..........................................................................

(miejscowość, data)

..........................................................................

(pracodawca oraz jego siedziba lub miejsce zamieszkania, pieczęć nagłówkowa)

Powiatowy UrzÄ…d Pracy

w

(adres)

Celem wypełnienia obowiązku wynikającego z art. 12 ust. 5. ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 514 z późn. zm.) informuję, iż:

Nazwisko i imiona

ImiÄ™ ojca/matki

Data i miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania (z kodem)

NIP

PESEL

dotychczas zarejestrowany(a) jako osoba bezrobotna w tutejszym Powiatowym Urzędzie Pracy pod nr

z dniem ................................. została zatrudniona na podstawie umowy o pracę

(wskazać rodzaj)

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

UWAGI

W ciągu 5 dni od zatrudnienia osoby zarejestrowanej jako bezrobotna lub powierzeniu jej innej pracy zarobkowej w formie pisemnej pracodawca jest obowiązany do zawiadomienia właściwego powiatowego urzędu pracy (art. 12 ust. 5 ustawy z dnia 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu - t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 58, poz. 514 z późn. zm.)

---