……………………………….. Kraków, …………………
(nazwisko i imię)
………………………………..
(kierunek studiów)
Jestem seminarzystą u …………………………………………………………
W ramach seminarium dyplomowego realizuję blok nr ……………………….
(tytuł bloku) ……………………………………………………………………
I dokonuję wyboru drugiego bloku nr …………………
(tytuł bloku) ……………………………………………………………………
……………………………………………
(podpis)