NARZĘDZIA POMIAROWE W OCENIE SAMODZIELNOŚCI PACJENTA

Geriatria - nazywana medycyną wieku starszego, jest specjalizacją medyczną wywodzącą się z interny i poszerzoną o elementy innych specjalności w odniesieniu do chorób i problemów typowych dla wieku starszego. Zajmuje się głównie stanami wielochorobowymi i ich skutkami funkcjonalnymi, do których usposabia starzenie. Największą korzyść z tej specjalizacji odnoszą osoby poważnie zniedołężniałe, które wymagają długiego i kompleksowego leczenia.

Opieka zdrowotna nad ludźmi starszymi wymaga podejścia holistycznego, tj. obejmującego aspekty zdrowia:

• Fizycznego, psychicznego, funkcjonalnego, społeczno-ekonomicznego.

Takie całościowe podejście jest standardem w geriatrii - wyróżnia ją spośród innych specjalności medycznych.

STARZENIE SIĘ

Nieodwracalny proces związany z powstawaniem zmian w organizmie wraz z upływem czasu. Konsekwencją jego jest starość i śmierć.

Proces starzenia na poziomie narządów rozpoczyna się między 30 a 40 rokiem życia i postępuje w tempie 0, 75- 0, 80% rocznie.

Na procesy starzenia wpływ ma:

• Styl życia: Brak ruchu (zmniejszenie masy mięśniowej, ograniczenie ruchomości w stawach), Niewłaściwe nawyki dietetyczne (mało wapnia w diecie i/lub wit. D3)

W procesie starzenia dochodzi do

• Zmniejszenia masy mięśniowej i zawartości wody w organizmie, Wzrost zawartości tkanki tłuszczowej,

• Ograniczenia ruchomości w stawach, Zmniejszenia gęstości tkanki kostnej sprzyjającego osteoporozie,

• Skłonność do złamań kości szyjki udowej, wdowi garb, Starzenia się w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (zmniejszenie masy mózgu, zaburzeń syntezy neuroprzekaźników, zwolnienie metabolizmu komórek), W obwodowym układzie nerwowym: zwolnienie przewodzenia impulsów, Starzenia narządów zmysłów: pogorszenie widzenia z bliska, pogarsza się percepcja słuchowa szczególnie tonów wyższych, co utrudnia rozumienie mowy, Pogorszenie funkcjonowania układu sercowo- naczyniowego (niewydolność serca, usztywnienie naczyń), Pogorszenie funkcjonowania układu oddechowego, Pogorszenie funkcjonowania układu moczowego, Pogorszenie funkcjonowania układu pokarmowego (zmniejszenie wytwarzania kwasu solnego, zwolnienie perystaltyki jelit, zmniejsza się masa i ukrwienie wątroby, co sprzyja pogorszeniu jej funkcji, Zmian w układzie hormonalnym (pogorszenie metabolizmu glukozy i tendencja do gorszej odpowiedzi Tkanek na insulinę), Zmian w obrębie układu immunologicznego sprzyjających występowaniu infekcji czy występowaniu chorób autoimmunologicznych oraz nowotworów.

Pacjent geriatryczny

Przez pojęcie rozumie się chorego najstarszego, najbardziej schorowanego i zniedołężniałego, u którego współistnieje bardzo wiele procesów chorobowych i interakcji między nimi i stosowanym leczeniem oraz warunkami środowiskowymi (samotność, zubożenie, upadki z następowymi uszkodzeniami, zaniedbania higieniczne i opiekuńcze, etc.)

Ideą podejścia geriatrycznego jest zespołowa i interdyscyplinarna współpraca wszystkich praktyków geriatrycznych- lekarza, pielęgniarki, opiekuna medycznego a także fizjoterapeuty, psychologa, terapeuty środowiskowego, pracownika socjalnego, w razie potrzeby również logopedy, dietetyka, farmaceuty lub kapelana.

