygeny wirusa

• Wirusowy RNA/DNA

• Hodowla

Materiał genetyczny

• Ostra choroba retrowirusowa

• Noworodki

• W okresie okienka serologicznego

• Kwalifikacja i monitorowanie leczenia

• Osoby z agammaglobulinemią

Czego nie można osiągnąć ? -> Wyleczenia & Zniesienia zakaźności

Rezerwuar wirusa to: OUN, węzły chłonne, układ moczowo- płciowy

************************************************************

Zasady zapobiegania zakażeniom HBV, HCV i HIV

Ryzyko transmisji wirusów po zakłuciu zakażoną igłą:

• HBV / WZW B 10 – 30%

• HCV / WZW C 4%

• HIV / AIDS 0,3%

Zakłucia, jako najczęstsza przyczyna narażenia zawodowego na zakażenia przenoszone drogą krwi

• Zakłucia igła do iniekcji- 77 (79,3%)

• Zakłucia mandrynem od venflonu- 11 (11,3%)

• Zakłucia igłą motylek- 1 (1,1%)

• Zakłucia igłą chirurgiczną- 6 (6,2%)

• Zakłucia igłą do punkcji – 2 (2,1)

Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia pracowników ochrony zdrowia

• Głębokość zranienia

• Widoczne zabrudzenie przedmiotu krwią

• Wprowadzenie bezpośrednio zabrudzonej igły do żyły lub tętnicy

• Typ igły

• Wiremia zakażonego

• Czas trwania ekspozycji

• Status immunologiczny osoby eksponowanej

Jak zredukować ryzyko zakażenia?

• Przestrzegać procedur

• Podwójne rękawiczki

• Ochrona oczu, gogle

• Używać odpowiednich pojemników do wyrzucania zużytych igieł

• Transport próbek krwi w odpowiednio zabezpieczonych opakowaniach

Postępowanie po ekspozycji na HBV, HCV i HIV

• Usunąć krew lub inny płyn ustrojowy ze skóry (błon śluzowych)

  • - umyć skórę lub ranę mydłem i wodą

  • - spłukać błony śluzowe wodą

• Ocenić ryzyko zakażenia

  • - rodzaj ekspozycji (ukłucie igłą, zabrudzenie błon śluzowych, ugryzienie)

  • - Rodzaj potencjalnie zakaźnego materiału (krew lub inne płyny ustrojowe lub tkanki)

Powiadamianie o ekspozycji

• Fakt wystąpienia ekspozycji na zakażenie należy zgłosić przełożonemu lub lekarzowi dyżurnemu

• Wystąpienie zdarzenia należy odnotować w Rejestrze ekspozycji zawodowych na zakażenie HIV, HBV, HCV

• Osoba eksponowana wypełnia Indywidualną kartę ekspozycji zawodowej na zakażenie HIV, HBV, HCV

• Osobę eksponowaną kieruje się do lekarza chorób zakaźnych, który wdraża postępowanie profilaktyczne i prowadzi jej obserwację przez 12 miesięcy

WAŻNE !!!

do czasu wykluczenia zakażenia HIV osoba, która uległa ekspozycji powinna zachować wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzegać zasad bezpiecznego seksu, nie zachodzić w ciążę, nie karmić piersią oraz wstrzymać się od oddawania krwi plazmy, nasienia i tkanek !

Postępowanie po ekspozycji na HBV, HCV i HIV

• Wykonać badania u pracownika narażonego na zakażenie. (Pobierając krew od osoby będącej potencjalnym źródłem

• zakażenia należy pamiętać o uzyskaniu zgody na przeprowadzenie badań na oznaczenie przeciwciał anty-HIV, anty-HCV i HBsAg).

• Ocenić stan uodpornienia na wzw B (stężenie a-HBs)

• Zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób, przyjmowanych leków, ciąży

• Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia rozpocząć odpowiednią profilaktykę !

