Lubin, dnia .........................

..............................................

( Nazwisko i imię pracownika)

..............................................

……………………………..

(komórka organizacyjna)

Komisja Socjalna

w/m

Zwracam się z prośbą o przyznanie ekwiwalentu pieniężnego na pokrycie wydatków szkolnych dla syna / córki .................................................................................

w 200......... roku.

.............................................

( Podpis pracownika )

---