Luty 2009

1 wskazania do empirycznej terapii IPP : dyspepsja czynnościowa, eradykacja H.pylori, oparzenia przełyku,przełyk Barretta..

2. Gdzie nie ma bólu po posiłku odp wrzod trawienny żołądka i kamica żółciowa

3. Definicja metaplazji Baretta Przełyk Barretta - stan chorobowy polegający na pojawianiu się w błonie śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej. Dochodzi do zastąpienia nabłonka wielowarstwowego płaskiego (prawidłowego dla przełyku) nabłonkiem walcowatym charakterystycznym dla żołądka). Dochodzi do przemieszczenia granicy pomiędzy nabłonkami (tzw. linia Z) w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem. Przełyk Barretta można uważać za zmianę przedrakową, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku[1]. Przełyk Barretta rozwija się u 10-20% osób cierpiących na przewlekłe zarzucanie treści żołądkowej (refluks żołądkowo-przełykowy[1]) i zapalenie błony śluzowej przełyku. Dotyczy częściej mężczyzn. W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki zmniejszające sekrecję soków żołądkowych (inhibitory pompy protonowej, antagoniści receptora H2, jak również leki prokinetyczne. Daje to zahamowanie zmian związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym i czasem samoistne cofnięcie się zmian.

4. Czego nie ma w kamicy przewodu żołciowego wspólnego odp wzrostu AspAT

5.choroba lesniowskiego crona i odp wszystko ( hipoalbuminemia, spadek potasu wapnia i magenzu wzrost CRP i maloplytkowosc)

6. biegunki co tam jest  ( hiperkalemia hiperkalcemia itd nie wiedzialem co tam )

7. Watroba odp a)wzrost GGTP w zasotoju zolci ;i B) wzrost aminotransferazy i LDH swiadcza o martwicy kom watrobowych

8.na ciezkosc wzjg wskazuje odp prawidlowe goraczka, tachykardia, niedokrwistosc ,OB., ilość wypróżnień na dobę

9. charakt objawy ostrego zapalnie trzustki odp: wymioty + ból nadbrzusza promieniujacy do pleców

odp wymioty bile w nadburzuszu hipowolemia/wstrzas hipowwolemiczny hipoksemia

10 pierwotna marskosc zolciowa

11. Zywienie odp zapotrzeb 30kcla/kg m.c./24h i podst zapotrzebowanie energetyczne tam jakis wzor chyba jest i potrzeba do niego m.c wzrostu i wieku (wzór Harrisa i Benedicta)

12 gdzie utyka cialo obce w przew pokarmowym najczesciej odp oddzwiernik

13 perforacja jakie 1 badanie odp rtg przegladaowe j.brzusznej

Pytania z neta, z jakiegoś kółka gastro z wawy:

1)Do lekarza zgłasza się 56 letni mężczyzna, który z powodu niespecyficznych objawów dyspeptycznych wykonał test w kierunku zakażenia H. pylori (dostępny bez recepty w aptece). Wynik testu jest pozytywny. Pacjent zgłosił się "po receptę" bo "chce wytłuc tą bakterię zanim mu żołądek zepsuje do końca". Z wywiadów wiadomo że ojciec pacjenta zmarł w wieku 68 lat "prawdopodobnie na nowotwór bo mu taki guz nad obojczykiem po lewej stronie wyrósł". Chory przed 5 miesiącami przebył zawał serca (miał wykonaną koronarografię z udrożnieniem naczyń wieńcowych i założeniem stentu). Z tego powodu przyjmuje kilka leków ale nie pamięta jakie "bo żona się tym zajmuje".

1) Najbardziej właściwą decyzją u tego chorego jest:

a) zalecenie eradykacji H.pylori

b) zalecenie wykonania innego testu w kierunku zakażenia H.pylorii (np. testu oddechowego)

c) zalecenie wykonania gastroskopii

d) zalecenie przyjmowania inhibitora pompy protonowej (IPP) przez 28 dni w dawce 1x1 tabletka na czczo i po tym czasie ponowna ocena pacjenta

