Otrzewna.

1. Charakterystyka ogólna.

2. Rozwój otrzewnej.

3. Położenie narządów względem otrzewnej.

4. Uwagi końcowe.

Ad 1.

Otrzewna (peritoneum) jest największą błoną surowiczą ustroju. Jej powierzchnia równa się powierzchni skóry ciała i u dorosłego wynosi od 1,8 - 2 m². Na podobieństwo opłucnej i osierdzia surowiczego wyróżnia się otrzewną trzewną, która pokrywa narządy i otrzewną ścienną, która wyścieła ścianę jamy brzusznej. Pomiędzy obu blaszkami występuje szczelinowata przestrzeń tj. jama otrzewnej, która zawiera ok. 100 ml płynu surowiczego umożliwiającego ruchy narządów w brzuchu. Jama otrzewnej nie zawiera zatem żadnych narządów, tylko płyn. Z uwagi na swe mezodermalne pochodzenie podobnie jak opłucna i osierdzie surowicze, tak i otrzewna wykazuje silne właściwości wydzielnicze i wchłaniające. W zapaleniu otrzewnej otrzewna jest w stanie wytworzyć w ciągu doby ilość płynu równoważną połowie masy ciała, doprowadzając ustrój do odwodnienia - jest to tzw. trzecia przestrzeń. Otrzewna w ciągu doby może wchłonąć ilość płynu równoważną w ¼ masy ciała, co znalazło zastosowanie przy dializach otrzewnowych.

Jeżeli narząd jest w całości pokryty otrzewną to leży wewnątrzotrzewnowa, a jeżeli tylko z jednej strony, to leży zewnątrzotrzewnowa. Przejście otrzewnej ściennej w trzewną nazywa się krezką. Krezkę posiadają narządy leżące wewnątrzotrzewnowo. Pełni ona rolę aparatu wieszadłowego oraz doprowadza naczynia i nerwy do danego narządu.

Ad 2.

Stadium wyjściowym dla rozwoju trzewnej jest 6 tydzień życia płodowego, w którym cewa żołądkowo - jelitowa leży strzałkowo w osi ciała zawieszona na długiej krezce grzbietowej i krótkiej sięgającej do pępka krezce brzusznej.

Żołądek swą krzywizną mniejszą ustawiony jest ku przodowi za wątrobą a przed śledzioną → poniżej leży mała pętla jelitowa, czyli pętla dwunastnicy, za którą znajduje się trzustka → poniżej jest wielka pętla jelitowa przytwierdzona na szczycie z przodu do pępka poprzez przewód żółtkowo - jelitowy → poniżej wielkiej pętli jelitowej znajduje się jelito końcowe.

Żołądek, wątrobę, śledzionę i pętlę dwunastnicy obsługuje pień trzewny i splot trzewny. Wielką pętlę jelitową obsługuje t. krezkowa górna i splot trzewny, a jelito końcowe t. krezkowa dolna i splot między krezkowy.

Krezka brzuszna przebiega strzałkowo, obejmuje wątrobę i dochodzi do części brzusznej przełyku, krzywizny mniejszej żołądka i części górnej, czyli opuszki dwunastnicy. Krezka brzuszna dzieli się na trzy części:

• więzadło sierpowate wątroby;

• otrzewną - trzewną wątroby;

• sieć mniejszą, w której wyróżniamy:

• więzadło wątrobowo - przełykowe;

• wątrobowo - żołądkowe,

• wątrobowo - dwunastnicze obejmujące tylko początkowy odcinek dwunastnicy.

Cała krezka grzbietowa dwunastnicy zaniknie, a zachowa się jedynie krezka brzuszna w postaci więzadła wątrobowo - dwunastniczego, co sprawia, że tylko opuszka dwunastnicy leży wewnątrzotrzewnowo i jest ruchoma, podczas gdy 3 pozostałe części dwunastnicy leżą zaotrzewnowo i są nieruchome.

Ruch otrzewnej rozpoczyna obrót pętli dwunastnicy wraz z trzustką o 90º w prawo ruchem zawiasowym, przez co przylegają do tylnej ściany ciała (trzustka

+ dwunastnica), tracą krezkę grzbietową i przyjmują położenie zaotrzewnowe. Tylko opuszka dwunastnicy leży wewnątrzotrzewnowo bo ma więzadło wątrobowo - dwunastnicze z krezki brzusznej.

