www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
Leczenie chorób bakteryjnych – podstawy wyboru antybiotyku
Andrzej Szkaradkiewicz
Zakład Mikrobiologii Lekarskiej Instytutu Mikrobiologii i Chorób Zakaźnych AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
W artykule dokonano przeglądu głównych grup antybiotyków ze szczególnym uwzględnieniem ich zastosowań w terapii empirycznej. Jednocześnie zanalizowano przyczyny nieskuteczności leczenia przeciwbakteryjnego oraz przedstawiono podstawy interpretacji wyniku badania lekowrażliwości drobnoustroju (antybiogramu).
Dobrze wiadomo, iż antybiotyki umożliwiając leczenie przyczynowe, zapewniają efektywność terapeutyczną. Erę antybiotyków zapoczątkował Fleming w 1928 r., wykrywając aktywność przeciwbakteryjną w przesączu płynnej hodowli grzyba Penicillium notatum. Substancję odpowiedzialną za obserwowany efekt nazwał penicyliną, a za jej wyodrębnienie i zastosowanie kliniczne (po raz pierwszy w 1941 r.), wspólnie z Floreyem i Chainem, został w 1945 r.
uhonorowany Nagrodą Nobla.
Aktualnie zostało sklasyfikowanych blisko 200 dostępnych preparatów antybiotyków wg ich budowy chemicznej w 5 głównych grupach [1, 2, 3]:
1. antybiotyki β-laktamowe,
2. aminoglikozydy
3. tetracykliny
4. makrolidy
5. linkozamidy.
Wykaz w/w grup z uwzględnieniem ich zasadniczego mechanizmu działania przedstawiono w tab.
1.
Skuteczność leczenia przeciwbakteryjnego zależy od 3 czynników [4, 5]:
– wrażliwości drobnoustroju
– stężenia leku w miejscu toczącego się zakażenia
– właściwej dawki.
Znajomość farmakokinetyki danego leku wyznacza optymalne dawkowanie w odpowiednio długim czasie dla zapewnienia jego właściwego stężenia w ognisku zakażenia. Podstawowe znaczenie dla wyboru właściwego antybiotyku w leczeniu przeciwbakteryjnym spełnia więc diagnostyka mikrobiologiczna, umożliwiając identyfikację patogenu i określenie jego lekowrażliwości. Stan chorego może jednak obligować do rozpoczęcia leczenia jeszcze przed otrzymaniem wyniku badania mikrobiologicznego lub wykonanie takiego badania jest niemożliwe. Ponadto, nie zawsze drobnoustrój zastaje zidentyfikowany, często także flora chorobotwórcza jest mieszana i trudno określić czynnik etiologiczny. Wdrożona zatem antybiotykoterapia przed uzyskaniem ostatecznego wyniku badania mikrobiologicznego stanowi tzw. leczenie początkowe, czyli terapię empiryczną, która opiera się na rozpoznaniu klinicznym choroby bakteryjnej (wykluczenie infekcji wirusowej, ustalenie przypuszczalnego czynnika etiologicznego) oraz na znajomości drobnoustrojów najczęściej wywołujących zakażenia na danym obszarze, w określonej grupie wiekowej i aktualnych lokalnie ich wzorców oporności na leki przeciwbakteryjne. Leczenie początkowe oznacza więc zalecany antybiotyk pierwszego wyboru i obarczone jest ryzykiem niepowodzenia nie przekraczającym 30-40% [6]. Leczenie alternatywne stanowi inną odmianę leczenia początkowego (lek kolejnego wyboru), obarczone podobnym ryzykiem niepowodzenia lub jest pewnym ulepszeniem terapii początkowej [6]. Ustalenie czynnika etiologicznego może upewniać o prawidłowym wyborze antybiotyku lub wiąże się z koniecznością korekcji zastosowanego leczenia, zgodnie z wynikami antybiogramu, co określa się jako leczenie II rzutu albo skorygowane, o przewidywanej blisko 100% skuteczności (wynikającej z blisko 100% przewidywanej aktywności przeciwbakteryjnej).
