WALKA Z BÓLEM NA ODDZIALE RATUNKOWYM

Opis

Ostry ból jest najczęściej występującym objawem u pacjentów na oddziale ratunkowym. Ból jest wrażeniem wywoływanym przez szkodliwy (uszka­dzający tkanki) bodziec pobudzający zakończenia nerwów. Na przewodze­nie bodźca bólowego wpływa ogromna liczba mediatorów biochemicznych (prostaglandyny, substancja P, histamina) oraz sygnały hamujące i pobudza­jące z mózgu i rdzenia kręgowego. W modyfikacji percepcji bólu biorą także udział endogenne endorfiny.

Ból somatyczny (dotyczący skóry, tkanki podskórnej, kości) jest zwykle dobrze zlokalizowany i daje się dokładnie opisać. Często jego nasilenie zależy od masy uszkodzonych tkanek. Ból nerurogenny (w rwie kulszowej, neuropatii cukrzycowej, dystrofii współczulnej) jest opisywany przez pa­cjentów jako rozdzierająco, palący, swędzący, miażdżący. Ból trzewny lub odnoszący wywodzi się z organów posiadających wspólne ze strukturami somatycznymi unerwienie segmentalne. Typ bólu zależy od uszkodzonych narządów. Pacjenci skarżący się na silny ból często cierpią na zaburzenia wewnątrzbrzuszne lub naczyniowe. Jeśli zamknięty jest narząd rurowy, wy­stępuje periodyki bólu związana ze skurczami narządu próbującego przesu­nąć przeszkodę (np. kamień moczowy w moczowodzie). Ból psychogenny jest trudny do określenia i nie koresponduje z układem dermatomów.

Zbyt często dyskomfort pacjenta nie jest traktowany z należną uwagą. Przyczynami niedostatecznego użycia analgetyków są przesadzone infor­macje na temat interakcji i depresji oddechowej po narkotykach, niedosta­teczna wiedza o dawkowaniu i drogach podania oraz brak doświadczenia w walce z bólem.

Wywiad

Percepcja bólu jest zmienna i zależna od warunków, wcześniejszych do­świadczeń, wieku i różnic kulturowych. Zaleca się, by wątpliwości, co do występowania i nasilenia bólu rozstrzygać zawsze na korzyść pacjenta. Jak wszystkie objawy chorobowe, ból odpowiada wywołującym go zaburze­niom. Zawsze, gdy to możliwe, należy ustalić wszystkie cechy bólu: czyn­niki wywołujące lub łagodzące; charakter bólu (ostry, tnący, palący, tępy) okolicę występowania; nasilenie (porównanie do powszechnie znanych ro­dzajów bólu, jak ból zęba, poród, ból miesiączkowy, ewentualnie umiesz­czenie bólu na skali nasilenia od 1 do 10); czas trwania. Warto także zapytać o dotychczas stosowane analgetyki i ich skuteczność oraz ewentualne reakcje uczuleniowe.

Na zakończenie wywiadu należy zakwalifikować pacjenta do jednej z pięciu grup:

1. Ostry ból o dużym nasileniu (zawal serca, pękający tętniak, złamanie kości, kamica moczowodowa);

2. Ostry ból o średnim nasileniu (skręcenie stawu skokowego, zapalenie tkanki łącznej);

3. Przewlekły ból o dużym nasileniu (przerzuty nowotworowe do kości);

4. Przewlekły ból o średnim nasileniu (bóle krzyża, arthritis);

5. Ból podejrzany (symulant, zaburzenia psychiczne, uzależnienie od środ­ków odurzających).

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne powinno uwzględniać informacje z wywiadu. Ostry, pourazowy, dobrze zlokalizowany ból jest oczywisty i nie budzi wątpliwo­ści. Ostry nieurazowy ból w jamie brzusznej lub klatce piersiowej wymaga szczególnie dokładnego badania fizykalnego. O ile pewne dodatkowe obja­wy (wyraz twarzy, postawa, ograniczenie mchów, poty, bladość powłok, podwyższone ciśnienie tętnicze, tachykardia, nudności i wymioty) mogą współwystępować z bólem, ich brak nie wyklucza obecności bólu.