Każdy z nich w pierwszej kolejności ocenia pacjenta za pomocą profesjonalnych metod przypisanych swojemu zawodowi, a jednocześnie dokonuje oceny funkcjonalnej lub interpretacji COG w celu zdefiniowania priorytetów u indywidualnego pacjenta (obszarów potrzeb)

Etapy podejścia geriatrycznego stosowane wobec indywidualnego pacjenta geriatrycznego (tabela)

• Podczas kontroli przyjmowania przez pacjenta leków istotne jest sprawdzenie: Czy pacjent jest w stanie samodzielnie przygotować sobie leki, Sprawdzić czy pacjent prawidłowo przechowuje leki i skontrolować daty ich ważności, Poinformować pacjenta, że nie należy wyjmować z oryginalnych opakowań oraz wyrzucać ulotek dołączonych do opakowań, Sprawdzić, czym pacjent popija leki, Poinformować chorego, że leki, które są przeznaczone do połknięcia nie powinny być gryzione lub ssane, Jeśli chory musi dzielić tabletki kontrolujemy, w jaki sposób tego dokonuje, ( jeśli istnieje konieczność dzielenia tabletek, najlepiej żeby pacjent używał do tego celu specjalnego przecinacza- istnieje wtedy najmniejsza możliwość niedokładnego podziału tabletek, szczególnie tych, które posiadają Twardą powłoczkę), Jeśli pacjent ma krople należy upewnić się, czy jest on w stanie odmierzać je prawidłowo, Upewnić się, że lek w postaci czopków czy globulek jest poprawnie aplikowany.

Udział opiekuna w farmakoterapii

W przypadku obserwacji nowych problemów należy upewnić się czy:

• W ostatnim czasie lekarz leczący zmienił choremu leki- o problemie należy poinformować lekarza lub pielęgniarkę

• Chory zaczął stosować nowe leki kupione przez siebie w aptece bez recepty-(przerwać stosowanie tych leków i skontaktować się z lekarzem w celu potwierdzenia możliwego związku problemu z przyjmowaniem leków)

• Chory popełnił błąd i nie wziął leków lub wziął leki podwójnie albo niewłaściwie-przeprowadzić rozmowę z chorym, aby dowiedzieć się, czy i kiedy brał leki. O problemie należy poinformować pielęgniarkę: Chorym niedowidzącym należy przygotować leki w odpowiednich pojemnikach, Chorym z zaburzeniami funkcji poznawczych (pamięć, koncentracja) należy podawać leki.

CAŁOŚCIOWA OCENA GERIATRYCZNA [COG]

Całościowa Ocena Geriatryczna jest wielowymiarowym, interdyscyplinarnym i zintegrowanym procesem diagnostycznym służącym do określenia problemów zdrowotnych i funkcjonalnych (medycznych, fizycznych, psychicznych, socjalnych i społecznych) starszego pacjenta celem oszacowania deficytów funkcjonalnych i ustalenia priorytetów leczniczo- rehabilitacyjnych

Cele COG: Planowanie terapii, Planowanie rehabilitacji, Planowanie opieki długoterminowej,

• Koordynacja celów wyznaczonych przez świadczeniodawców (eliminacja konfliktów), Optymalne wykorzystanie dostępnych zasobów.

Kompleksowa Ocena Geriatryczna [KOG]

Jest fundamentalną zasadą postępowania w geriatrii. Jest to interdyscyplinarny proces wielowymiarowej i standaryzowanej oceny poziomu funkcji życiowych, niezbędny do planowania etapów leczenia i opieki. KOG pozwala porządkować proces diagnozowania i kwalifikowania do określonych procedur medycznych i świadczeń, tym samym umożliwia właściwe dostosowanie leczenia i opieki do stanu pacjenta w wieku podeszłym

Wykazano, że stosowanie oceny KOG

• Zwiększa precyzję diagnozy, Poprawia sprawność fizyczną i umysłową pacjentów, Zmniejsza ich umieralność, Zmniejsza liczbę przyjmowanych leków, Redukuje zbyteczne świadczenia, Redukuje liczbę hospitalizacji i przyjęć do stacjonarnych placówek opiekuńczych, a poprzez to redukuje koszty opieki zdrowotnej,

Poprawia, jakość życia osób starszych bez ponoszenia większych kosztów opieki

• Stosowana przy przyjęciu do szpitala ma znaczenie prognostyczne - pozwala przewidzieć czas pobytu w szpitalu, konieczność umieszczenia w instytucjach opiekuńczych oraz zgon pacjenta

• Jest z powodzeniem stosowana w celu określenia rokowania u pacjentów hospitalizowanych z różnych powodów (np. chemoterapii, krwawienia do przewodu pokarmowego, zabiegu na klatce piersiowej, rehabilitacji po zabiegu zespolenia złamania szyjki kości udowej)

• System kompleksowej oceny geriatrycznej (KOG) zwykle obejmuje badanie: Podstawowych i złożonych czynności życia codziennego (najczęściej przy użyciu skal ADL Katz'a  i IADL Lawton'a) (Abrams 1999), Stopnia upośledzenia sprawności umysłowej za pomocą MMSE lub AMTS, Poziomu samooceny depresji stosując GDS lub HDRS (Abrams 1999), Zagrożenia upadkami (np. test Tinetti).

