ZATRUCIA SALICYLANAMI

Opis

Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu, wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu, preparacie do użytku miejsco­wego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7,5 g aspiryny). Obja­wy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe; do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym), albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Dawki toksyczne salicylanów począt­kowo pobudzają ośrodek oddechowy, prowadząc do hiperwentylacji i za­sadowicy oddechowej. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca pra­widłowe pH krwi, ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu, co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m.c. przeważ­nie nie wywołuje znaczących dolegliwości, dawki 150-300 mg/kg m.c. dają objawy umiarkowanej toksyczności. Poważne zatrucie występuje przy przy­jęciu dawki > 300 mg/kg m.c. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m.c. dziennie przez 2 lub więcej dni.

Salicylany są słabymi kwasami. Zwykle szybko się wchłaniają i w for­mie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. Stężenie salicylanów w surowi­cy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. Trzeba pamiętać, że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary, co daje nieprzewidywalne i fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. Wchła­nianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie in­nych środków. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie, jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobo­wych salicylany wydalane są przez nerki. W dodatku, gdy stężenia salicy­lanów osiągają wartości toksyczne, wiązanie białek jest zablokowane i wię­cej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. cewki bliższe nerek, bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. Kwasi­ca metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku czą­stek niezjonizowanych.

Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi, nie można, więc ustalić nomogramu. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml, zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu, a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku, ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją tera­peutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność lecze­nia w przypadkach objawowych.

Wywiad

Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środ­ka zażyto, czy spożycie było jednorazowe, celowe lub przypadkowe, czy też regularne i wielokrotne. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylana­mi przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Nudności, wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości, ale mogą też wystąpić krwawe wymio­ty. fliperwentylacja, odwodnienie, wzmożona potliwość, ból głowy, ataksja, szum w uszach są również związane z zatruciem. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m.c.) może wywołać letarg, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia krzepnięcia, hipertermię, obrzęk płuc i śpiączkę. W ostrych za­truciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi.

Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. splątanie, zawroty głowy, zaburzenie mowy, pobudzenie, drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku, u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjen­tów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zabu­rzeniami równowagi kwasowo-zasadowej. Informacje o stężeniu salicyla­nów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. Śmiertelność jest rów­nież większa w przypadkach zatruć przewlekłych. Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku.

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Często obserwuje się hiperwentylację i hiper­termię. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne, zwłaszcza na początku.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej.

Płuca. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń, wczesnego objawu obrzęku płuc.

Jama brzuszna. Zbadać objawy otrzewnowe, bolesność, obronę mięśnio­wą. Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmo­wego.

Badanie per rectum. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi.

Skóra. Może wystąpić wzmożona potliwość.

Badanie neurologiczne. Zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka są oznakami poważnego rokowania. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia).

Badania diagnostyczne

Stężenie salicylanów w surowicy

Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów, z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz, pozwala określić drogę wchła­niania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego, a także stwier­dzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia, które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu, rów­noległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). Pa­cjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatru­cia nawet wtedy, gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym.

Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta

Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Należy pamiętać, że jest to badanie jakościowe, a nie ilościowe. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z uży­ciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt); pasek zmienia kolor na brązowy, jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna.

Elektrolity

Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Szczególną uwagę trze­ba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe, może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki, wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy).

Inne badania

Gazometria. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji po­stępów terapii.

PT/PTT. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regular­nie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych).

Mocz. Zbadać obecność ciał ketonowych.

RTG. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca).

TK głowy. Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia, rozważyć krwo­tok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu.

Leczenie

Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań.

Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty, pot, hiperwentylację, wzmożone wydzielanie nerkowe). Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m.c. dwuwęglanu sodu, a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożyl­nym z szybkością 10-15 ml/kg m.c./godz. przez 1-2 godz. aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie, starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. Chory powi­nien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i czę­stej kontroli pH moczu. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. Utrzymanie pH surowicy ok. 7,5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bar­dziej intensywna terapia płynowa, (jeśli podejrzewa się krwawienie do świa­tła przewodu pokarmowego, konieczne może być podanie masy erytrocytar­nej.

Mimo, że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidło­we, dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wyda­lania nerkowego, wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek, należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu, jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna alkalizacja moczu. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie, a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym.

Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów:

• Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagające­go po uzyskaniu alkalicznego pH moczu;

• Z niewydolnością nerek;

• Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. śpiączka, drgawki);

• Z ARDS, u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów;

• Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc;

• U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml.

Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany, a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ).

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci z objawami zatrucia, z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku, u których rosnci stężenia salicylanów we krwi, powinni być przyjęci do szpitala. Pacjentów, którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. aspiryna dojelitowa), należy obserwować przez dłuższy czas, dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia.

1

---