Lubin, dnia .........................
..............................................
( Nazwisko i imię pracownika)
..............................................
……………………………..
(komórka organizacyjna)
Komisja Socjalna
w/m
Zwracam się z prośbą o przyznanie ekwiwalentu pieniężnego na pokrycie wydatków szkolnych dla syna / córki .................................................................................
w 200......... roku.
.............................................
( Podpis pracownika )