Ciąża bliźniacza

Wykład 26.10.2006

Ciąża mnoga - problem położniczy:

• wyzwanie dla matki - większe zmiany adaptacyjne i większe ryzyko powikłań okołoporodowych,

• zwiększona (6×) zachorowalność i umieralność noworodków (m.in. znacznie większe ryzyko porodu przedwczesnego),

• naturalna częstość występowania ciąży mnogiej została zaburzona wskutek stosowania technik wspomaganego rozrodu.

Ciąże wielopłodowe:

• zapłodnienie więcej niż jednej komórki jajowej, uwolnionej w czasie owulacji, prowadzi do ciąży mnogiej, w której płody są genetycznie różne (polizygotyczne; np. dwupłodowe = DZ [dizygotic]),

• w wyniku podziału jednej zapłodnionej komórki jajowej dochodzi do powstania dwóch lub więcej genetycznie identycznych (monozygotycznych = MZ [monozygotic]) płodów,

• we wszystkich przypadkach wielojajowych ciąż mnogich każdy zarodek wytwarza swój własny worek owodniowy, kosmówkę, a następnie łożysko (ciąże wielokosmówkowe),

• w ciążach jednojajowych płody mogą mieć:

• wspólne łożysko (ciąże jednokosmówkowe),

• wspólny worek owodniowy (ciąże jednoowodniowe),

• lub nawet określone narządy (bliźnięta syjamskie).

Ciąże bliźniacze stanowią ok. 1% wszystkich ciąż, z czego 2/3 to dwujajowe, a 1/3 - jednojajowe.

Reguła Hellina: częstość występowania ciąż mnogich:

• bliźniaki: 1:n (n = 85),

• trojaczki: 1:n²,

• czworaczki: 1:n³.

Etiologia:

Czynniki środowiskowe	geografia (niski współczynnik: Hawaje, Japonia, Tajwan; średni współczynnik: Europa, Australia, USA, Argentyna; wysoki współczynnik: Nigeria, Seszele, Zimbabwe, Bahama, Jamajka), występowanie endemiczne (możliwe lokalne czynniki środowiskowe), rasa: żółta 0,4%; biała 0,9-1,4%; czarna 1,7-4,5%, różnice sezonowe: szczyt urodzeń - luty i wrzesień (znaczenie wątpliwe).
Czynniki genetyczne	po porodzie bliźniaczym, rodzice z ciąż bliźniaczych.
Czynniki matczyne	rodność: największe prawdopodobieństwo przy 2. lub 3. porodzie, wiek matki: największe ryzyko w 31-39 r.ż., kobiety wysokie, dobrze odżywione, otyłe, papierosy nie mają wpływu, czynniki socjoekonomiczne: kobiety niezamężne, wysoka klasa społeczna, płodność: kobiety rodzące bliźnięta mają regularne owulacje, produkują >1 komórkę jajową i przez to są bardziej płodne.
Czynniki jatrogenne	antykoncepcja doustna nie ma wpływu, indukcja owulacji: każde leczenie niepłodności zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej, techniki wspomaganego rozrodu: GIFT (gamete intrafallopian transfer), IVF ET (in vitro fertilisation and embrio transfer).

Kosmówkowość (liczba kosmówek):

• Objaw λ: typowy dla 2 kosmówek (DC)

• Objaw τ: typowy dla 1 kosmówki (MC)

Określenie zygotyczności i kosmówkowości:

• określenie zygotyczności w ciąży bliźniaczej jest możliwe tylko za pomocą analizy DNA płodów (DNA fingerprinting), co wymaga wykonania amniocentezy, biopsji kosmówki lub kordocentezy;

• kosmówkowość można ocenić ultrasonograficznie na podstawie oznaczenia płci płodów, liczby łożysk i budowy błony oddzielającej oba worki owodniowe.

Częstość występowania poszczególnych ułożeń łożysk(a):

1. DA MC (jedno łożysko): 36%;

2. DA DC (oddzielne łożyska): 35%;

3. DA DC (łożyska obok siebie): 27%;

4. MA MC (jedno łożysko - najgorsza konfiguracja, grożąca zaciśnięciem pępowiny i śmiecią jednego z płodów): 2%; największa śmiertelność: 44% ciąż mnogich.

Rodzaje bliźniaków:

DZ (1/90):

• superfetatio: nie ten sam cykl;

• superfecondatio: nie ten sam ojciec;

• bliźnięta „ojcowskie”: ten sam ojciec, ten sam cykl.

