Monitorowanie podczas znieczulenia

Monitorowanie podczas znieczulenia ma na celu stały nadzór anestezjologiczny nad pacjentem, który na skutek znieczulenia i zabiegu jest świadomie wprowadzony w stan zagrożenia życia. Natychmiastowe wychwycenie zaburzeń przede wszystkim w układzie oddechowym i krążenia pozwala na szybkie podjęcie odpowiednich decyzji leczniczych. Monitorowanie jak i stała ocena kliniczna pacjenta przez personel anestezjologiczny służy przede wszystkim bezpieczeństwu chorego. Stopień nadzoru a więc inwazyjność monitorowania powinien być dostosowany do stanu klinicznego pacjenta oraz rodzaju operacji.

Podstawowy nadzór nad pacjentem prowadzimy podczas każdego znieczulenia i dotyczy:

• ułożenia

• wentylacji

• czynności układu krążenia

• wypełnienie łożyska naczyniowego

• głębokości znieczulenia

• temperatury ciała

• stanu neurologicznego

Minimalne standardy podstawowego monitorowania śródoperacyjnego według Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów (ASA) to:

I. Stała obecność wykwalifikowanego personelu anestezjologicznego na sali operacyjnej

II. Stałe monitorowanie natlenienia, wentylacji, krążenia, ciepłoty ciała

1. Natlenienie

a. analizator zawartości tlenu w gazach wdechowych

b. saturacja tlenu we krwi - pulsoksymetria

2. Wentylacja

a. obserwacja

b. analiza końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla

c. alarm rozłączenia lub spadku ciśnienia w układzie oddechowym

3. Krążenie

a. EKG

b. pomiar ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca co 5 min

c. ciągłe monitorowanie krążenia poprzez palpacyjną ocenę tętna, osłuchiwanie tonów serca, obserwację krzywej pletyzmograficznej na pulsoksymetrze

d. monitorowanie temperatury ciała

Standardowe wyposażenie do nadzoru podstawowego:

• stetoskop

• monitor EKG

• pulsoksymetr

• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego

• termometr

Nadzór podstawowy stosuje się podczas prostych zabiegów operacyjnych, bez spodziewanej utraty krwi. Monitorowanie rozszerzone o metody inwazyjne stosuje się podczas dużych zabiegów, kiedy spodziewamy się dużej utraty krwi, urazu operacyjnego oraz u pacjentów z podwyższonymi czynnikami ryzyka. Standardowe metody monitorowania należy uzupełnić o:

• pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego

• bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego z analizą równowagi kwasowo-zasadowej z krwi tętniczej

• kontrola diurezy godzinowej

Do zbiegów wysokospecjalistycznych (kardiochirurgia, neurochirurgia) lub u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka operacyjnego (obrażenia wielonarządowe, wstrząs krwotoczny) monitorowanie rozszerzamy o dalsze inwazyjne metody pomiarów:

• pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania przez założenie cewnika Swana-Ganza

• pomiar ciśnienia śródczaszkowego

• rozszerzenie badań laboratoryjnych

Poza monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta nie mniej ważne jest monitorowanie parametrów aparatu do znieczulenia. Aparat do znieczulenia powinien zapewniać:

• pomiar stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej, wraz z alarmami: alarm rozłączeniowy oraz alarm niskiego stężenia tlenu i braku zasilania gazów medycznych

• powinien mieć urządzenie odcinające dopływ podtlenku azotu przy braku tlenu

• wymogiem jest również kalibrowany parownik lotnych środków anestetycznych z monitorowaniem stężenia

Nie mniej każde stanowisko znieczulenia powinno być wyposażone w worek samorozprężalny umożliwiający wentylację zastępczą w razie awarii aparatu do znieczulenia. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych podczas znieczulenia wymaga właściwej interpretacji przez wyszkolony personel anestezjologiczny, co wiąże się z podjęciem adekwatnych decyzji klinicznych. Personel anestezjologiczny prowadzi dokumentację znieczulenia.