Rola opiekunów medycznych w ocenie i opiece geriatrycznej we współpracy z pielęgniarką: Planuje i realizuje całościową opiekę geriatryczną w interdyscyplinarnej współpracy z całym zespołem praktyków opieki zdrowotnej, Opracowuje plan opieki nad starszym i niesamodzielnym pacjentem, Pomaga pielęgniarce w czasie wykonywania zabiegów pielęgniarskich, Wykonuje polecenia lekarza i pielęgniarki odnośnie opieki, Pomaga w zaspakajaniu potrzeb związanych z utrzymaniem w czystości i estetyce otoczenia pacjenta niesamodzielnego,

• Pomaga niesprawnej osobie starszej w zaspakajaniu potrzeb związanych z odżywianiem i wydalaniem, a także w utrzymaniu aktywności ruchowej oraz użytkowaniu przedmiotów i sprzętu rehabilitacyjnego, Dezynfekuje i konserwuje przybory i narzędzia stosowane podczas wykonywania zabiegów pielęgniarskich, Dokumentuje wykonane zabiegi i czynności, Pomaga osobie starszej i niesprawnej w adaptacji do warunków życia w szpitalu oraz zmian związanych z przewlekłą chorobą, udzielania wsparcia emocjonalnego, pomocy w komunikowaniu się z otoczeniem, zespołem opiekuńczym i terapeutycznym oraz innymi osobami, Udziela pomocy w stanach zagrożenia życia i zdrowia, Postępuje zgodnie z zasadami etyki.

Ważnym sprzymierzeńcem opiekunów medycznych w opiece nad osobami starszymi jest dynamicznie rozwijająca się telemedycyna pozwalająca na bieżąco śledzić podstawowe funkcje życiowe (ciśnienie krwi, tętno, oddech) oraz czujniki sygnalizujące zmianę pozycji ciała (upadki) bądź urządzenia lokalizujące miejsce pobytu osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych.

Opiekun winien pozyskać do współpracy rodzinę osoby starszej/ niepełnosprawnej, prowadzić jej edukację (w tym w zakresie udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej) a także edukację samego podopiecznego w zakresie m.in. Odżywiania oraz utrzymywać kontakt z MOPS, GOPS i regionalnymi organizacjami pozarządowymi działającymi na rzecz wspierania osób w podeszłym wieku

OCENA SAMODZIELNOŚCI PACJENTA

Obok oceny funkcjonowania biopsychospołecznego podopiecznego opiekun powinien ustalić przyczynę ograniczeń oraz możliwości uzyskania wsparcia od najbliższych.

ANALIZA STANU PSYCHICZNEGO OBEJMUJE

Ocenę świadomości pacjenta, Nastroju, Zachowania, Podstawowych procesów poznawczych (pamięć, orientację, myślenie i mowę).

OCENA FUNKCJONOWANIA FIZYCZNEGO

• Ocena podstawowych parametrów życiowych, Ocena sprawności ruchowej, Ocena równowagi, Ocena tolerancji wysiłku oraz objawów towarzyszących chorobom.

WYBRANE NARZĘDZIA POMIAROWE

Skale funkcjonalne zajmują się oceną samodzielności chorego w czynnościach życia codziennego (ang. Activities of Daily Living - ADL). Najczęściej są to skale uniwersalne.

• Skale funkcjonalne stosowane są dla celów: Oceny leczenia, Kwalifikacji do rehabilitacji, Oceny wyników rehabilitacji, Prognozowania długoterminowego, Oceny samodzielności (w tym zdolności do samoobsługi), Oszacowania potrzeby zapewnienia ewentualnej opieki, Dla celów orzecznictwa.

OKREŚLANIE STOPNIA NIEZALEŻNOŚCI PACJENTA

Najczęściej stosowanymi skalami oceny ADL są skale Barthel i Katza. Skale te opisują zdolność wykonywania prostych czynności samoobsługowych, np. mycia się, ubierania, korzystania z toalety i kontrolowania zwieraczy.