Często można się zetknąć z pacjentem pobudzonym i niewspółpracują­cym z powodu silnego bólu. Po zastosowaniu właściwego środka współpra­ca może się znacznie poprawić. Użycie analgetyków narkotycznych W ostrym bólu jamy brzusznej należy skonsultować z chirurgiem. Zgodę na leczenie i zabieg operacyjny powinno się uzyskać przed podaniem środków uspokajających lub analgetyków narkotycznych. Godne polecenia jest takie powtórzenie badania po podaniu analgetyków. Jeśli zastosowana analgezja ma wpływ na badanie fizykalne, można ją znieść małymi, frakcjonowanymi dawkami naloksonu.

Badania diagnostyczne

Potrzeba wykonania dodatkowych badań diagnostycznych jest uzależniona od wyników badania fizykalnego i wywiadu.

Uwagi

Pacjenci symulujący i poszukujący dostępu do narkotyków

Symulacja jest rozmyślnym udawaniem choroby lub dolegliwości dla osiągnięcia określonych celów. Nie ma pewnych testów pozwalających rozpoznać symulację; diagnoza powinna być oparta na dokładnym badaniu klinicznym. Obecność dodatkowych uwarunkowań związanych z rozpozna­niem choroby (zasiłki pracownicze, roszczenia ubezpieczeniowe, dostęp do leków, które można później odsprzedać) nie musi oznaczać symulacji. Jej podejrzenie nie zwalnia z poszukiwania rzeczywistych organicznych przy­czyn objawów choroby.

Najczęstsze skargi osób poszukujących dostępu do narkotyków to: migreny, kolka nerkowa, bóle krzyża, zębów, a nawet końcowe stadium choroby nowotworowej. Wiele z tych osób jest świetnie zaznajomionych z medycyną i farmakologial. Najhardziej pożądane środki to narkotyki, szcze­gólnie hydromorfon i oksykodon, a także benzodiazepiny i pochodne amfe­taminy. Należy zachować szczególną ostrożność w stosunku do pochlebców lub pacjentów próbujących kontrolować proces badania podmiotowego. Można zastosować pretekst dokładnego badania starych ran chirurgicznych lub schorzeń ortopedycznych (niezrośnięte lub źle zrośnięte złamania).

Nieroztropnością jest oskarżanie pacjenta o próbę wyłudzenia leków po jednej wizycie na oddziale ratunkowym. Każdą wątpliwość powinno się rozstrzygnąć na korzyść pacjenta. Jednak, jeśli wszystko wskazuje na próbę wyłudzenia leków (liczne wizyty na oddziale ratunkowym w celu otrzyma­nia narkotycznych leków przeciwbólowych przy niejasnej przyczynie bó­lów), należy przeprowadzić z chorym poważną rozmowę. Powinno się mu wytłumaczyć potrzebę dalszych, bardziej szczegółowych badań, które po­zwoliłyby wyjaśnić przyczyny dolegliwości. Można zaoferować nienarko­tyczne środki przeciwbólowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, prochlo­roperazynę przy migrenie, znieczulenie miejscowe przy bólu zęba). Rozmo­wę należy opisać w dokumentacji, lecz nie powinno się na piśmie stwier­dzać próby wyłudzenia leków.

Osoby uzależnione od narkotyków

Osoby uzależnione stanowią trudny problem w terapii bólu. Ta grupa cho­rych wymaga znacznie większych dawek narkotycznych środków przeciw­bólowych. Zastosowanie wystarczającej analgezji na oddziale ratunkowym nie ma wpływu na istniejące uzależnienie. Skuteczne zniesienie bólu znacz­nie poprawia relację pacjent-lekarz. Natomiast niewystarczająca analgezja może spowodować pobudzenie pacjenta, brak współpracy lub nawet agresję z jego strony.

Pacjent w podeszłym wieku

W podeszłym wieku leki działają silnie, częstsze są także działania niepożądane. Z tych powodów należy w tej grupie wiekowej stosować niższe dawki leków i być przygotowanym na działania jatrogenne ( splątanie, senność, osłabienie).

Leczenie

Lekarz pracujący na oddziale ratunkowym styka się z dużą liczbą chorób wymagających leczenia bólu. Często jednak stosuje się niewłaściwe dawki, schemat i drogę podawania. Droga dożylna zapewnia najszybsze działanie leku oaz umożliwia frakcjonowanie w celu ustalenia optymalnej dawki i od­stępu pomiędzy kolejnymi dawkami. Droga domięśniowa nie zapewnia stałe­go stężenia leku w surowicy (zmienne, niepewne wchłanianie), jest bolesna i nie umożliwia frakcjonowania. Ponadto pacjenci z nawracającymi zespołami bólowymi (sieipowatość krwinek) wykazują skłonność do poważnych kompli­kacji (ropień, osteomyelitis, porażenie nerwów). Przy konieczności wielokrot­nego stosowania analgetyków należy, zatem podawać je doustnie lub dożylnie.