Z kolei żołądek wraz z wątroba i śledzioną wykonują również obrót w prawo o 90º tak, że śledziona znajdzie się po lewej, a wątroba po prawej stronie. Żołądek krzywizną mniejszą kieruje się na prawo, a większą na lewo. Żadne z tych narządów nie utraci krezki, bo wszystko dzieje się w oddaleniu od tylnej ściany brzucha. Nadal leżą wewnątrzotrzewnowo. Nie może ona jednak wykonać ruchu zawiasowego, bo jej szczyt jest przytwierdzony do pępka. Wykonuje ona ruchy obrotowe wedle osi tętnicy krezkowej górnej. Pętla ta wykonuje dwa obroty w prawo, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, a rozrastające się jelito cienkie przemieszcza się jakby o kolejne 90º co w ostateczności daje obrót o 270º.

Z ramienia górnego wielkiej pętli jelitowej powstaje jelito czcze i miększa część jelita krętego aż do ewentualnie do uchyłku Meckela, który zachowuje się u 2% populacji.

Z ramienia dolnego powstaje końcowy, dł. ok. 1 m odcinek (jelita krętego, kątnica z wyrostkiem robaczkowym, wstępnica i ⅔ prawej poprzecznicy. Obroty wielkiej pętli jelitowej podciągnęły ku górze i na prawo jelito końcowe przez co zostało ono wkomponowane w ⅓ część lewą poprzecznicy. Pozostała część jelita końcowego buduje zstępnicę, esicę i odbytnicę.

Pierwotnie cała cewa żołądkowo - jelitowa leżała wewnątrzotrzewnowo i miała krezkę. Ostatecznie część krezek zanikła a zachowały ją następujące części jelita:

• żołądek zachowuje swe krezki (obie);

• część górna dwunastnicy zachowuje jedynie krezkę brzuszną w postaci więzadła wątrobowo - dwunastniczego;

• jelito czcze i kręte wisi na krezce jelita cienkiego (mesenterium);

• kątnica na ogół jest pokryta otrzewną, ale zazwyczaj nie ma krezki;

• poprzecznica ma krezkę okrężnicy poprzecznej (mesocolon transversum),

• esica - ma krezkę esicy (mesocolon sigmoideum).

Poprzecznica i esica są ruchome, jelito cienkie też.

Największym zachyłkiem jamy otrzewnej jest torba sieciowa zwana dawniej zachyłkiem zażołądkowym. Łączy się ona z jamą otrzewnej tylko 1 otworem: otworem sieciowym Winslowa. Jej powstanie jest następstwem obrotu żołądka.

Ad 3.

Położenie narządów względem otrzewnej

położenie pierwotne	położenie wtórne	narząd
wew.	wew.	cz. górna dwunastnicy; żołądek; jelito czcze i kręte; okrężnica poprzeczna i esowata; wątroba; śledziona.
wew.	zew.	cz. zstępująca, pozioma i wstępująca dwunastnicy; okrężnica wstępująca i zstępująca; trzustka.
zew.	zew.	nerka; nadnercze; odbytnica; pęcherz moczowy; aorta brzuszna; żyła główna dolna; moczowód.
zew.	wew.	jądro; jajnik.

Ad 4.

Zdolność wydzielnicza otrzewnej prowadzi do odwodnienia ustroju, a zdolność resorpcyjna umożliwia przeprowadzenie dializy otrzewnowej.

Część otrzewnej tj. sieć większa, która zwisa i krzywizny większej żołądka tworzy fartuch przesycony utkaniem chłonnym, który ogranicza procesy zapalne brzucha. Stąd nazwa - żandarm brzucha, działa przez oklejanie.

Najniższym miejscem jamy otrzewnej u mężczyzny jest zagłębienie pęcherzowo - odbytnicze, a u kobiety pęcherzowo - maciczne zwane jamą Douglas'a. Treść ropna bądź krwista zgromadzona tutaj może być stwierdzona badaniem per rectum i np. zdrenowane (badanie rektomanoskopowe).

Najwięcej zachyłków otrzewnej tworzy się przy zgięciu zakątniczo - czczym i przy złączu krętniczo - kątniczym. Do części tych mogą wnikać ruchome części jelita, utknąć i tworzą się przepukliny wewnętrzne. Następstwem obrotów jelit są różne położenia narządów i ich ułożenie po innej niż się spodziewano stronie. Skrajnym przypadkiem tego zjawiska jest odwrotne położenie trzew.

3

Wykład VIII - 01.12.2000r.

---