Najbardziej znanym narzędziem do oceny czynności życia codziennego jest opublikowana w 1965 roku skala Dorothei Barthel (znana też jako: Indeks Barthel, Barthel Score, lub Maryland Disability Index). Kwestionariusz Barthel został po raz pierwszy zastosowany w Klinice w Rochester, w odniesieniu do chorych z niedowładem połowiczym. Przez lata doczekał się wielu modyfikacji i w różnych wersjach jest używany do chwili obecnej.

• Indeks Barthel w skali 0, 5, 10 i 15 punktów, dokonuje oceny zdolności do samoobsługi w dziesięciu podstawowych czynnościach: Spożywanie posiłków, Przechodzenie z łóżka na wózek i z powrotem, Higiena osobista (mycie, czesanie się, golenie), Korzystanie z toalety, Kąpiel, Poruszanie się po płaskim terenie, Wchodzenie i schodzenie po schodach, Ubieranie się łącznie ze sznurowaniem obuwia, Kontrola stolca, Kontrola pęcherza.

Skala Barthel Wyniki kwalifikacji: I 86- 100 punktów: stan pacjenta „lekki”/ II 21- 85 punktów: stan pacjenta „średnio ciężki”/ III 0-20 punktów: stan pacjenta „bardzo ciężki”

SKALA KATZA Zaliczana również do skal ADL (Activities of Daily Living). Ocenia podstawowe czynności dnia codziennego, jest prosta, krótka, możliwa do zastosowania przez lekarzy, pielęgniarki, rehabilitantów i opiekunów. Skala początkowo wykorzystywana była do określania postępów rehabilitacyjnych osób po złamaniu biodra, udarze mózgowym, w stwardnieniu rozsianym i innych schorzeniach neurologicznych.

Określa zdolność do wykonywania podstawowych czynności dnia codziennego, takich jak korzystanie z toalety, zdolność do przemieszczania się (w domu i poza domem), spożywania posiłków, kąpania się, pielęgnacji stóp i paznokci, ubierania i rozbierania się, kontroli wydalania moczu i stolca, które ludzie muszą wykonać samodzielnie, aby móc przeżyć bez pomocy z zewnątrz.

Podstawowe czynności ocenia na trzech poziomach: Zdolny do samodzielnego wykonania określonej czynności - 3 punkty, Możliwość wykonania określonej czynności pod nadzorem lub z niewielką pomocą - 2 punkty, Brak samodzielnego wykonania czynności - 1 punkt.

Skale ADL uzupełnia się skalami IADL- instrumental activities of daily living, które oceniają zdolność podopiecznego do wykonywania czynności złożonych, niezbędnych do funkcjonowania w społeczeństwie np. samodzielnego podróżowania, używania sprzętu gospodarstwa domowego, telefonu. Przykładem takiej skali jest skala Lawtona.

The Functional Independence Measure - FIM

W roku 1986 uchwalono najdokładniejszą skalę oceny czynności życia codziennego. Skala ta dokonuje oceny osiemnastu czynności z zakresu:

• Samoobsługi (spożywanie posiłków, dbałość o wygląd zewnętrzny i higienę osobistą, kąpiel, ubieranie górnej i dolnej części ciała, toaleta),

• Kontroli zwieraczy (oddawanie moczu, oddawanie stolca),

• Mobilności (przechodzenie z łóżka na krzesło lub wózek inwalidzki, siadanie na muszli klozetowej, wchodzenie pod prysznic lub do wanny),

• Lokomocji (chodzenie lub jazda na wózku inwalidzkim, schody),

• Komunikacji (zrozumienie, wypowiadanie się)

• Świadomości społecznej (kontakty międzyludzkie, rozwiązywanie problemów, pamięć).