Najliczniejszą (ok. 120 dostępnych preparatów) i wciąż najmniej toksyczną grupę stanowią antybiotyki β-laktamowe. Preparaty te wybiórczo zaburzają biosyntezę peptydyloglikanu www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
bakterii, który nie występuje w komórkach człowieka. Działają jedynie na bakterie rosnące, pierwszy efekt działania stwierdza się dopiero po 6-8 godz. [7]. W grupie antybiotyków β-
laktamowych wyróżnia się:
– penicyliny
– cefalosporyny
– monobaktamy
– karbapenemy.
TAB. 1. – Główne grupy antybiotyków i charakterystyka ich działania: Nazwa grupy
Mechanizm działania
Efekt działania
antybiotyków
antybiotyki
inhibicja biosyntezy ściany komórkowej wskutek
bakteriobójczy
β-laktamowe
blokowania transpeptydacji peptydoglikanu (poprzez
kowalencyjne wiązanie PBP – białek wiążących penicylinę)
aminoglikozydy
inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z bakteriobójczy
podjednostką 30S rybosomu i zakłócenie odczytu kodu
genetycznego
tetracykliny
inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z bakteriostatyczny podjednostką 30S rybosomu i blokowanie przyłączania
tRNA
makrolidy
inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z bakteriostatyczny (w wyso-podjednostką 50S rybosomu i blokowanie translokacji kich stężeniach bakterio-tRNA
bójczy wobec aktywnie
dzielących się bakterii)
linkozamidy
inhibicja biosyntezy białka poprzez wiązanie się z bakteriostatyczny podjednostką 50S rybosomu i blokowanie elongacji
łańcucha peptydowego
antybiotyki
inhibicja biosyntezy ściany komórkowej poprzez
bakteriobójczy
glikopeptydowe
blokowanie syntezy prekursorów peptydoglikanu
Monobaktamy nie sprawdziły się w praktyce, głównie z uwagi na łatwo narastającą oporność.
Natomiast karbapenemy (imipenem, meropenem) są lekami o bardzo wysokiej skuteczności i wskazania do ich stosowania ograniczone są do ciężkich zakażeń u chorych hospitalizowanych.
Biorąc pod uwagę spektrum aktywności przeciwbakteryjnej, penicyliny można podzielić na [8]:
– penicyliny naturalne (o wąskim zakresie działania)
– penicyliny przeciwgronkowcowe
– penicyliny o szerokim zakresie działania
– penicyliny z inhibitorami β-laktamaz.
Penicyliny naturalne (penicylina benzylowa G, penicylina fenoksymetylowa) stanowią wciąż antybiotyki pierwszego wyboru w leczeniu chorób wywołanych przez paciorkowce. Ponadto penicylina benzylowa wykazuje skuteczność wobec laseczek wąglika, pałeczek listerii, maczugowców błonicy oraz bakterii Gram-ujemnych, przede wszystkim dwoinek zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, rzeżączki oraz krętka bladego.
Penicyliny przeciwgronkowcowe (penicyliny izoksazolilowe, np. kloksacylina) są praktycznie jedynymi penicylinami opornymi na wytwarzane przez bakterie enzymy hydrolizujące – β-
laktamazy. Stosowanie ich ograniczone jest do chorób wywoływanych przez gronkowce produkujące β-laktamazę. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost oporności na tę grupę leków.
