…..........................

Adam K.

zam. …....................

Bank …...........................

Dział Windykacji

…........................................

WNIOSEK

o rozłożenie zadłużenia na raty

Uprzejmie proszę o rozłożenie na raty należności w wysokości …............ zł wraz z odsetkami i kosztami postępowania wynikającej z nakazu zapłaty wydanego przez Sąd Rejonowy w …........... w dniu …..............r. pod sygnaturą I Nc …..............

Swój wniosek motywuję bardzo trudną sytuacją materialną i osobistą.

Od dnia …..............r. jestem osobą bezrobotną. Utraciłem pracę nie ze swojej winy. Jak wynika z kserokopii wypowiedzenia umowy o pracę przyczyną mojego zwolnienia była redukcja miejsc pracy ze względu na koniunkturę gospodarczą.

Obecnie utrzymuję się jedynie z zasiłku dla bezrobotnych w kwocie …........ zł.

Ponadto mój stan zdrowia nie pozwala mi na podjęcie pracy. Od …..........r. przebywałem na zwolnieniu lekarskim wynikającym z przeciążenia kręgosłupa. Natomiast 1.............r. złamałem nogę i poruszam się o kulach. Do …..............r. mam założony gips.

Wobec powyższego uprzejmie proszę o rozłożenie mi powyższej należności na raty.

…....................

Załączniki:

• wypowiedzenie umowy o pracę

• decyzja z Urzędu Pracy w ….............

• dokumentacja medyczna

---