Punktacji dokonuje się w skali siedmiostopniowej, gdzie 7 oznacza pełną niezależność a 1 - całkowitą zależność

Wskaźnik Czynności Życia Codziennego Nottingham

• Ocenia 21 czynności w czterech subskalach:

• Mobilność (spacery, chodzenie po schodach, wejście i wyjście z samochodu, chodzenie po różnych nawierzchniach, przechodzenie przez jezdnię, korzystanie z publicznych środków komunikacji),

• Czynności w kuchni (czucie, przygotowanie gorącego napoju, przenoszenie napoju z jednego pokoju do drugiego, zmywanie naczyń, przygotowanie gorącej przekąski),

• Zajęcia związane z prowadzeniem gospodarstwa domowego (posługiwanie się pieniędzmi, małe pranie, duże pranie, zakupy),

• Spędzanie czasu wolnego (czytanie gazet lub książek, używanie telefonu, pisanie listów, wychodzenie z domu w celach towarzyskich, prace w ogródku, prowadzenie samochodu)

Skala Lawtona: czas przeprowadzenia 3-5 minut, liczba punktów od 27 do 9. Na każde z 9 pytań możliwe są trzy warianty odpowiedzi: Pierwszy mówi o niezależności, samodzielności pacjenta w zakresie wykonywania danych czynności w życiu codziennym; Drugi - o niezdolności do wykonywania tych czynności bez pomocy innych osób; Trzeci - świadczy o zależności pacjenta od otoczenia.

Ocenę samodzielności pacjenta może ułatwić wykaz czynności życia codziennego zaproponowany przez Roper, Logan i Tierney. Według autorek jednostka angażuje się w wykonywanie 12 podstawowych czynności życiowych, chociaż na niektórych etapach życia jeszcze albo już nie może wykonywać jednej lub kilku z nich. Określone okoliczności mogą też wpływać na zdolność do ich wykonywania.

Czynności życiowe wg Roper, Logan i Tierney

• Utrzymanie bezpieczeństwa- dotyczy podejmowania czynności poszukiwawczych i zapobiegawczych oraz bezpośredniego wykonywania czynności życiowych. Analiza obejmuje również czynniki środowiskowe, czynniki zmysłowe, osobiste nawyki pacjenta związane ze zdrowiem oraz czynniki psychospołeczne.

• Komunikowanie się- sposób, w jaki podopieczny zwykle porozumiewa się i wchodzi w interakcje z otoczeniem.

• Oddychanie- dotyczy funkcjonowania układu oddechowego. W ramach tej czynności kontrolowane są podstawowe wskaźniki życiowe np. liczba oddechów, charakter i tor oddechu oraz ewentualne objawy zaburzeń oddychania (kaszel, zaleganie wydzieliny, duszność). Ustala się wszystkie potencjalnie szkodliwe dla oddychania czynniki, takie jak np. palenie

• Jedzenie i picie- ta czynność obejmuje także kulturowe zwyczaje dotyczące jedzenia i picia, osobiste upodobania pacjenta i ocenę stanu odżywienia. Określa się też zdolność do podejmowania takich czynności jak samodzielne gotowanie czy przeżuwanie pokarmu

• Wydalanie- dotyczy sprawności zwieraczy oraz funkcji wydalania moczu i stolca

• Higiena osobista i ubieranie się- rozpoznaje się nawyki higieniczne i problemy dotyczące samodzielności podczas ich wykonywania. Kategoria ta obejmuje ocenę stanu włosów, skóry i paznokci.

• Kontrolowanie temperatury ciała- obok kontroli temperatury zapisuje się zwykle co podopieczny robi aby utrzymać ciepłotę ciała lub ochłodzić się

• Ruch- ustala się stopień aktywności i mobilności pacjenta oraz zapisuje codziennie wykonywane czynności

• Praca i zabawa- w ramach tej czynności zapisuje się rodzaj obecnej lub byłej pracy pacjenta oraz sposób, w jaki wypoczywa

• Wyrażanie swej seksualności- uwzględnia się tu jedynie te aspekty seksualności, których znajomość jest konieczna dla osiągnięcia celów opieki

• Sen- w ramach tej czynności odnotowuje się nawyki podopiecznego związane ze snem oraz sposoby, jakie stosuje by zasnąć

• Umieranie- w razie potrzeby bierze się pod uwagę również odczucia i poglądy pacjenta związane ze śmiercią

W odniesieniu do każdej z wymienionych czynności możemy wyróżnić trzy aspekty: fizyczny (fizjologiczny), społeczny i psychologiczny.

Podczas sprawowania opieki opiekun medyczny stara się wspierać podopiecznego w czynnościach, które sprawiają mu trudności, oraz przygotowuje go do samodzielnego funkcjonowania.

Podejmowane działania opiekun powinien zawsze konsultować z innymi członkami zespołu terapeutycznego

5

---