Regularnie należy oceniać głębokość znieczulenia przez obserwacje kliniczne:

• reakcje na silne bodźce (intubacja dotchawicza, nacięcie skóry, maska, pociąganie otrzewnej)

• ocena tętna i częstości uderzeń serca

• ocena ciśnienia tętniczego krwi

• ocena oddechu (przy znieczuleniu z zachowanym własnym oddechem)

• pomiar stężenia anestetyków wziewnych

Ocena głębokości znieczulenia na podstawie stanu klinicznego jest bardzo trudna szczególnie przy nowoczesnej złożonej anestezji z użyciem wielu środków anestetycznych i wymaga dużego doświadczenia klinicznego.

Na podstawie monitorowania EKG możemy ocenić:

• częstość akcji serca

• rytm serca

• niedokrwienie mięśnia sercowego

Częstość akcji serca - jest pośrednią oceną głębokości znieczulenia, zmienia ją wiele czynników: anestetyki, hipoksja, hiperkapnia, leki krążeniowe, pobudzenie układu przywspółczulnego.

Rytm serca - można rozpoznać zaburzenia rytmu i odpowiednio wcześnie włączyć leczenie. Wszystkie anestetyki mogą wywoływać zaburzenia rytmu serca, a predysponują takie czynniki jak hipoksemia, hiperkapnia, płytkie znieczulenie, atropina, aminy katecholowe.

Niedotlenienie mięśnia sercowego - może być rozpoznane w trakcie monitorowania EKG chociaż zmiany w odcinku ST nie zawsze są specyficzne i dostrzegalne (zależy to od obszaru niedokrwienia).

Nowsze kardiomonitory są wyposażone w rejestratory krzywej EKG, zaburzeń rytmu serca i analizowania odcinka ST. Są odporne na zakłócenia diatermii. Moduł arytmii pozwala na analizę zespołów QRS i odcinka ST.

Monitorowanie ciśnienia krwi

Monitorowanie ciśnienia krwi jest podstawowym monitorowaniem u wszystkich znie¬czulanych pacjentów. Nieinwazyjne monitorowanie dokonuje się obecnie najczęściej automatycznie i uzyskuje się pomiar ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, średniego i częstości tętna z dowolnie programowaną częstością. Konieczne jest przestrzeganie zasady dostosowania szerokości mankietu do obwodu ramienia. Szerokość mankietu winna wynosić 40% obwodu ramienia. Dokładność pomiaru jest zależna od prawidłowego założenia odpowiedniej wielkości mankietu.

Monitorowanie utlenowania - pulsoksymetria

Ciągłe monitorowanie saturacji tlenu krwi tętniczej stało się standardem w praktyce anestezjologicznej. Pulsoksymetr jest podstawowym nieinwazyjnym monitorem oceniającym saturację hemoglobiny w sposób ciągły wykorzystując metodę spektrofotometrii pulsacyjnej. Poza krzywą pletyzmograficzną uzyskuje się wynik liczbowy. Pomimo, że uważa się pulsoksymetrię za standard wyposażenia podczas znieczulenia posiada ona pewne wady:

• wrażliwość czujników na poruszanie się chorego

• ograniczona przydatność w stanach zaburzonej perfuzji tkankowej (wstrząs, hipotermia)

• ograniczona przydatność w zatruciu tlenkiem węgla

• ograniczona przydatność przy methemoglobinemii

• błędne wartości w czasie zaburzeń rytmu serca

Monitorowanie stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym - kapnografia

Pomiar stężenia dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym jest wskaźnikiem wymiany gazowej, metabolizmu oraz funkcji układu krążenia. W czasie znieczulenia jest bardzo ważnym elementem monitorowania wskazującym na:

• złe usytuowanie rurki intubacyjnej

• rozłączenie się układu podczas wentylacji sztucznej

• hipertermię złośliwą

• zaburzenia w zakresie układu krążenia (zator tętnicy płucnej, zatrzymanie krążenia)

W czasie wentylacji sztucznej możemy korygować parametry oddechowe przy hiperwentylacji a także zauważyć pojawienie się oddechu spontanicznego pacjenta, wzrost przestrzeni bezużytecznej, przecieki płucne. Szczytowe stężenie dwutlenku węgla w prawidłowym kapnogramie odpowiada końcowo wydechowemu stężeniu dwutlenku węgla (ETCO2), które w warunkach idealnych powinno odpowiadać stężeniu dwutlenku węgla we krwi tętniczej. Poza rejestracją ciągłą stężenia wydychanego dwutlenku węgla kapnometr monitoruje częstość oddechów. Wartość prawidłowa końcowo wydechowego stężenia dwutlenku węgla wynosi 5%.

