Załącznik nr 3 do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień budowlanych
Pieczęć zakładu pracy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L.Dz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pani/Pan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ur. dnia . . . . . . . . . . . . w . . . . . ..
Odbywał praktykę zawodową w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . od dnia . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . na stanowisku . . . . . . . . . .
przy sporządzaniu niżej wymienionych projektów/przy realizacji niżej wymienionych obiektów.
Lp |
Wyszczególnienie projektów Nazwa i adres obiektów |
Kubatura Powierzchnia |
Charakterystyka, konstrukcja obiektu wyszczególnienie wykonywanych prac - robót |
Czas praktyki od - do |
Charakter czynności, Pełniona funkcja techniczna |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
Ogólna ocena teoretycznej i praktycznej znajomości zawodu dokonana przez osobę nadzorującą praktykę
Imię i nazwisko, numer i zakres uprawnień budowlanych
Funkcja techniczna nadzorującego praktykę
(pieczęć)
Potwierdzenie zatrudnienia przez kierownika jednostki, w której odbywała się praktyka, z określeniem rodzaju zawartej umowy i wymiaru czasu pracy osoby odbywającej praktykę
(pieczęć)
KK004