Wśród lekarzy istnieje wiele nieuzasadnionych poglądów na działanie leków przeciwbólowych, a zwłaszcza narkotyków. Jednym z nich jest prze­konanie, że analgezja może maskować objawy i utrudniać diagnozę. Brak jednak jakichkolwiek danych potwierdzających to przeświadczenie. Istnieje również opinia, że stosowanie narkotycznych leków przeciwbólowych sprzyja uzależnieniu. W rzeczywistości ryzyko wywołania uzależnienia od narkotyków stosowanych w leczeniu bólu ostrego jest niewielkie i nie sta­nowi problemu w terapii bólu na oddziale ratunkowym.

Innym „przesądem" jest przekonanie, że pacjenci reagujący na placebo (np. roztwór soli fizjologicznej podany domięśniowo) nie cierpią z powodu bólu. W praktyce okazuje się, że tylko jedna trzecia pacjentów z rzeczywi­stym bólem reaguje pozytywnie na placebo. W warunkach oddziału ratun­kowego nie ma wiec miejsca na podawanie placebo zamiast prawdziwych analgetyków.

W terapii bólu ważna jest także pomoc psychologiczna. Należy wytłu­maczyć pacjentowi, że zniesienie bólu jest równie ważne jak postawienie rozpoznania dolegliwości. Można wyrazić zgodę na towarzystwo małżonka lub przyjaciela w czasie rozmowy i badania. Można też pozwolić pacjento­wi na wybór analgetyku (zapytać, jaki środek był skuteczny w przeszłości). Należy skłonić chorego do oceny nasilenia bólu w skali 1:10. Po uzyska­niu wyjściowej wartości należy kontrolować nasilenie bólu w regularnych odstępach czasu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

0 ile nie ma przeciwwskazań, przy małym i średnim nasileniu bólu należy rozpoczynać leczenie od acetaminofenu lub niesteroidowych leków prze­ciwzapalnych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszają ilość mediatorów reak­cji zapalnej uwalnianych przy uszkodzeniu tkanek. Są szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego i osiągają szczytowe stężenie w surowicy w ciągu 1-2 godz. po podaniu.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne mają wiele korzystnych cech: nie wywołują depresji oddechowej, sedacji, uzależnienia i tolerancji, nie wpły­wają na funkcję jelit i pęcherza moczowego. Przy ich stosowaniu należy jednak zachować ostrożność, ponieważ upośledzają agregację płytek, draż­nią przewód pokarmowy i mogą zaostrzyć skurcz oskrzeli. Szczególna ostrożność jest wskazana przy stosowaniu ich u pacjentów z niewydolno­ścią wątroby i nerek, bowiem toksyczne działanie leków może wystąpić już przy małych dawkach.

Opiaty i opioidy

Opiaty i ich syntetyczne pochodne (opioidy) pozostają niezastąpione przy leczeniu bólu o średnim i dużym nasileniu. Wywierają one działa­nie przede wszystkim na ośrodkowy układ nerwowy, wiążąc się ze specyficz­nymi receptorami opioidowymi. Właściwe wykorzystanie tych ważnych leków zależy od wyboru odpowiedniego środka i drogi jego podania. Równie ważne jest ustalenie właściwej dawki początkowej i odstępów między dawkami. Należy zwrócić uwagę na występowanie i nasilenie działań niepożądanych.

Dawki niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Lek	Przeciętna dawka dla dorosłych
Acetaminfen	650-975 mg co 4 godz.
Kwas acetylo-salicylowy	650-975 mg co 4 godz.
Salicylan choiny	1000-1500 mg 2* dziennie
Diflunisal	Początkowo 1000 mg, następnie 500 mg co 12 godz.
Etodolak	200-400 mg co 6-8 godz.
Fenoprofen calcium	200 mg co 4-6 godz.
Ibuprofen	400 mg co 4-6 godz
Ketoprofen	25-75 mg co 6-8 godz.
Ketorolak	30 lub 60 mg i.m., 10 mg p.o. co 6-8 godz.
Kwas mefenamowy	250 mg co 6 godz.
Napeoksen	Początkowo 500 mg, następnie 250 mg co 6-8 godz.
Naproksen sodium	Początkowo 550 mg, następnie 275 mg co 6-8 godz.
Salsalat	500 mg co 4 godz.

