Zagadnienia Psychogeriatrii

Prof. dr hab. Andrzej Zięba

Klinika Psychiatrii Dorosłych CMUJ

Główne problemy psychologiczne

• Starość wiąże się z ciągłością strat

• W starości mają miejsce straty społeczne i biologiczne

• Utrata zdrowia fizycznego, wydolności fizycznej

• Choroby przewlekłe

• Utrata atrakcyjności

• Odchodzenie dzieci

• Śmierć współmałżonka

• Śmierć bliskich przyjaciół

• Zubożenie sieci wsparcia społecznego

• Utrata aktywności zawodowej

• Zubożenie finansowe

• Pogarszanie się obrazu samego siebie

• Poczucie zmniejszonej wartosci społecznej

• Przeżywanie przemijania

• Narastająca świadomość zbliżającej się smierci

• Podsumowywanie życia

• Izolacja , samotność

Coraz trudniej o nowe znajomości, przyjaciele odchodzą, coraz bardziej dokuczają dolegliwości somatyczne, coraz mniej sił na wychodzenie z domu oraz zajmowanie się sobą, młodzi mają mało czasu dla ludzi w podeszłym wieku., usuwają ludzi w podeszłym wieku poza nawias , np. dzieci na wakacje a babcia do szpitala

Kilka lat temu ulicami Zagrzebia chodził starszy człowiek z ogromnym plakatem: „Odwiedzajcie Japonię , odwiedzajcie Australię, odwiedzajcie plaże Meksyku, ale odwiedzajcie też mnie.”

Te różnorodne trudności w połączeniu ze spadkiem spontaniczności, lotności umysłu i trudnościami w nawiązywaniu nowych relacji, przy spadku możliwości fizycznych i społecznych tłumaczą wiele cech osobowości człowieka wieku podeszłego; należą do nich:

• Stereotypia, , konserwatyzm, sztywność poglądów, niechęć do zmian - pozwala na łatwiejsze radzenie sobie z trudnościami

• Krytyka młodych - wzmacnia, utrzymuje poczucie własnej wartości

• Autorytarność -daje złudzenie mocy

• Nawracanie do przeszłości -ma poprawiać nastrój gdy teraźniejszość jest trudna a przyszłość niepewna

• Skąpstwo - zabezpieczenie się w świecie od którego nie oczekuje się pomocy i sympatii

• Gadulstwo jako obrona przed samotnością , opuszczeniem

• Hipochondria jako sposób na zainteresowanie otoczenia, kontrolowanie go

Różne formy postaw adaptacjyjnych do starości

• Gniewna - rozżalenie i bunt wobec konieczności zmiany trybu zycia

• Wroga - obarczanie otoczenia odpowiedzialnością za własne niepowodzenia. Ludzie są skłonni do izolowania się , w zachowaniu przejawiają agresję, podejrzliwość

• Obronna - potrzeba wzmacniania poczucia własnej wartości i niezależność, myśl o starości zagłuszają nadmierną aktywnością

• Zagrożenia i niepewności - obawy , lęk przed niedostatkiem i chorobą

• Postawa wynikająca z wyobcowania - związana z niekorzystnymi układami rodzinnymi, gdy starszy człowiek utracił swoje znacznie a nawet stał się ciężąrem dla rodziny

• Hipochondryczna - dominuje obawa przed chorobą, nieustanne nachodzenie, lekarzy, gromadzenie zapasów leków, liczne skargi na różnorodne dolegliwości

• Postawa bierności - u osób zmęczonych życiem, zdających się całkowicie na inicjatywę i decyzję blizkich, czasami powierzanie swego losu siłom nadprzyrodzonym (wzrost religijności)

• Postawa konstruktywna - potrzeba czynnego działania w miarę możliwości, opiekuńczość, przekazywanie, doświadczeń, niekiedy działalność dobroczynna

W wieku starczym szczególnie często pojawiają się różne schorzenia somatyczne i psychiczne. Na wystąpienie zaburzeń psychicznych mają wpływ choroby somatyczne , zmiany fizjologiczne związane z procesem starzenia , wzory psychiczne, niekorzystne układy społeczne.

Dla postępowania terapeutycznego ważne jest określenie nasilenia zmian organicznych leżących bardzo często u podstawy choroby psychicznej w tej grupie wiekowej

Zaburzenia psychiczne uwarunkowane organicznie stanowią najpoważniejszy problem w populacji ludzi starych

ZMIANY W STARZEJĄCYM SIĘ MÓZGU

• STOPNIOWE ZMNIEJSZANIE SIĘ OBJETOŚCI

• POWIĘKSZENIE UKŁADU KOMOROWEGO.