Stężenie wirusa HBV w różnych płynach ustrojowych :

1. Wysokie: krew, surowica, płyny wysiękowe/przesiękowe

2. Umiarkowane: nasienie, wydzielina pochwowa, ślina

3. Niskie/niewykrywalny: mocz, kał, pot, łzy, mleko kobiece

Drogi przenoszenia wirusa Hepatitis B

• Parenteralna

• kontakty seksualne

• z matki na dziecko (głównie - okołoporodowa)

Grupy ryzyka zakażenia HBV

• osoby poddawane hemodializie

• pracownicy ochrony zdrowia

• prostytutki

• homoseksualiści

• promiskuici

• pensjonariusze zakładów dla przewlekle chorych/upośledzonych

• dzieci matek HBsAg(+) - zwłaszcza HBeAg(+)

Ryzyko zakażenia HBV zależy od

• Stopnia ekspozycji na krew

• Obecności antygenu HBe (HBeAg)

  • Ryzyko serokonwersji

    • 37-62% HBeAg dodatni

    • 23-37% HBeAg ujemny

  • Ryzyko jawnego wzw B

    • 22-31% HBeAg dodatni

    • 1-6% HBeAg ujemny

HBV może przetrwać co najmniej tydzień na przedmiotach, meblach i w pomieszczeniach zabrudzonych krwią lub płynami ustrojowymi chorych i może stanowić źródło zakażenia personelu oraz pacjentów!

Ryzyko zakażenia HBV wśród pracowników ochrony zdrowia jest 10 x większe niż w przeciętnej populacji.
Najefektywniejsza metoda profilakyki to szczepienia przeciwko HBV!

• Rezultaty szczepienia przeciwko WZW typu B

• Miarą uzyskanej odporności jest stężenie anty-HBs (mj/ml)

• SEROKONWERSJA = pojawienie się anty-HBs

• SEROPROTEKCJA = stężenie anty HBs ≥ 10 mj/ml

• BRAK ODPOWIEDZI HUMORALNEJ = anty HBs 0

  • ochrona przed zakażeniem HBV

• seroprotekcja +

  • ochrona przed zachorowaniem na WZW typu B

• serokonwersja ≠ seroprotekcja

ENGERIX B - schematy szczepień

Szczepienie pierwotne	Dawka uzupełniająca
0, 1 miesiąc	6 miesiąc
0, 1, 2 miesiąc	12 miesiąc
0, 1, 2 miesiąc	6 miesiąc
0, 7, 21 dzień	12 miesiąc

Głębokość iniekcji a odpowiedź na szczepienie

• Zgodnie z zaleceniami ACIP (the Advisory Committee on Immunization Practices) długość igły powinna zapewnić dotarcie szczepionki do masy mięśniowej i zapobiec jej przedostawaniu się do warstwy podskórnej.

• Przeprowadzone badanie w Mayo Medical Center wykazało, że przy zastosowaniu standardowej igły o długości 16 mm nie osiągnięto zalecanej (5 mm) głębokości iniekcji u 17% mężczyzn oraz u ponad 48% kobiet .

• Tradycyjnym wskaźnikiem seroprotekcji przed zakażeniem WZW typu B jest miano przeciwciał wynoszące co najmniej
  10 mIU/ml.

• Ilość przeciwciał zmniejsza się z czasem, lecz osoby z niewykrywalnym mianem przeciwciał lub mianem wynoszącym poniżej 10 mIU/ml mogą nadal wytwarzać wtórną odpowiedź immunologiczną po kontakcie z wirusem.

Postępowanie po ekspozycji na HBV

• Osoba nieszczepiona

  • - HBIG (HEPATECT) + cykl szczepień p/HBV

• Szczepiona

  • zadowalająca odpowiedz serologiczna – (a-HBs > 10 mIU/ml) profilaktyka niepotrzebna

  • niedostateczna odpowiedź serologiczna – (a-HBs <10 mIU/ml)

  • HBIG + cykl szczepień

Zakażenie HCV: podstawowe fakty

• Występowanie w skali świata — ≈3% (170 mln osób)¹

• Ryzyko chronicyzacji (zmienne) — 75%–85%²

• Wskaźnik wczesnego włóknienia — Niski²

• Ryzyko marskości — Do 10% w przeciągu 20 lat i 20% w przeciągu 30 lat²

• Śmiertelność z powodu marskości — 1%–5%/rocznie³

• Występowanie HCC u — 1%–4%/rocznie² pacjentów z marskością

Zakażenie HCV: czynniki ryzyka (często nie da się ich zidentyfikować):

1. Znane czynniki ryzyka

• Przetoczenia krwi przed rokiem 1992¹

• Ekspozycja pozajelitowa:

