Kryteria laboratoryjne rozpoznawania cukrzycy są niezależne od wieku i opierają się na zaleceniach WHO:
Kryteria rozpoznania cukrzycy
1. Glikemia na czczo >=126 mg/dl ( >=7,0 mmol/l)
lub
2. Glikemia w drugiej godzinie testu obciążenia glukozą >=200 mg/dl (>=11,1 mmol/l)
lub
3. Kliniczne objawy cukrzycy i przygodne stężenie glukozy w osoczu >=200 mg/dl (>=11,1 mmol/l)
- kliniczne objawy - wielomocz, wzmożone pragnienie, utrata masy ciała.
- przygodna glikemia - o dowolnej porze dnia bez względu na czas jaki upłynął od ostatniego posiłku.
Odrębności przebiegu klinicznego cukrzycy w wieku starszym
W wieku starszym typowe objawy cukrzycy mogą nie występować, dominują objawy nietypowe lub objawów nie ma.
Klasyczne objawy, takie jak pragnienie, cukromocz, chudnięcie, ketoza i ketonuria mogą nie występować lub mogą być błędnie interpretowane.
Objawy nietypowe występują bardzo często i mogą wynikać nie tylko z zaburzeń gospodarki węglowodanowej, co utrudnia rozpoznanie.
Chorzy skarżą się na osłabienie, zmęczenie, apatię, senność, zaburzenia pamięci, zmiany nastroju, bóle głowy, rzadziej pocenie się, jako skutki epizodycznej hipoglikemii. Mogą występować kurcze mięśni szkieletowych w wyniku zaburzeń wodno-elektrolitowych, czy nagłe osłabienie wzroku, jako efekt zmienionego napięcia soczewki. Objawy odwodnienia, czy obecność zmian skórnych (czyraki, świąd skóry), należy weryfikować pod kątem cukrzycy.
Leczenie dietetyczne
Zalecenia dietetyczne u większości starszych chorych nie znajdują zrozumienia. Zalecając zmianę sposobu odżywiania należy zwrócić uwagę na indywidualne preferencje i dotychczasowe nawyki żywieniowe.
Trudności w dokonywaniu zakupów, przygotowywaniu posiłków, przestrzeganiu godzin ich spożywania, dodatkowe niedyspozycje i dolegliwości (kłopoty z uzębieniem, wzdęcia, zaparcia), pogłębiają problemy związane z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych.
Celem leczenia dietetycznego powinna być teoretycznie normalizacja masy ciała. Uważa się, że po 70 r.ż. jest zmniejszone zapotrzebowanie energetyczne, a zatem ogólna kaloryczność posiłków powinna być mniejsza o około 30% niż we wcześniejszych latach życia. Zapobiega to rozwojowi niekorzystnej otyłości.
Zapotrzebowanie energetyczne powinno być pokryte w 55-60% przez węglowodany, w 30% przez tłuszcze, w 20% przez białko. Zalecana jest eliminacja cukrów prostych.
Dieta cukrzycowa ma na celu utrzymanie właściwej wagi chorego, dostarczenie odpowiedniej ilości kalorii, uzyskanie pożądanych wartości glikemii, poziomu cholesterolu we krwi, cisnienia tętniczego, oraz poprawę ogólnego stan zdrowia chorego, jego samopoczucia.
Unikać tłuszczu (najlepiej spożywać np. mięso drobiowe, ryby; do smażenia używać niewielkich ilości oleju roślinnego; zrezygnować ze smarowania pieczywa masłem, margaryną).
Chory powinien unikać tłuszczu niewidocznego (pić mleko odtłuszczone, jeść chude sery, zrezygnować z pasztetów i tłustych wędlin).
Pić kawę i herbatę bez cukru, bądź ograniczać spożycie go.
Unikać słodyczy.
Owoce i warzywa zawierają witaminy i sole mineralne, jednak owoce spożywać z umiarem, gdyż są źródłem fruktozy.
Dieta powinna zawierać produkty bogate w błonnik (daje poczucie sytości, poprawia perystaltykę, sa to ryż, kasza, jarzyny).