• ZMIANY DOTYCZĄCE ISTOTY SZAREJ I BIAŁEJ

• ODKŁADANIE SIĘ RÓŻNYCH TRUDNO ROZPUSZCZALNYCH BIAŁEK (BAMYLOIDU, BIAŁKA TAU , SYNEKLUINY)

• ZMNIEJSZENIE PRZEPŁYWU MÓZGOWEGO I UKRWIENIA MÓZGU.

Zespół psychoorganiczny

• Postać otępienna ( dot. 3-5% populacji po 65 r.ż, i około 20% po 80 r.ż.)

• Postać charakteropatyczna - charakteropatia to zaburzenia osobowości będące wynikiem organicznych uszkodzeń mózgu (drażliwość, dysforyczność,, labilność emocjonalna, skłonność do reakcji impulsywnych, skłonność do agresji, „lepkość” kontaktu i myślenia)

Objawy zespołu psychoorganicznego

• Spadek sprawności intelektualnej

• Zaburzenia pamięci - głównie trudność w zapamiętywaniu spraw bieżących (zaburzenia pamięci świeżej), skupianie się na lepiej pamiętanych acz coraz gorzej przypominających się informacjach z przeszłości (pamięć trwała) - chorzy często powracają wspomnieniami do czasów dzieciństwa, młodości, nie interesują się bieżącą rzeczywistością , w której czują się zdezorientowani i poirytowani. Czasami luki pamięciowe wypełniane są konfabulacjami

• Brak krytycyzmu wobec prezentowanych zaburzeń, czasami ukrywanie deficytów poznawczych

• Labilność emocjonalna - łatwe rozrzewnianie się, przesadna oszczędność i skąpstwo, kolekcjonowanie niepotrzebnych rzeczy „bo mogą się przydać”

Zespoły otępienne

• Choroba Alzheimera

• Otępienie wielozawałowe

• Choroba Picka

• Otępienie w przebiegu Pląsawicy Huntingtona

• Otępienie w Chorobie Parkinsona

• Zespoły otępienne na tle różnorakich zaburzeń metabolicznych, endokrynologicznych oraz innych zaburzeń somatycznych.

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT (MCI) - łagodne upośledzenie funkcji poznawczych

• subiektywne lub obiektywne pogorszenie funkcji poznawczych u osób starszych ,które nie powoduje zaburzeń w funkcjonowaniu wystarczających do rozpoznania otępienia( grupa heterogenna)

• Objawy dodatkowe: skargi somatyczne, nastrój depresyjny,brak chęci do pracy , brak zainteresowań, niepokój z objawami wegetatywnymi, zaburzenia snu, wzrost niepokoju, problemy seksualne

• zmiany w MMSE i testach neurobiologicznych ( nie pozwalające rozpoznać chorobę Alzheimera

• zauważalne w badaniu spowolnienie w udzielaniu odpowiedzi, trudności w myśleniu

• 60% ma podwyższone białko tau

• zmiany w MRI/CT (spadek objętości płata przyśrodkowo-skroniowego, zmniejszenie metabolizmu glukozy w okolicy skroniowo-potylicznej.

• spadek przepływu krwi w mózgu zauważalny w PET

MILD COGNITIVE IMPAIRMENT-(MCI) PRZYCZYNY:

• stan przedotępienny(-W ciągu 5 lat 15 % z tej grupy ma chorobę Alzheimera)

• normalne z wiekiem pogorszenie pamięci , ale w miarę stabilne (”wszystko zapominam”)

• stres psychospołeczny

Choroba Alzheimera

Polega na postępującym, rozlanym zwyrodnieniu kory mózgowej, co objawia się otępieniem oraz objawami neurologicznymi

Początkowo pojawia się osłabienie pamięci ( głównie świeżej), spadek wydajności umysłowej, apatyczność. Chorzy dostrzegają w sobie zmiany , są bezradni , proszą o pomoc. Z czasem coraz bardziej zaniedbują się , całe dni spędzają bezczynnie, zaczynają robić błędy w liczeniu, czytaniu, pisaniu, mają trudności w doborze słów , przestają poznawać bliskich, rozpoznawać przedmioty. Pojawiają się ruchy stereotypowe. Postępuje zniedołężnienie. W końcowej fazie chory przebywa wyłącznie w łóżku, nie mając z nikim kontaktu, pojawiają się prymitywne odruchy (np. odruch ssania, ruchy żujące), nasilają się drżenia mięśniowe , chory nie kontroluje zwieraczy, postępuje wyniszczenie.