Monitorowanie temperatury dała

Monitorowanie temperatury ciała jest standardem w trakcie znieczulenia noworodka, osób w wieku podeszłym, w trakcie długich operacji z otwarciem jam ciała, oparzonych, z obrażeniami wielonarządowymi, w kardiochirurgii. Do monitorowania temperatury służą czujniki, które mierzą temperaturę centralną ciała zakładane do przełyku lub odbytu i powierzchniową mierzoną na powierzchni skóry. Różnica pomiędzy temperaturą centralną a skórą pozwala ocenić pośrednio stan perfuzji obwodowej. Obniżenie się temperatury ciała u operowanych i znieczulonych pacjentów może powodować zaburzenie perfuzji obwodowej i narządowej, niedotlenienie, kwasicę. W okresie pooperacyjnym występują dreszcze a wraz z nimi wzrost zapotrzebowania na tlen i wzmożony metabolizm.

Monitorowanie inwazyjne powinno być stosowane tam gdzie korzyści z rozszerzonego monitorowania wpływają na bezpieczeństwo znieczulanego pacjenta i determinują postępowanie terapeutyczne.

Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest możliwy po uprzednim wprowadzeniu kaniuli lub cewnika do tętnicy obwodowej.

Wskazania:

• jeżeli spodziewamy się zaburzeń hemodynamicznych

• duże zabiegi chirurgiczne: kardiochirurgia, neurochirurgia, naczyniowe

• zabiegi z dużą utratą krwi i płynów np. ciężkie obrażenia wielonarządowe

• pacjent z dużym ryzykiem anestezjologicznym, np. obciążony ciężką niewydolnością krążenia

• terapia lekami: katecholaminy, leki hipotensyjne (nitroprusydek sodu)

• u pacjentów gdzie pomiar lub monitorowanie ciśnienia krwi metodą nieinwazyjną jest trudne: rozległe oparzenia, znaczna otyłość

Zalety:

• dokładność pomiaru

• szybkie rozpoznanie zaburzeń hemodynamicznych, np. hipowolemia, zaburzenia rytmu serca

• ocena terapii przy stosowaniu katecholamin lub leków hiptensyjnych

• możliwość pobierania próbek krwi do badań gazometrycznych

Wyposażenie:

• kaniula tętnicza lub cewnik z przedłużaczem i kranikiem trójdrożnym

• przetwornik ciśnienia umieszczony na wysokości środka klatki piersiowej

• wzmacniacz i wskaźnik cyfrowy wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego w mm Hg oraz w postaci krzywej ciśnienia

• zestaw do płukania z dodatkiem heparyny

• strzykawki

• urządzenie do mocowania przetwornika

Przed rozpoczęciem pomiaru konieczne jest zerowanie i kalibracja układu.

Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ośrodkowe ciśnienie żylne jest to ciśnienie mierzone w żyle głównej w miejscu ujścia do prawego przedsionka serca. Na podstawie ośrodkowego ciśnienia żylnego możemy ocenić czynność prawego serca, objętość krwi i napięcie układu żylnego. Należy pamiętać o zafałszowanych wynikach u pacjentów wymagających oddechu zastępczego z dużymi ciśnieniami wdechowymi i dużym PEEP

Wskazania:

• u pacjentów do zabiegów chirurgicznych gdzie spodziewamy się dużej utraty krwi i płynów ustrojowych

• hipowolemia

• wstrząs

Wyposażenie:

• cewnik wprowadzany do żyły głównej na granicy z prawym przedsionkiem

• przedłużacz z kranikiem trójdrożnym

• przetwornik ciśnienia

• wzmacniacz i wskaźnik cyfrowy ciśnienia

Elektroniczny pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego jest dokładniejszy, jest ciągły, a na podstawie wartości cyfrowej (średnie ciśnienie żylne) i krzywej ciśnienia możemy szybciej reagować włączając odpowiednią terapię.