Należy pamiętać o odpowiedniej ilości białka (ok. 0,8-1,0g/kg naleznej masy ciała). Zaleca się spożywanie np.: cielęciny, wołowiny, fasoli, grochu, soczewicy.
Należy zrezygnować z picia alkoholu. Alkohol wchodzi w interakcje z lekami przeciw cukrzycowymi, co może wywołać hipoglikemią.
Aktywność fizyczna
Zalecenie zwiększenia aktywności fizycznej starszych chorych powinno być bardzo ostrożne, indywidualnie rozważone i musi być poprzedzone aktualną oceną wydolności układu krążenia, oddychania, narządu ruchu, kontrolą ciśnienia tętniczego.
Niewątpliwie aktywność fizyczna przynosi korzyści, poprawiając tolerancję glukozy, zapobiegając przyrostowi masy ciała, poprawiając profil lipidowy, ułatwiając kontrolę ciśnienia tętniczego
Należy jednak wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko upadków, ryzyko hipoglikemii, a nawet nagłej śmierci sercowej u starszych chorych pod wpływem niekontrolowanego wysiłku fizycznego.
Zalecany jest zatem wysiłek fizyczny o powolnym początku i powolnym zakończeniu, wykonywany minimum 3 razy w tygodniu. Najprostszą i najbezpieczniejszą formą aktywności jest spacer ze stopniowym zwiększaniem dystansu.
Odrębności leczenia farmakologicznego
Zalecana jest szczególna ostrożność przy rozpoczynaniu i monitorowaniu farmakoterapii. Należy pamiętać o większym w tym wieku ryzyku hipoglikemii i interakcjach z innymi lekami.
Najpowszechniej stosowaną grupą leków są pochodne sulfonylomocznika (SM). Praktycznie nie są stosowane pochodne SM pierwszej generacji, szczególnie chlorpropamid, a spośród pochodnych SM drugiej generacji - glibenklamid, ze względu na niebezpieczeństwo hipoglikemii. Zalecanymi pochodnymi SM drugiej generacji są gliklazyd, glipizyd, glikwidon oraz uważany przez niektórych autorów za pochodną SM trzeciej generacji - glimepiryd. Korzystne dla starszego chorego są preparaty podawane raz dziennie. Zasadą podawania leków powinno być rozpoczęcie terapii od małych dawek, jak również uwzględnienie przeciwwskazań, do których należy upośledzenie funkcji wątroby i nerek.
Pochodne biguanidów nie są zalecane osobom po 75r.ż. U osób młodszych mogą przynieść korzyści w leczeniu cukrzycy skojarzonej z otyłością. Ze względu na ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej są przeciwwskazane u chorych z niewydolnością krążenia, oddychania, dysfunkcją nerek.
Insulinoterapia
Najwięcej problemów w terapii cukrzycy u osób starszych niesie leczenie insuliną ze względu na zwiększone ryzyko hipoglikemii. Wykazano, że pacjenci powyżej 65 r.ż. leczeni insuliną częściej są hospitalizowani, a roczna śmiertelność wynosi u nich 11% i jest blisko dwukrotnie większa niż u chorych przyjmujących leki doustne.
Przed podjęciem decyzji o insulinoterapii należy wykluczyć nie rozpoznane, możliwe do usunięcia przyczyny nieskuteczności dotychczasowego leczenia. Czy chory właściwie stosuje się do zaleceń lekarskich w zakresie diety, przyjmowania leków, czy nie otrzymuje leków, które wchodzą w niekorzystne interakcje, działając hiperglikemizująco. Czy nie występują stany chorobowe zwiększające zapotrzebowanie na insulinę (utajone zakażenia bakteryjne, dekompensacja układu krążenia i oddychania, dysfunkcja wątroby, nerek)
Decyzja o konieczności insulinoterapii jest zwykle niechętnie przyjmowana przez ludzi starszych. Jest to związane z występowaniem u osób starszych upośledzenia sprawności manualnej, pogorszenia ostrości wzroku, z lękiem przed iniekcjami. Konieczność podjęcia nowych obowiązków przez chorego budzi niepokój, chorzy mogą mieć trudności z obsługą glukometru, czy wstrzykiwacza insuliny. Obserwuje się zjawisko technofobii. Część chorych może nawet wymagać opieki osób drugich, a zatem dochodzi do uzależnienia się od rodziny czy opiekunów.