Choroba kończy się śmiercią po około 4-5 latach.

W przebiegu choroby Alzheimera mogą mieć miejsce:

• Epizody depresyjne

• Epizody majaczeniowe

• Epizody urojeniowe

Choroba ma podstępny, nieuchwytny początek, przebieg przewlekle postępujący

Otępienie typu Alzheimerowskiego

• Patomorfologia: zwyrodnienie włókienkowe, płytki starcze, zwyrodnienie ziarnisto - wodniczkowe, angiopatia amyloidowa. Zmiany te są szczególnie wyraźne w obrębie jądra migdałowatego, hipokampa, kory mózgowej (kora czołowa i środkowa część kory skroniowej) i podstawy mózgu. Pełne rozpoznanie choroby jest możliwe tylko w wyniku przeprowadzenia badania his-pat , które robi się dopiero po śmierci pacjenta. Na podstawie badania klinicznego można jedynie mówić o przypuszczalnym czy prawdopodobnym rozpoznaniu choroby Alzheimera.

Otępienie typu Alzheimerowskiego - objawy

• Objawy otępienia

• Podstępny nieuchwytny początek

• Przewlekle postępujący przebieg

• Raczej nie występują objawy ogniskowe

• W przebiegu mogą nastąpić zaostrzenia : majaczeniowe, urojeniowe, depresyjne

• Wywiad, badanie somatyczne z reguły pozwalają na wykluczenie innych przyczyn otępienia

Etiologia choroby Alzheinera

Czynniki genetyczne

• obecność allelu dla ApoE4 na chromosomie 19 (homozygoty-ryzyko4x a heterozygoty 2x większe niż w populacji ogólnej)

• Mutacja lub duplikacja genu kodującego beta-APP(amyloid precursor protein) na chromosomie 21 - białka z którego powstaje beta-amyloid tworzący płytki starcze i powodujący apoptozę komórek nerwowych (u wszystkich osób z Zespołem Downa, które przekroczyły 40rż pojawia się ch.Alzheimera, podobnie w rodzinach w których autosomalnie dominująco dziedziczy się mutacja ww genu)

• Mutacje genów dla preseniliny1(chromosom 14) oraz preseniliny2 (chromosom 1) - występują w rodzinnych wczesnych postaciach AD

Koncepcje neuroprzekaźnikowe

• W AD ma miejsce zaburzenie przekaźnictwa cholinergicznego, glutaminergicznego, serotoninowego, gabaergicznego, dopaminowego etc.

• Najlepiej do tej pory poznane i prawdopodobnie najważniejsze są zaburzenia cholinergiczne: Podstawowym źródłem cholinergicznego unerwienia kory mózgu oraz hipokampa są neurony jądra podstawnego Meynerta oraz przegrody, w ch. Alzheimera dochodzi do: 1)spadku ilości tych neuronów, 2)spadku aktywności syntetazy acetylocholiny, 3)zmniejszenia gęstości receptorów muskarynowych

• Dostępne obecnie leki stosowane w ch.Alzheimera zwiększają stężenie acetylocholiny w mózgu (blokery acetylocholinesterazy: Rivastygmina, Donepezil, Galantamina, Memantyna)

• Białko tau - stanowi główny składnik zwojów włókienkowych neuronów w AD, pojawia się również w płynie mózgowo-rdzeniowym

• infekcyjne (powolne wirusy?)

• Autoimmunologiczne(?)

• Toksyczne, wolnorodnikowe - aluminium znajdujące się w organizmie w w nadmiernych ilościach , gromadząc się w mózgu może ułatwiać poprzez jony żelaza utlenianie lipidów błon komórkowych przyspieszając śmierć komórek

Choroba Picka

• Należy do grupy otępień pierwotnie zwyrodnieniowych okresu przedstarczego

• Zaniki okolic skroniowych i czołowych kory mózgowej

• Na początku następują zaburzenia uczuciowości wyższej -do tej pory wrażliwy człowiek , respektujący normy społeczne zaczyna kraść , jest niezdyscyplinowany, bezwstydny w słowach i czynach, zatraca poczucie dystansu i taktu, satje się leniwy, bezczelny, grubiański , żarłoczny i wyuzdany

• Występują wyraźnie zaznaczone cechy charakteroaptii

• Z czasem zanika napęd psychoruchowy, chory zaniedbuje się , staje się ocieżały, zaczynają dominować cechy zespołu otępiennego

• Choroba jest nieuleczalna i prowadzi do śmierci

Czynniki usposabiające do pojawienia się lub zaostrzenia objawów zespołów psychoorganicznych

• Zaburzenia osobowości, cechy osobowości takie jak: nieufność, konfliktowość, agresywność

• Izolacja społeczna

• Upośledzenie wzroku i/lub słuchu

• Przeniesienie do obcego środowiska ( dom pomocy, hospitalizacja)

• Niektóre leki ( sterydy, leki przeciwgróźlicze), polifarmakoterapia, interakcje lekowe

• Zły stan somatyczny (infekcje, stany gorączkowe, zaostrzenia niewydolności krążeniowej , oddechowej etc.)