MZ (1/250):

• DA DC: ta sama zygota, 2 oddzielne worki owodniowe;

• DA MC: ta sama zygota, 2 oddzielne worki owodniowe;

• MA MC: ta sama zygota, ten sam worek owodniowy;

• bliźniaki syjamskie: równo, lecz niekompletnie podzielone;

• duplicata incompleta: niekompletnie podzielone;

• ectoparasiting twin: płód częściowo przytwierdzony do drugiego bliźniaka;

• fetus-in-fetu: płód „wmurowany” do bliźniaka.

Do 28. tygodnia obowiązują siatki centylowe dla ciąż pojedynczych. Po tym terminie wzrost płodów w ciążach mnogich przebiega wolniej. Nie ma zgody co do siatek centylowych dla ciąż mnogich- różne normy obowiązują w różnych krajach.

Płeć: bliźnięta różnej płci są dwuzygotyczne, a co za tym idzie dwukosmówkowe, ale w 2/3 przypadków oba płody są tej samej płci i mogą być zarówno jedno-, jak i dwujajowe.

Nazewnictwo płodów w ciążach mnogich: płód lewy/prawy LUB górny/dolny.

TTTS (zespół przetoczenia):

• występuje u MC,

• niezwykle rzadki u DC,

• w 76-98% MZ,

• naczynia przypominające kształtem sznur; obecność anastomoz w różnych konfiguracjach (t-t, ż-ż, t-ż),

• w usg: obraz płodu przytwierdzonego (dawca bliżej ściany macicy - najczęściej przedniej),

• leczenie: laseroterapia fetoskopowa; dawniej: fenestracja w błonie wodni oddzielającej oba płody (anastomozy jednak pozostawały - stąd nieskuteczność interwencji).

Mechanizm TTTS:

DAWCA	BIORCA
przewlekła utrata krwi ↓ hipowolemia, anemia, hipoksja, IUGR, oligohydramnios usg: polihydramnios, duży pęcherz moczowy, hepatosplenomegalia.	nadmiar krwi ↓ hiperwolemia, polyhydramnios, policytemia, embolizacja, nadciśnienie, niewydolność krążenia usg: kardiomegalia

Twin embolisation syndrome:

• pasaż tromboplastyny od martwego płodu do żywego,

• konsekwencje: zmiany w mózgu, aplazja skóry, atrezja jelit, gastroschisis, wady kończyn,

• leczenie: fetoskopowa okluzja pępowiny u martwego bliźniaka.

TRAP (twin reversed arterial perfussion):

• niewydolność krążenia u pump twin spowodowana jest przeciążeniem serca, tłoczącego krew obu płodów,

• występowanie: 0,3/10.000 porodów; dotyczy 1% MZ,

• rodzaj ciąży: 75% trojaczki, 25% bliźniaki;

• rokowanie: 50% śmiertelności u dawcy.

Zroślaki:

• 6%: trojaczki,

• 70-95%: dziewczynki,

• 40%: obumarcia wewnątrzmaciczne,

• 30%: zgony noworodków.

Ułożenie bliźniąt syjamskich względem siebie:

• catadidymus: połączenie dolnymi częściami ciała (okolica krzyżowa),

• anadidymus: połączenie górnymi częściami ciała (głowa),

• acantadidymus: najczęściej; połączenie górno-środkowymi częściami ciała (klatka piersiowa).

Fetus-in-fetu:

• opisano <60 przypadków,

• DA MC,

• ekstremalna forma acardiac twin,

• mogą być wielokrotne.

Znikający bliźniak (vanishing twin):

• usg w I trymestrze: 3,29% ciąż bliźniaczych, w 21% zniknięcie bliźniaka w przypadku krwawienia z dróg rodnych,

• usg w 12. tygodniu ciąży: w 48% nie potwierdzono ciąży bliźniaczej stwierdzonej w badaniu usg w 5-6 tygodniu ciąży.

Objawy ciąży bliźniaczej:

• nadmiernie duży obwód brzucha (>100 cm),

• bardzo wysoko usytuowane dno macicy,

• liczne części drobne po obu stronach macicy,

• żywe ruchy płodu obecne w różnych częściach macicy,

• trzy duże części płodu (2 główki i jedne pośladki),

• tętno płodu o różnej częstotliwości,

• stwierdzenie 2 płodów w usg.