Morfina

Morfina nadal pozostaje podstawowym środkiem terapii silnego bólu. Jest to lek dobrze poznany, a jego działania niepożądane są łatwo odwracane przez nalokson. Morfina jest sprzęgana w wątrobie, a jej metabolizm ulega znacznemu upośledzeniu dopiero w całkowitej niewydolności wątroby. Okres półtrwania wynosi 2-3 godz. u zdrowych dorosłych, a 4-5 godz. u osób w podeszłym wieku. Morfina, jak i inne opioidy, może spowodować nudności, wymioty, zaparcie, zatrzymanie moczu, skurcz przewodów żół­ciowych, sedację i depresję oddychania. Może także uwalniać histaminę, a przez to powodować hipotonię i skurcz oskrzeli (szczególnie u astmaty­ków). Depresja oddychania ustępuje z reguły po podaniu naloksonu (0,4­0,8 mg i.v.).

Meperydyna

Meperydyna jest syntetyczną pochodną morfiny, ośmiokrotnie słabszą i krócej działającą. Choroby wątroby znacznie upośledzają jej metabolizm. Działania niepożądane są podobne jak przy stosowaniu innych opioidów. Meperydyna może się okazać skuteczniejsza od morfiny w leczeniu kolki Wątrobowej i nerkowej. Działanie meperydyny jest krótsze (2-3 godz.); zalecana dawka dla dorosłych to 75-100 mg, co 2-3 godz. w silnym bólu. Pierwszy metabolit meperydyny, normeperydyna, może spowodować pobu­dzenie układu nerwowego. Chociaż częste w praktyce, łączenie z fenotia­zynami (prometazyną) nie poprawia analgezji, a może nasilić działania nie­pożądane.

Dawki opiatów i opioidów (odpowiedniki 10 mg morfiny podanej domięśniowo)

Nazwa	Dawka doustna	Dawka parenteralna
Morfina	60 mg co 3-4 godz.	10 mg co 3-4 godz.
Kodeina	200 mg co 3-4 godz.	130 mg co 2 godz. (i.m, s.c.)
Hydromorfon	7,5 mg co 3-4 godz.	1,5 mg co 3-4 godz.
Hydrokodon	10 mg co 3-4 godz.	Niedostępny
Levorfanol	4 mg co 6-8 godz.	2 mg co 6-8 godz.
Meperydyna	300 mg co 3 godz.	75-100 mg co 2-3 godz.
Metadon	20 mg co 6-8 godz.	10 mg co 6-8 godz.
Oksykodon	30 mg co 3-4 godz.	15 mg co 4 godz.
Oksymorfon	6 mg co 3-4 godz.	1 mg co 3-4 godz.
Fentanyl	Niedostępny	0,1 mg i.v., powtarzane dawki 0,5-1 μg/kg co 3-5 min

Fentanyl

Fentanyl to syntetyczny narkotyk świetnie nadający się do zastosowania w medycynie ratunkowej. Jest on stukrotnie silniejszy od morfiny, analgezja występuje w ciągu 1,5 min od podania i trwa krótko (30 min) po podaży dożylnej. Środek ten właściwie stosowany jest dość bezpieczny. Początko­wa dawka wynosi u dorosłych 2--3 μg/kg i.v. Dawki podtrzymujące 0,5-1 μg/kg mogą być powtarzane, co 3-5 min do uzyskania pożądanej analgezji i sedacji. Większość dorosłych uzyskuje zadowalającą analgezję po dawce 3-5 μg/kg. Podczas frakcjonowanego podawania leku należy obserwować pacjenta, jego reakcję na ból, częstość oddechów i saturację krwi tętniczej. Powinno się używać kardiomonitora i pulsoksymetru. Powikłania inne niż sedacja i depresja oddychania są rzadkie.