Zaburzenia psychotyczne w wieku starczym

• Depresja z objawami psychotycznymi

• Schizofrenia o późnym początku oraz nawroty schizofrenii o wczesnym początku

• Zaostrzenia psychotyczne w przebiegu ch.Alzheimera

• Uporczywe zaburzenia urojeniowe (Paranoja)

• Parafrenia

• Zespół Charlesa Bonneta

Parafrenia - występują urojenia i omamy,w przeciwieństwie do schizofrenii nie towarzyszy im jednak rozpad osobowości, zaburzenia uczuciowości wyższej czy deterioracja społeczna; choroba rozpoczyna się przeważnie w wieku starszym,ma przebieg przewlekły , często współistnieje organiczne uszkodzenie mózgu

Zespół Charlesa Bonneta - w chorobie występują złożone omamy wzrokowe (pojawiają się nocą i mają z reguły charakter obsceniczny, czasami chory widzi zminiaturyzowanych ludzi lub drobne zwierzątka domagające się nakarmienia), nie ma innych objawów psychopatologicznych a chory zachowuje jasną świadomość i krytycyzm wobec objawów, często współwystępuje upośledzenie wzroku

Stosunkowo łagodnymi i częstymi w wieku podeszłym są zespoły podejrzliwości i nastawienia ksobne - ich początek jest zwykle nieuchwytny i stanowi zazwyczaj zaostrzenie cech wcześniejszych. Pacjenci czują się niedoceniani, podejrzewają nielojalność innych ludzi, wietrzą wszędzie podstęp. Pojawiają się liczne pretensje pod adresem rodziny, sąsiadów, którzy szkodzą hałasując, zwracają się wrogim tonem, zatajają ważne fakty.

Czasem pretensje obejmują szerszy krąg (np.młode pokolenia, władzę , służbę zdrowia). Chory ma poczucie niezrozumienia i goryczy. Do psychiatry trafia jeśli treści urojeniowe sa silne i powodują działania przeciwko prześladowcom z urojeń.

Urojenia w wieku podeszłym mają najczęściej charakter prześladowczy i łączą się z mającymi podobny wydźwięk omamami słuchowymi i czucia.

Chory czuje się okradany, słyszy głosy, do mieszkania wpuszczane są dymy, gazy, na jego ciało działają niekorzystne prądy, w nocy chory czuje się gwałcony w czasie snu, sąsiedzi czyhają na jego życie, porozumiewają się ze sobą tajemniczymi znakami.

Pacjent interweniuje na policji, barykaduje się , próbuje zmieniać mieszkanie , uciekać

Hospitalizację w takich wypadkach pacjent uważa za gwałt na jego osobie, ale z czasem może akceptować szpital jako schronienie przed prześladowcami

Zespoły depresyjne w wieku podeszłym

Są najczęstszymi zaburzeniami psychicznymi wieku podeszłego, pojawiającymi się 2x częściej niż zespoły otępienne, dotykają ponad 15% populacji po 65 r.ż, mogą mieć charakter:

• Kontynuacji choroby afektywnej , która rozpoczęła się wcześniej - w takiej sytuacji fazy choroby są coraz dłuższe i częstsze, remisje coraz krótsze i zwykle niepełne z przetrwałymi objawami lęku , apatii, niepokoju. Duża tendencja do lekooporności

• Reakcji psychogennej na ciągłość strat oraz bilans życiowy

• Depresji na podłożu patologii somatycznej jako:

• Reakcja na chorobę, ból, zagrożenie życia

• Objaw choroby (niedoczynność tarczycy, guzy trzustki, parkinsonizm etc.)

• Skutek działania leków (leki przeciwparkinsonowskie, sterydy, leki hipotensyjne)

Obraz depresji wieku podeszłego

• Bardzo często maski somatyczne depresji - liczne skargi na dolegliwości bólowe, zmęczenie, zaburzenia snu, zaparcia, brak apetytu. Starsze osoby często nie mówią o przygnębieniu bo „nie chcą tym zawracać głowy”.