Leczeniem ułatwiającym przejście do stosowania insuliny jest terapia skojarzona, a więc podawanie pochodnych sulfonylomocznika przed posiłkami oraz iniekcja długo działającej insuliny wieczorem. Ta forma leczenia jest lepiej akceptowaną przez starszych formą leczenia, ale jest wskazana u chorych z istniejącymi jeszcze rezerwami wydzielniczymi komórek beta, a co za tym idzie, ze stosunkowo małym zapotrzebowaniem na insulinę.
Zalecanym modelem insulinoterapii u starszych osób jest podawanie insuliny dwa razy dziennie przed śniadaniem i kolacją, z wykorzystaniem gotowych mieszanek insulinowych.
Cele leczenia
Określając cel leczenia u starszego chorego należy uwzględnić wiek, w którym wystąpiła cukrzyca, czas jej trwania, wiek biologiczny pacjenta, przewidywane dalsze trwanie życia, możliwość rozwoju powikłań przewlekłych oraz obecność schorzeń towarzyszących. Duże znaczenie ma również stopień współpracy chorego.
Obecnie brak długofalowych badań dotyczących korzyści z restrykcyjnego przestrzegania poziomu glikemii u chorych po 65 roku życia. Diabetycy w tej grupie wiekowej winni być niezwykle indywidualnie traktowani w zależności od osobniczej zmienności procesu starzenia.
Uważa się zatem, że bardziej restrykcyjna kontrola glikemii może być zalecana pacjentom, którzy mogą odnieść korzyści z długoterminowej kontroli glikemii, a więc chorym z odpowiednio długim przewidywanym czasem przeżycia (10-20 lat), którzy prowadzą aktywny tryb życia, są sprawni psychoruchowo oraz są zdolni i chętni do współpracy i współodpowiedzialności.
Zasady postępowania
Ludzie starsi chorzy na cukrzycę wymagają szczególnej troski i opieki, co powinno angażować lekarzy, pielęgniarki, rehabilitantów, rodziny i opiekunów chorego.
Leczenie osób starszych wymaga ogromnej rozwagi, a dążenie do szybkiej normalizacji zaburzeń poziomu glikemii nie jest wskazane, jest wręcz przeciwwskazane.
Celem postępowania lekarskiego i opieki zdrowotnej powinno być uzyskanie możliwie największej poprawy jakości życia chorego na cukrzycę w starszym wieku.
Samokontrola w cukrzycy typu 2
Podstawowe elementy samokontroli to:
Właściwe odżywianie czyli stosowanie diety cukrzycowej.
Umiejętność wyboru/doboru odpowiedniego wysiłku fizycznego.
Przyjmowanie właściwych dawek leków obniżających poziom glukozy lub regulujących przemianę metaboliczną cukrów.
Właściwe wstrzykiwanie insuliny i umiejętność modyfikacji jej dawek w zależności od wyników pomiarów glukozy we krwi, odżywiania, wysiłku.
Samodzielne badanie glukozy we krwi, glukozy i acetonu w moczu.
Rozpoznanie objawów niedocukrzenia i przecukrzenia.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
Pielęgnacja stóp.
Kontrola należnej wagi ciała
Prowadzenie samokontroli choroby przez osobę starszą może być utrudnione, a czasami nie możliwe, stąd rola pielęgniarki w przygotowaniu opiekunów do udzielania pomocy w tym względzie.
Pomiar stężenia glukozy we krwi wykonywać należy:
na czczo i przed głównymi posiłkami,
1,5-2 godzin po głównych posiłkach,
przed snem,
okresowo około godziny 3:00 w nocy,
dodatkowo należy oznaczać glukozę we krwi przed, w trakcie i po wysiłku fizycznym,
oznaczanie glikemii poposiłkowej ma ważne znaczenie jako parametr metabolicznego wyrównania cukrzycy.