Inne środki

Podtlenek azotu jest stosowany do autoanalgezji (zwykle jako mieszanina 1:1 z tlenem) zarówno w pomocy przedszpitalnej, jak i na oddziale ratun­kowym. Analgezja występuje w ciągu 20 s od zastosowania, osiąga szczyt po 2-3 min i ustępuje szybko po przerwaniu wdychania mieszaniny. Prze­ciwwskazaniami do stosowania podtlenku azotu są: podejrzenie odmy, cho­roba dekompresyjna, przedawkowanie leków, zmieniony stan świadomości, ból w jamie brzusznej z wzdęciem i przewlekła choroba obturacyjna płuc. Należy zaprzestać podawania podtlenku azotu u pacjentów zbyt sennych, by utrzymać maskę.

Ketamina powoduje stan dysocjacyjny wywołujący analgezję. Może być podawana dożylnie i domięśniowo (0,4 mg/kg). Działania niepożądane i przeciwwskazania obejmują: przyspieszenie akcji serca i podwyższenie ciśnienia tętniczego (nie należy stosować u pacjentów z ciężkim nadciśnie­niern tętniczym), podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (nie stoso­wać po urazie głowy), wzrost wydzielania śliny i śluzu w drzewie oskrze­lowym, pobudzenie i dysforię (nie wolno stosować u pacjentów z psychozą w wywiadzie; by uniknąć tych objawów, lek należy podawać w połączeniu z benzodiazepinami).

Benzodiazepin, znajdują zastosowanie na oddziale ratunkowym do se­dacji przed zabiegami chirurgicznymi oraz do relaksacji mięśni. Diazepam stosuje się w dawce 0,1-0,3 mg/kg, midazolam w dawce 0,1-0,2 mg/kg. Reakcja na benzodiazepiny jest indywidualna; najlepiej stosować te leki w sposób frakcjonowany.

Leki miorelaksacyjne (orfenadryna, metokarbamol, cyklobenzapryna) mogą być przydatne do usuwania napięcia mięśni występującego po urazie. Powodują one senność, mają właściwości antycholinergiczne i są w związ­ku z tym przeciwwskazane w jaskrze z wąskim kątem przesączania, zatrzymaniu moczu i przeroście prostaty.

Złożona analgezja i sedacja

Na oddziale ratunkowym często stosuje się połączenie analgetyku z lekiem uspokajającym, by zmniejszyć ból i niepokój. Można w tym celu stosować różne środki. Popularnym zestawieniem jest fentanyl z midazolamem; po woduje ono szybką, bezpieczną i krótkotrwałą analgezję i amnezję.

Sposób wykonywania złożonej analgezji i sedacji (dla dorosłego o masie ciała 70 kg):

1. Założyć dostęp dożylny z fizjologicznym roztworem soli. Pacjent powi­nien się znajdować w pozycji leżącej na plecach.

2. Monitorować tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze i stan świa­domości co 5 min i po każdym z zastosowanych środków.

3. W ciągłym monitorowaniu stosować. pulsoksymetr i kardiomonitor.

4. Przy łóżku powinien znajdować się sprzęt do resuscytacji.

5. Podać midazolam (1 mg i.v. w ciągu 60 s); jeśli sedacja po 3-5 min okaze się niewystarczająca, powtarzać dawkę 1 mg do maksymalnej dawki 0,1 mg/kg.

6. Często oceniać stan pacjenta.

7. Podać fentanyl (0,1 mg lub 100 μg i.v. w ciągu 60 s), można powtarzać dawki 0,5-1 μg/kg co 3-5 min do uzyskania właściwej analgezji (nie­wyraźna mowa, senność, ale zachowanie reakcji na 'bodźce bólowe i słowne). Maksymalna dawka to 5-6 μg/kg.

8. W razie potrzeby zastosować znieczulenie miejscowe.

9. Przeprowadzić zabieg. Można podawać fentanyl co 3-5 min do dawki całkowitej 5-6 μg/kg.

10. Jeśli wystąpi hipoksemia, zwolnienie oddychania lub zbyt silna sedacja, należy rozpocząć wentylację przez maskę oraz zastosować nalokson (0,4-2 mg) i w razie potrzeby flumazenil (0,5-1 mg). Uwaga: Fluma­zenil jest przeciwwskazany, jeśli pacjent, stale przyjmuje benzodiazepi­ny, ponieważ może spowodować reakcję z odstawienia.

11. Prowadzić obserwację do momentu pełnego wybudzenia. Przed zwolnieniem pacjenta upewnić się, czy może normalnie mówić i pić.

1

---