Miejsce przeprowadzania wywiadu, data
………………………………………………………………
Kwestionariusz wywiadu z rodzicami
I Dane podstawowe :
Imię i nazwisko ucznia …………………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko osoby udzielającej wywiadu …………………………………………………………………………………………...
Stopień pokrewieństwa z dzieckiem …………………………………………………………………………………………...
Wykształcenie, zawód ...........................................................................................................................................
Miejsce pracy
…………………………………………………………………………………………...
II Informacje o rodzinie :
Rodzina pełna/ niepełna ………………………………………………………………...
Liczba dzieci ....................................................................................................................
- którym z kolei dzieckiem w rodzinie jest uczeń ………………………………………….
Warunki bytowe
a)mieszkaniowe ( czy dziecko ma swój pokój, kącik do nauki) ………………………………………………………………………………………………
b)materialne)............................................................................................................................................................................................................................................................................
III Informacje o uczniu:
Przebieg ciąży i porodu …………………………………………………………………………………………...
Jaki jest stan zdrowia dziecka? ...........................................................................................................................................
- czy nosi okulary? jaka wada? ...........................................................................................................................................
- czy dobrze słyszy? ...........................................................................................................................................
- czy miało/przechodziło poważniejsze choroby - przebywało w szpitalu? ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
- czy miało urazy głowy? ...........................................................................................................................................
- czy ma/miało problemy z mową? jakie ? ...........................................................................................................................................
- czy ma inne problemy zdrowotne (jakie?) ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... - czy przyjmuje leki? ........................................................................................................................................... - czy jest pod opieką specjalisty, jeśli tak jakiego? ...........................................................................................................................................
- czy kiedykolwiek był kierowany do specjalisty, jeśli tak jakiego ? …………………………………………………………………………………………...
-czy posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności?
…………………………………………………………………………………………...
Przebieg kariery szkolnej (odroczenia od obowiązku szkolnego, powtarzane klasy, wydłużenia etapu edukacyjnego itp) .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Trudności dziecka dotyczące nauki szkolnej ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Problemy wychowawcze (w tym kurator) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Zainteresowania..........................................................................................................................................................................................................................................................
Osoba w rodzinie z którą uczeń ma najlepsze kontakty
…………………………………………………………………………………………...
Inne informacje uzyskane od rodziców ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Podpis osoby przeprowadzającej wywiad Podpis rodziców/opiekunów
…………………………………………. ……………………………….