• Często depresja przyjmuje charakter epizodu ciężkiego z objawami psychotycznymi:

• Urojenia nihilistyczne i katastroficzne połączone z omamami (Zespół Cotarda - chory jest przekonany że świat ginie , ludzie umierają , na ulicach leżą trupy, wszędzie czyje smród rozkładających się ciał, jest przekonany że jego działo zanika etc)

• Urojenia hipochondryczne

• Głębokie, osiągające nasilenie urojeniowe poczucie winy ( winy za nieszczęścia własne i rodziny, za klęski żywiołowe, wojny, przekonanie o tym że nadchodzi zasłużona kara , sąd lub więzienie)

• Urojenia ubóstwa (przekonanie o śmierci głodowej czekającej chorego i jego bliskich)

• Iluzje , omamy - głosy grożące i oskarżające, przezywające

• W myśleniu - bardzo głęboki pesymizm, brak rzutowania w przyszłość , przewaga rzutowania w przyszłość

• Duże ryzyko samobójstwa - u młodych próby samobójcze są wołaniem o pomoc , u osób w wieku podeszłym często są wołaniem o śmierć (próby samobójcze u ludzi starszych mają miejsce 30x częściej niż np. w 30 r.ż., poza tym jest bardzo duży odsetek samobójstw dokonanych)

• DEPRESJA RZEKOMOOTĘPIENNA - zahamowanie, spowolnienie , liczne skargi na osłabienie pamięci i koncentracji uwagi, głębokie poczucie spadku sprawności intelektualnej, mogą się pojawiać zaburzenia orientacji. Odczucia chorego dotyczące zaburzeń pamięci są znacznie większe niż wynika to z testów obiektywnych. Chory często w badaniu rezygnuje z odpowiedzi , woli powiedzieć „nie wiem”. Postać tą należy różnicować z zespołami otępiennymi.

• DEPRESJA AGITOWANA - w wieku podeszłym bardzo często występuje bardzo silny niepokój z pobudzeniem psychoruchowym, przeżywaniem trwogi, błaganiem o pomoc

• DEPRESJA Z ZAHAMOWANIEM - dominuje apatia, silne spowolnienie psychoruchowe, bezczynność - postać bardzo łatwa do przeoczenia, ponieważ nikogo z sąsiadów z reguły nie dziwi , że staruszek przestał wychodzić z domu i wycofał się z życia towarzyskiego

Opieka nad osobami w wieku podeszłym

• Lepiej zapobiegać niż leczyć - szeroko rozumiana profilaktyka

• Hospitalizacja powinna nastąpić dopiero jeżeli to naprawdę konieczne ( pacjent zagraża sobie i innym, ucieczki, podpalenia, silne pobudzenie, lęk, współwystępowanie ciężkich chorób somatycznych z psychicznymi) - zmiana otoczenia jest niekorzystna

• Na oddziale - atmosfera ciepła i przytulności - urządzenie oddziału powinno służyć samoobsłudze i niezależnemu funkcjonowaniu (wózki, poręcze, antypoślizgowe podłogi) oraz sprawnej orientacji (duże zegary, kalendarze, ogłoszenia na drzwiach do sal, rysunki)

• Aktywizacja: psychorysunek, terapia zajęciowa , wycieczki, wieczorki

• Psychoterapia indywidualna i grupowa o charakterze podtrzymującym, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa, zainteresowania , szacunku. Ukazywanie pozytywnych momentów przeszłości i teraźniejszości, szukanie rozwiązań na przyszłość. Terapia nastawiona na „tu i teraz”. Stworzenie możliwości odreagowania, uporządkowania emocji, pomoc w adaptacji do oddziału.

• Bardzo istotne - wyrównywanie problemów somatycznych, korekta zaburzeń wzroku i słuchu, zwrócenie uwagi na problem zaparć, nietrzymania moczu, bezsenność

• Fizykoterapia

Farmakoterapia w zaburzeniach psychogeriatrycznych

• Leczenie schorzeń somatycznych, stabilizacja stanu somatycznego

• Unikanie polipragmazji (niebezpieczeństwo interakcji oraz słabej współpracy ze strony pacjenta)

• W terapii depresji: unikanie TLPD lub stosowanie ich w obniżonych dawkach, stosowanie leków nowej generacji (SSRI, wenlafaksyna, reboksetyna)

• Unikanie benzodwuazepin, w razie konieczności stosowanie ich w obniżonych dawkach

• Barbiturany - zakazane

• W stanach pobudzenia niewielkie dawki neuroleptyków (0.5-1mg haloperidolu, 1mg risperidonu)

• W organicznych zaburzeniach osobowości - karbamazepina

- 1 -

---