Penicyliny o szerokim zakresie działania obejmują aminopenicyliny, karboksypenicyliny i ureidopenicyliny. Aminopenicyliny (amoksycylina, ampicylina) wykazują znaczną aktywność wobec bakterii Gram-ujemnych z rodzajów Escherichia, Salmonella, Shigiella oraz szczepów Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis i Proteus mirabilis. Doskonałe własności farmakokinetyczne amoksycyliny przemawiają za traktowaniem tego antybiotyku (a nie ampicyliny) jako podstawowego leku w terapii ostrych pozaszpitalnych zakażeń układu oddechowego, moczowego lub dróg żółciowych. Połączenie amoksycyliny z inhibitorem β-laktamaz (np. kwasem klawulanowym) poszerza zakres działania leku o bakterie produkujące β-laktamazy: www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
2
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis i Bacteroides fragilis. Wskazania do zastosowania preparatów penicylin z inhibitorami β-laktamaz powinny ograniczać się do zakażeń bakteriami produkującymi te enzymy. Karboksypenicyliny (karbenicylina, tikarcylina) i ureidopenicyliny (mezlocylina, azlocylina, piperacylina) to antybiotyki o znacznej aktywności przeciwbakteryjnej (szczególnie ureidopenicyliny) i dużej skuteczności. Są stosowane w terapii ciężkich zakażeń (karboksypenicy!iny głównie w infekcjach Pseudomonas aeruginosa) w warunkach szpitalnych.
Mechanizm działania cefalosporyn jest identyczny, jak wszystkich antybiotyków β-laktamowych
[9].
Jednak, w porównaniu z penicylinami, cefalosporyny charakteryzują się szerszym zakresem działania, choć nie obejmującym enterokoków, gronkowców opornych na metycylinę (szczepów MRSA i MRCNS), szczepów Listeria monocytogenes. Tradycyjnie cefalosporyny w zależności od czasu wprowadzenia do terapii podzielono na 4 generacje. Przyporządkowanie takie jest mało przydatne dla praktyki klinicznej, ponieważ z przynależności do określonej generacji nie wynika jednakowe zastosowanie leku. Wprowadzona w 1987 r. przez Williamsa klasyfikacja cefalosporyn
[10] uwzględnia ich charakterysty-czną aktywność przeciwbakteryjną i obejmuje 5 grup (tab. 2).
TAB. 2. – Podział cefalosporyn uwzględniający ich aktywność
przeciwbakteryjną:
Grupa
Aktywność przeciwbakteryjna
Preparaty
(cefalosporyn)
0 – doustne
dobra aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich, wobec pałeczek – Cefadroksyl cefalosporyny
Gram-ujemnych – zbliżona do aktywności ampicyliny/amoksy- – Cefaleksyna cyliny
– Cefradyna
– Cefaklor
I
wysoka aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich
– Cefalotyna
– Cefapiryna
– Cefazolina
II
wysoka aktywność wobec Enterobacteriaceae, H. influenzae oraz – Cefamandol N. gonorrhoeae
– Cefepim
– Cefotaksym
– Ceftriakson
– Cefuroksym
– Cefuroksym
aksetyl
– Cefpodoksym
proksetyl
– Cefetamet
piwoksyl
III
wysoka aktywność wobec Pseudomonas
– Cefoperazon
– Cefsulodyna
– Ceftazydym
IV
wysoka aktywność wobec Bacteroides (bakterii beztlenowych – Cefoksytyna nieprzetrwalnikujących)
– Cefotetan
W grupie 0 sklasyfikowane zostały cefalosporyny doustne, zsyntetyzowane głównie w latach 80.
Leki te działają wobec bakterii Gram-dodatnich podobnie do penicyliny naturalnej. W omawianej grupie najwyższą aktywność wykazuje cefaklor, który może być także stosowany w zakażeniach Haemophilus influenzae oraz Moraxella catarrhalis.
Grupa I to cefalosporyny o znacznej aktywności wobec ziarenkowców Gram-dodatnich.
Najlepszym wskazaniem do stosowania tej grupy preparatów są zakażenia gronkowcowe, pod warunkiem wykazania lekowrażliwości. Podawane są wyłącznie pozajelitowo i praktycznie ich zastosowanie ogranicza się do warunków szpitalnych.