Układ do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego wymaga kalibracji i zerowania. Punktem zerowym jest umieszczenie przetwornika na wysokości środka klatki piersiowej (prawy przedsionek) przy ułożeniu chorego na plecach. Prawidłowa wartość ośrodkowego ciśnienia żylnego wynosi 5 - 12 mmHg. Najczęstszą przyczyną niskich wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego jest hipowolemia.

Przyczyny podwyższonego ciśnienia żylnego:

• niewydolność prawokomorowa

• zator tętnicy płucnej

• niedrożność żyły głównej górnej

• tamponada serca

• hiperwolemia

• wentylacja sztuczna z wysokimi ciśnieniami wdechowymi

Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej

Rozszerzone monitorowanie hemodynamiczne z pomiarem ciśnienia w tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej, pośrednio rzutu serca i ciśnienia wypełnienia lewego serca możemy uzyskać wprowadzając do tętnicy płucnej cewnik czteroświatłowy z balonikiem - cewnik Swana-Ganza. Ponieważ ta metoda inwazyjnego monitorowania jest obarczona dużym ryzykiem powikłań istnieją ścisłe wskazania do jej zastosowania:

• niektóre zbiegi w kardiochirurgii

• rozległe operacje u pacjentów z ciężką niewydolnością krążenia

• wstrząs hipowolemiczny

• zator tętnicy płucnej

• ostra niewydolność oddechowa

Za pomocą cewnika Swana-Ganza wprowadzonego do tętnicy płucnej i odpowiedniej aparatury możemy uzyskać następujące pomiary:

• ciśnienie w prawym przedsionku

• ośrodkowe ciśnienie żylne

• ciśnienie w tętnicy płucnej: skurczowe, rozkurczowe i średnie

• ciśnienie zaklinowania

• rzut minutowy serca

Cewnik Swana-Ganza wprowadza się do tętnicy płucne metodą Seldingera przez duże żyły: szyjne wewnętrzne, podobojczykowe i w zgięciu łokciowym. Podczas zakładania cewnika pacjent musi być monitorowany: EKG, ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią. Każdorazowe położenie cewnika w prawym sercu (przedsionek, komora, tętnica płucna) musi być dokładnie kontrolowane na podstawie krzywej ciśnienia lub pod kontrolą radiologiczną. Ze względu na możliwość powikłań pod postacią zaburzeń rytmu serca, należy przygotować lignokainę oraz defibrylator. Użycie tej metody monitorowania hemodynamiki krążenia wymaga doświadczonego zespołu anestezjologicznego i odpowiedniej aparatury monitorującej.

Kontrola diurezy

Podczas zabiegów u pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym lub długotrwałych operacji powinno się założyć cewnik do pęcherza moczowego i monitorować diurezę godzinową. Obserwując ilościowe wydalanie moczu możemy pośrednio ocenić funkcję nerek i układu krążenia. Prawidłowa diureza godzinowa wynosi powyżej 1 ml / kg / godz.

Monitorowanie stopnia zwiotczenia mięśni

Zwiotczenie mięśni po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie szkieletowe możemy ocenić na podstawie obrazu klinicznego lub za pomocą neurostymulatora.

Badania laboratoryjne

W trakcie dużych, rozległych zabiegów powinno się kontrolować:

• gazometrię tętniczą i badanie równowagi kwasowo-zasadowej

• stężenie hemoglobiny i hematokrytu

• elektrolity w surowicy krwi

• stężenie glukozy we krwi

• koagulogram

• osmolalność surowicy

Protokół znieczulenia

Protokół znieczulenia służy do kontroli nadzoru pacjenta, przekazuje dane o przebiegu znieczulenia i zaistniałych powikłaniach. Jest to dokumentacja szpitalna o znaczeniu prawnym. Protokół powinien zawierać dane personalne chorego, rozpoznanie kliniczne, planowany rodzaj zabiegu, stopień ryzyka oceniany w skali ASA, podaną premedykację, przebieg znieczulenia z dokładnie podanymi dawkami leków, ilości płynów infuzyjnych, krwiopochodnych, parametry monitorowanych funkcji życiowych, parametry z aparatu do znieczulenia lub respiratora, dane personalne osób biorących udział przy zabiegu i znieczuleniu.

5

---