Prawidłowa odpowiedź: C

Testy na obecność H.pylori dostępne w aptece są testami serologicznymi jakościowymi. W naszej populacji częstość zakażenia tą bakterią jest bardzo wysoka w związku z czym większość Polaków miała z nią kontakt i zdążyła wytworzyć przeciwciała. Dlatego też te testy dają bardzo w bardzo dużym odsetku przypadków odpowiedź fałszywie dodatnią i nie powinny być podstawą do decyzji ewentualnej eradykacji.W chwili obecnej za uważa się, że wiarygodne testy potwierdzające zakażanie H.pylori to :- szybkie testy urazowe - test oddechowy- test na obecność antygenów H.pylori w kale- potwierdzenie obecności H.pylori w preparacie histopatologicznym (trudne do wykonania przy klasycznym barwieniu HE i najczęściej wymaga dodatkowych barwień).U naszego pacjenta jednak są wskazania do wykonania badania endoskopowego. Po pierwsze : wiek, w naszym kraju pacjenci mający powyżej 45 lat i skarżący się na objawy dyspeptyczne powinni mieć wykonaną gastroskopię. Młodsze osoby (bez innych czynników ryzyka) w pierwszej kolejności powinny mieć zastosowaną empiryczną, miesięczną terapię IPP. Po drugie: przyjmowane leki. Z wywiadu wiemy, że nasz chory przebył niedawno zawał serca w związku z czym najprawdopodobniej przyjmuje (a przynajmniej powinien przyjmować) kwas acetylosalicylowy w dawce 1x75 mg. Pacjenci z objawami dyspeptycznymi, przyjmujący przewlekle niesterydowe leki przeciwzapalne mają wskazanie do wykonania gastroskopii. Trzecim wskazaniem jest wywiad rodzinny. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że ojciec chorego zmarł z powodu raka żołądka (przerzuty do węzłów chłonnych nadobojczykowych są typowe w tym nowotworze).

2. Zakładając, że chory ma wskazania do eradykacji H.pylorii powinien otrzymać:

a) IPP 2x1tabl, amoksycylinę 2x1g, klarytromycynę 2x500 mg przez 7 dni

b) IPP 2x1 tabl, amoksycylinę 2x1g, metronidazol 3x500 mg przez 7 dni

c) IPP 2x1 tabl, amoksycylinę 2x1g, klarytromycynę 2x500 mg przez 14 dni

d) IPP 2x1 tabl, amoksycylinę 2x1g, metronidazol 3x500 mg przez 14 dni

Prawidłowa odpowiedź: D

Narasta oporność szczepów H.pylori na antybiotyki stosowane w schematach eradykacji. Według najnowszych wytycznych w krajach charakteryzujących się wysokim odsetkiem szczepów opornych na klarytromycynę nie powinna być ona stosowana w leczeniu pierwszego rzutu. Do takich krajów należy też Polska. Zalecenia mówią także, że czas leczenia powinien być wydłużony do 10-14 dni (z dotychczas zalecanych 7). Z powyżej przedstawionych schematów zalecania te spełnia tylko odpowiedź D. Zwracam uwagę, że podana w niej dobowa dawka metronidazol to 1500 mg. Dotychczasowe wytyczne mówiły, że antybiotyk ten powinien być podawany 2x500 mg na dobę. Zwiększenie dawki wynika z tego, że w Polsce jest dużo szczepów H.pylori opornych na metronidazol. Wykazano jednak, iż po pierwsze odsetek skutecznych eradykacji przy schemacie z metronidazolem i tak jest wyższy niż przy zastosowaniu klarytromycyny (przy obecności szczepów opornych na te antybiotyki) a po drugie zwiększenie dawki o 500 mg na dobę przełamuje oporność na ten antybiotyk.

3. Inhibitorem pompy protonowej jaki powinien być zastosowany u tego chorego w przypadku decyzji o eradykacji H. pylori jest:

a) omeprazol

b) esomeprazol

c) pantoprazol

d) dowolny IPP

Prawidłowa odpowiedź: C

Najtrudniejsze pytanie w tej edycji gastro quizu, i najbardziej podchwytliwe. Do lutego br prawidłową odpowiedzią byłaby odpowiedź D, albowiem nie wykazano wyższości jakiegokolwiek IPP w skuteczności eradykacji. Jednak nasz pacjent przebył 5 miesięcy temu zawał serca leczony pierwotną angioplastyką z założeniem stentu. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że nadal przyjmuje z tego powodu klopidogrel (nie możemy tego potwierdzić bo chory nie pamięta jakie leki bierze). Najnowsze badania opublikowane m.in. w NEJM-ie wykazały, że pacjenci po zawale serca przyjmujący jednocześnie IPP i klopidogrel mają większą śmiertelność niż chorzy nie przyjmujący IPP. Wynika to najprawdopodobniej z faktu, że IPP inhibuje cytchorm P450 odpowiedzialny za aktywację klopidogrelu do aktywnej substancji. Inhibitorem pompy protonowej pozbawionym tego działania jest pantoprazol. W związku z powyższym to on powinien być zastosowany u naszego pacjenta.

---