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
3
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
Grupa II obejmuje cefalosporyny o znacznej aktywności wobec bakterii Gram-ujemnych, szczególnie z rodziny Enterobacteriaceae, jak również szczepów Haemophilus influenzae i Neisseria gonorrhoeae. W grupie tej wyróżnia się 3 doustne preparaty:
– cefuroksym aksetyl (Zinnat, Bioracef),
– cefpodoksym proksetyl (Orelox)
– cefetamet piwoksyl (Tarcevis, Globocef).
Cefalosporyny te są wartościowymi lekami, ich spektrum obejmuje znakomitą aktywność wobec ziarenkowców Gram-dodatnich (głównie z rodzaju Streptococcus; cefetamet piwoksyl nie jest aktywny wobec gronkowców), ziarenkowców Gram-ujemnych ( Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae) oraz bakterii z rodziny Enterobacteriaceae. Stosowanie cefuroksymu aksetyl w terapii empirycznej powinno być rezerwowane dla ciężkich angin, zapaleń ucha środkowego i zatok, zapaleń oskrzeli, płuc, dróg moczowych oraz zakażeń skóry i tkanek miękkich. Z
cefalosporyn podawanych pozajelitowo jedynym preparatem o wybitnie przedłużonym okresie biologicznego półtrwania jest ceftriakson, co umożliwia jego stosowanie raz na dobę w leczeniu ciężkich zakażeń w domu [9]. Antybiotyk ten charakteryzuje się bardzo dobrą penetracją do narządów i tkanek, w tym do ośrodkowego układu nerwowego. Z uwagi na powyższe, ceftriakson znajduje szerokie zastosowanie kliniczne, szczególnie w leczeniu zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych (przede wszystkim o etiologii Haemophilus influenzae), zakażeń kości i stawów, pooperacyjnych zakażeń skóry, tkanek miękkich oraz w boreliozie.
Grupa III obejmuje cefalosporyny aktywne wobec Pseudomonas aeruginosa. Jedynie preparaty z tej grupy charakteryzuje skuteczność terapeutyczna w zakażeniach pałeczkami ropy błękitnej (ceftazydym najaktywniejszy w grupie). Stosowane są wyłącznie w ciężkich zakażeniach (zwłaszcza o etiologii Gram-ujemnej) u chorych hospitalizowanych. Posocznice wywołane przez Pseudomonas aeruginosa należy leczyć w skojarzeniu z antybiotykami aminoglikozydowymi.
Grupę IV stanowią cefamycyny, aktywne wobec nieprzetrwalnikujących bakterii beztlenowych w tym Bacteroides fragilis. Leki te rezerwowane są dla bardzo ciężkich, zagrażających życiu zakażeń.
Cztery następne główne grupy antybiotyków – aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy i linkozamidy – działają przeciwdrobnoustrojowo, inhibując biosyntezę białka w komórce bakteryjnej (tab. 1). Efekt ich działania stwierdza się już po 1-2 godz.
Aminoglikozydy obejmują:
– preparaty naturalne (np. streptomycyna, neomycyna, gentamycyna, tobramycyna)
– półsyntetyczne (amikacyna, netylmycyna).
Wykazują szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego, tj. wobec ziarenkowców Gram-dodatnich (niska aktywność wobec paciorkowców z uwagi na ich oporność naturalną), prątków gruźlicy (głównie streptomycyna) oraz pałeczki Gram-ujemnych (z wyjątkiem Haemophilus inflenzae). Są nieaktywne wobec bakterii beztlenowych. Aminoglikozydy nie są wchłaniane z przewodu pokarmowego i ich stosowanie jest wyłącznie pozajelitowe (wyjątek stanowi neomycyna). W
leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez ziarenkowce Gram-dodatnie, antybiotyki te stosuje się w skojarzeniu z antybiotykiem β-laktamowym (tab. 3). Jednak efekt synergiczny takich połączeń uzyskuje się tylko wówczas, gdy szczep bakteryjny wywołujący zakażenie jest wrażliwy na aminoglikozyd lub wykazuje niski poziom oporności. Oddziaływania synergicznego nie stwierdza się wobec szczepów o wysokim stopniu oporności i wówczas nie należy oczekiwać efektu terapeutycznego [11].