Schemat opieki przedporodowej:

• wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej,

• diagnostyka rodzaju łożyska, kosmówki i owodni,

• kontrolne wizyty:

• wykrywanie przedwczesnej czynności skurczowej macicy,

• ocena szyjki macicy (rozwarcie w MZ <1,5 cm; w DZ <2,5 cm; jeśli rozwarcie jest większe: wzrost ryzyka porodu przedwczesnego),

• ocena bakteriologiczna środowiska pochwy,

• wykrywanie niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy ciężarnych, zakażenia dróg moczowych,

• zalecenia dotyczące odżywiania,

• odsunięcie od pracy zawodowej i pozazawodowej,

• zalecenia dotyczące współżycia seksualnego,

• okresowa hospitalizacja,

• stymulacja syntezy surfaktantu w płucach płodów.

Poród przedwczesny:

• należy do najpoważniejszych powikłań mogących wystąpić w ciąży (zwłaszcza przed 32. tygodniem). Prawie wszystkie noworodki urodzone przed 24. tygodniem umierają. Większość urodzonych po 32. tygodniu przeżywa;

• poród między 24-32. tygodniem ciąży jest związany ze znacznie zwiększonym ryzykiem śmierci noworodka oraz upośledzenia psychoruchowego w razie przeżycia;

• ryzyko porodu przedwczesnego:

• ciąża pojedyncza: 1%,

• ciąża bliźniacza dwukosmówkowa: 5%,

• ciąża bliźniacza jednokosmówkowa: 10%.

Ograniczenie wzrastania:

• w ciążach pojedynczych częstość urodzeń noworodków z masą urodzeniową <5 centyla wynosi 5%,

• w ciążach dwukosmówkowych: 20%,

• w ciążach jednokosmówkowych: 30%,

• ryzyko wystąpienia ograniczenia wzrastania u obu bliźniąt wynosi 2% dla ciąż dwukosmówkowych i 8% dla jednokosmówkowych.

Stan przedrzucawkowy (preeclampsia):

• częstość jego wystąpienia jest 4-krotnie większa w ciążach bliźniaczych w porównaniu z ciążami pojedynczymi, ale nie różni się między dwu- i jednokosmówkowymi.

Poronienie samoistne:

• częstość występowania jest niedoszacowana, ale wg jednej z hipotez wczesne poronienia występują częściej w przypadku ciąż mnogich.

Powikłania u dzieci: występują znacznie częściej, niż w ciążach pojedynczych. Niektóre z nich to:

• porażenie mózgowe,

• pojedyncza tętnica pępkowa (UA): większe ryzyko wystąpienia wad serca,

• SIDS (sudden infant death syndrome),

• guz Wilmsa,

• choroba trofoblastyczna,

• wcześniactwo,

• znacznie wyższa śmiertelność (2-11×).

Zaburzenia chromosomalne w ciążach mnogich: diagnostyka prenatalna jest skomplikowana, gdyż:

• techniki inwazyjne mogą dostarczać niejednoznacznych rezultatów i związane są ze zwiększonym ryzykiem poronienia,

• aberracje chromosomalne mogą występować tylko u jednego z płodów.

Powikłania porodu:

• nieprawidłowe położenie i ułożenie płodów,

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,

• poród przedwczesny,

• wypadnięcie pępowiny,

• kolizja bliźniaków,

• nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy,

• pierwotne osłabienie czynności skurczowej,

• poród przedłużony,

• przedwczesne oddzielenie łożyska II bliźniaka po porodzie I bliźniaka,

• niedowład macicy w III i IV okresie porodu.

Rozwiązanie:

Cięcie cesarskie	Poród drogami natury
ciąża bliźniacza, ciąża <22 tygodni, stan po cięciu cesarskim, ciąża jednoowodniowa, płód B>A o >20%, zgon płodu w III trymestrze, ciążowa choroba trofoblastyczna, masa ciała <1800 g, przodujący bliźniak w położeniu poprzecznym lub pośladkowym, ciąża trojacza lub wyższa, inne wskazania matczyne lub płodowe	ciąża bliźniacza >32 tygodni i oba płody w położeniu główkowym, pierwiastka: płód A w położeniu główkowym, płód B w położeniu miednicowym, wieloródka: płód A w położeniu niegłówkowym, płód B w położeniu poprzecznym, płód A lub B w położeniu miednicowym + masa ciała >3500 g.

Na świecie nie ma jednak jednolitych kryteriów rozwiązywania ciąż bliźniaczych.

DC = dichorionic; MC = monochorionic.

6

---