  • Dożylne stosowanie narkotyków¹

  • Zakażenia szpitalne¹

  • Nieprzestrzeganie ogólnych zasad ostrożności

• Niski status społeczno-ekonomiczny¹

1. Ryzyko niskie lub mniej pewne

• Zakażenia odmatczyne¹

• Tatuaże, piercing¹

• Długoterminowa dializoterapia¹

• Narażenia zawodowe¹
  (np. pracownicy służby zdrowia)

• Donosowe stosowanie narkotyków¹

• Kontakty seksualne z wieloma partnerami²

Ryzyko zawodowe zakażenia HCV

• Ryzyko zakażenia po przypadkowym zakłuciu igłą chorego HCV plus 1.8% (0-7%)

• Brak dowodów na możliwość przeniesinia zakażenia po kontakcie materiału zakaźnego z błonami śluzowymi

• Występowanie 1-2% wśród pracowników ochrony zdrowia

• Skażenie pomieszczeń, mebli krwią pacjenta HCV+ nie jest istotnym czynnikiem ryzyka zagrożenia.

Płyny ustrojowe mogące być przyczyną przeniesienia zakażenia

• Krew

• Potencjalnie zakaźne: nasienie, wydzielina pochwy, płyn mózg-rdzeniowy, płyn otrzewnowy, opłucnowy, osierdziowy,

• Niezakaźne: ślina, łzy, pot, mocz, kał

Postępowanie po ekspozycji na HCV

• IG, leki anty wirusowe – nie zalecane

• Oznaczyć : anti-HCV

  • Jeżeli „źródło” zakażenia jest anty-HCV dodatnie

    • Anty-HCV i ALT na początku i po 4-6 miesiącach

    • Dla wcześniejszej diagnozy HCV RNA by PCR po 4-6 tyg

  • Potwierdzić każdy wynik anty-HCV testem RIBA

• Skierować zakazonego pracownika do specjalisty chorób zakaźnych

Okoliczności zwiększające ryzyko transmisji wirusa HIV przy zakłuciu

• zakłucie głębokie 16,1%

• widoczna krew na narzędziu 5,2%

• igła prosto z żyły 5,1%

• AIDS terminalny 6,4%

• Profilaktyczne podanie zidowudiny (AZT, retrovir) zmniejsza ryzyko zakażenia o 80% ® EM 2003

Ekspozycja na HIV

• Rozpocząć profilaktykę jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu kilku godzin). Profilaktyka polega na przyjmowaniu leków antyretrowirusowych przez 28 dni lub do momentu rozstrzygnięcia celowości jej stosowania

• Wykonać próbę ciążową, jeżeli kobieta nie jest pewna, czy jest w ciąży

• Skonsultować się ze specjalistą

• Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciw retrowirusowych przez 4 tygodnie

• Wykonywać badania na obecność anty-HIV co najmniej przez 6 miesięcy (12) – wyjściowo po 1,5, 3 i 6 miesiącach

• Wykonać badanie na obecność anty-HIV w razie wystąpienia objawów ostrej choroby retrowirusowej

PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA W OCHRONIE ZDROWIA

• HIV Leki podawane przez 28 dni.

• Profilaktyka podstawowa

  • Combivir 2x1 tabl

• Profilaktyka rozszerzona

  • Combivir 2x1 tabl

  • Kaletra 2 x 2 tabl

• Uwaga: jeśli w/w leki są niedostępne podajemy retrovir 2x250 mg.

Każda krew jest potencjalnie zakaźna.

PRACUJ ZAWSZE W RĘKAWICZKACH !

Rękawiczki są najlepszym i najpowszechniejszym zabezpieczeniem przed zakażeniem, zmieniane po obsłudze każdego pacjenta. Dzięki osłonięciu ręki rękawiczką lateksową, przy zakłuciu igłą ze światłem ryzyko zakażenia zmniejsza się o około 50%.

Skuteczność zasad profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na wyrobieniu nawyków zachowania się personelu, a nie na zachowywaniu środków ostrożności przy niektórych pacjentach.

• KAŻDY CHORY MOŻE BYĆ ZAKAŹNY !

• NIGDY NIE BĘDZIEMY WIEDZIEĆ, KTÓRY PACJENT JEST ZAKAŻONY I CZYM.