Tetracykliny stanowią grupę antybiotyków, charakteryzującą się szerokim spektrum aktywności przeciwbakteryjnej, obejmującym bakterie tlenowe i beztlenowe. Jednak z uwagi na szerokie rozprzestrzenienie się szczepów opornych na te antybiotyki w środowisku człowieka (w wyniku ich masowego stosowania w latach 60.), ich aktualne zastosowanie jest ograniczone. Tetracykliny pozostały lekami z wyboru w zakażeniach wywoływanych przez Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia i Coxiella. Antybiotyki te zachowały swą wartość terapeutyczną (szczególnie doksycyklina) w leczeniu bakteryjnych chorób odzwierzęcych, a także cholery i trądziku młodzieńczego [11].
Makrolidy stanowią dużą grupę antybiotyków, ostatnio uzupełnioną o tzw. makrolidy nowej generacji (roksytromycyna, klarytromycyna i antybiotyk azalidowy – azytromycyna). Spektrum przeciwbakteryjne makrolidów obejmuje:
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
4
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
– bakterie Gram-dodatnie: (wobec paciorkowców najbardziej aktywne: erytromycyna i klarytromy-cyna)
– pałeczki Gram-ujemne z rodzaju Haemophilus (azytromycyna), Legionella (najaktywniejsza erytromycyna), Campylobacter, Helicobacter (dla H. pylori – klarytromycyna), Rickettsia i Coxiella
– krętki.
Są lekami pierwszego wyboru w zakażeniach wywołanych przez Chlamydia, Mycoplasma i Legionella. Bakterie z rodziny Enterobacteriaceae nie są wrażliwe na makrolidy. Z uwagi na szybko narastającą oporność stosowanie makrolidów należy ograniczać do terapii alternatywnej zakażeń paciorkowcowych u osób z nadwrażliwością/nietolerancją na antybiotyki β-laktamowe. Możliwe toksyczne działania uboczne makrolidów są następstwem interakcji z innymi preparatami, co winno uwzględniać wdrażane leczenie [12].
Kolejną grupę antybiotyków stanowią linkozamidy. Choć strukturalnie odmienne od makrolidów, charakteryzują się podobnym spektrum aktywności przeciwbakteryjnej. Lekiem z tej grupy o praktycznie klinicznym zastosowaniu jest klindamycyna. Podstawowym wskazaniem do jej stosowania są zakażenia gronkowcowe (zwłaszcza kości i stawów), paciorkowcowe (u chorych z nadwrażliwością/nietolerancją na antybiotyki β-laktamowe) oraz beztlenowcami. Powodzenie terapeutyczne klindamycyny wynika także z jej bardzo dobrych właściwości farmakokinetycznych.
Antybiotyk ten znakomicie wchłania się z przewodu pokarmowego, ulega szybkiej i szerokiej dystrybucji, w tym również do kompartmentu wewnątrzkomórkowego i tkanki kostnej. Natomiast źle penetruje do płynu mózgowo-rdzeniowego [2].
Grupa antybiotyków glikopeptydowych (wankomycyna, teikoplanina) wykazuje aktywność wobec bakterii Gram-dodatnich. Antybiotyki te charakteryzuje szczególnie silne działanie przeciwko gronkowcom (łącznie z opornymi na metycylinę MRSA i MRCNS), paciorkowcom (w tym penicylinoopornym pneumokokom), enterokokom (łącznie z opornymi na inne antybiotyki) i w mniejszym stopniu przeciwko laseczkom z rodzaju Clostridium (w tym Clostridium difficile) [1].
Antybiotyki te traktowane są jako leki ostatniej szansy w terapii ciężkich zakażeń, w warunkach szpitalnych wywołanych przez metycylinooporne szczepy gronkowców, pneumokoki o wielorakiej oporności, enterokoki oporne na wszystkie inne preparaty. W zakażeniach układowych antybiotyki te są skuteczne jedynie po podaniu dożylnym. Prawidłowa terapia glikopeptydami wymaga monitorowania ich stężenia w surowicy. Ponadto wankomycynę (podawaną doustnie) stosuje się w leczeniu zespołu chorobowego etiopatogenetycznie związanego z Clostridium difficile (rozwijającego się w następstwie stosowania antybiotyków – rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego).
W leczeniu empirycznym ciężkich zakażeń często stosuje się terapię skojarzoną. Najczęstsze skojarzenia antybiotyków przedstawiono w tab. 3. Celem leczenia skojarzonego jest spotęgowanie efektu przeciwbakteryjnego, zmniejszenie dawki leku potencjalnie toksycznego, poszerzenie zakresu działania i ograniczenie ryzyka selekcji szczepów opornych. Wskazaniem do jednoczesnego stosowania 2 leków przeciwbakteryjnych jest leczenie empiryczne ciężkich zakażeń lub leczenie zakażeń mieszanych [1].
TAB. 3.
Synergizm antybiotyków, najczęściej stosowane skojarzenia w
antybiotykoterapii:
ZASTOSOWANE
PRZYKŁAD
SKOJARZENIE
połączenia dwóch antybiotyków
– ampicylina + cefotaksym
β-laktamowych
– ampicylina + kloksacylina
– karbenicylina + cefalotyna
– karbenicylina + cefamandol
połączenia antybiotyku β-laktamo-
– antybiotyk β-laktamowy + gentamycyna/amikacyna (UWAGA:
wego z aminoglikozydami
połączenie z amikacyną nie mieszać w tej samej strzykawce)
– antybiotyk β-laktamowy + streptomycyna
połączenia antybiotyku β-laktamo-
– kloksacylina + kwas fusydowy (fucidin)
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
5
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
wego lub makro-lidu z kwasem – erytromycyna + kwas fusydowy fusydowym
połączenia antybiotyku β-laktamo-
– antybiotyk β-laktamowy + klindamycyna
wego z linkozamidami
Prawidłowy wybór antybiotyku w leczeniu przeciwbakteryjnym wiąże się z koniecznością znajomości zagadnienia lekooporności drobnoustrojów. Występowanie szczepów opornych na określony antybiotyk lub całą grupę eliminuje te preparaty z terapii określonych zakażeń.
Lekooporność może być naturalna (wrodzona) i zależy od obecności chromosomalnych genów swoistych dla gatunku/rodzaju bakterii oraz nabyta w wyniku zmian mutacyjnych lub horyzontalnego przenoszenia genów oporności pomiędzy szczepami różnych gatunków bakterii
[13]. Tab. 4. prezentuje rodzaje bakterii, których oporność naturalna (niewrażliwość) wobec niektórych grup antybiotyków ma znaczenie kliniczne. Wymienione antybiotyki nie mogą być stosowane w monoterapii chorób wywoływanych przez te bakterie. Z kolei masowe, nadmierne, często niewłaściwe stosowanie antybiotyków prowadzi do nabywania oporności bakterii na różne preparaty (oporność nabyta). Znajomość oporności naturalnej gatunków/rodzajów bakterii wobec antybiotyków, jak również wzorów lekowrażliwości patogenu wywołującego określone zakażenie, odgrywa podstawowe znaczenie w racjonalnej antybiotykoterapii.
W oparciu o Rekomendacje 1997 [14] oraz przedstawione powyżej dane, jak i uwzględniając doświadczenie własne, opracowane propozycje leczenia początkowego (empirycznego) przedstawiono w tab. 5. Podjęte leczenie winno zostać zweryfikowane na podstawie wyniku badania lekowrażliwości drobnoustroju (antybiogramu). Badanie to można wykonać następującymi metodami:
– jakościową (metoda dyfuzyjno-krążkowa),
– ilościową (metodą seryjnych rozcieńczeń w podłożu stałym/płynnym lub metodą dyfuzyjną, przy pomocy E-testu), pozwalającą ocenić wartość najmniejszego stężenia antybiotyku hamującego wzrost bakterii (MIC w mg/l). Metoda seryjnych rozcieńczeń w podłożu płynnym umożliwia także oznaczenie wartości najmniejszego stężenia bakteriobójczego (MBC w mg/l).
Najczęściej wykonywane są oznaczenia jakościowe, pozwalające zakwalifikować badany patogen do kategorii [15]:
– wrażliwego (S – susceprible), co oznacza wysokie prawdopodobieństwo sukcesu terapeutycznego, przy zastosowaniu danego leku w rekomendowanych dawkach dla określonego zakażenia
– średniowrażliwego (I – intermediate), co oznacza zmniejszoną wrażliwość wobec danego leku i wiąże się z trudnym do przewidzenia efektem terapeutycznym. Sukces leczniczy jest osiągany wówczas, gdy w terapii można zwiększyć dawkę preparatu lub częstotliwość podawania (po uprzednim potwierdzeniu wrażliwości oznaczonym wartością MIC). Jednak postępowanie takie nie zawsze jest możliwe
– opornego (R – resistant), co oznacza niecelowość stosowania danego leku. Drobnoustrój posiada bowiem mechanizm oporności wobec badanego preparatu i jego skuteczność terapeutyczna jest mało prawdopodobna.
Właściwa interpretacja antybiogramu umożliwia więc zastosowanie leczenia celowanego, które jest podstawą racjonalnej antybiotykoterapii.
TAB. 4. – Oporność naturalna (wrodzona) bakterii na antybiotyki:
BAKTERIE (rodzaj)
ANTYBIOTYKI
Chlamydia
antybiotyki β-laktamowe
enterokoki (Enterococcus)
cefalosporyny, penicylina benzylowa (niski poziom oporności)
mykoplazmy (Mycoplasma)
antybiotyki β-laktamowe
bakterie z rodziny
makrolidy, antybiotyki glikopeptydowe
Enterobacteriaceae
paciorkowce (Streptococcus)
aminoglikozydy
Pseudomonas
penicylina benzylowa, aminopenicyliny, aminopenicyliny + inhibitory
β-laktamaz, cefalosporyny I i II generacji, linkozamidy, tetracykliny www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
6
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
TAB. 5. – Zalecany wybór antybiotyku w leczeniu początkowym (empirycznym) najczęściej występujących chorób bakteryjnych:
CZYNNIK
ETIOLOGICZNY/
WYBÓR ANTYBIOTYKU
JEDNOSTKA
PODTSWOWY
ALTERNATYWNY
UWAGI
CHOROBOWA
S. pyogenes / angina penicylina fenoksymetylowa
cefalosporyna doustna I gene- U pacjentów z
lub
racji (np. cefadroksyl)
nadwrażliwością/
penicylina benzylowa
lub
nietolerancją na
przy braku poprawy po 48 h – antybiotyki β-laktamo-
cefuroksym aksetyl
we stosować makrolidy
S. pneumoniae / ostre amoksycylina (wysoka dawka) cefalosporyna I generacji j.w.
zapalenie ucha
lub
środkowego
cefuroksym aksetyl
S. pneumoniae /
penicylina benzylowa
cefalosporyna II generacji
j.w.
płatowe zapalenie
(cefuroksym)
płuc
lub
amoksycylina + kwas klawula-
nowy
S. aureus / zapalenie kloksacylina w skojarzeniu z
klindamycyna
Stosować leczenie
stawu
kwasem fusydowym
pozajelitowe
S. aureus /
kloksacylina w skojarzeniu z
amoksycylina + kwas klawula- U pacjentów z
odoskrzelowe
kwasem fusydowym
nowy
nadwrażliwością/
zapalenie płuc
lub
nietolerancją na
(pozaszpitalne)
cefuroksym aksetyl
antybiotyki β-laktamo-
we stosować makrolidy
lub klindamycynę
E. coli, Enterococcus
amoksycylina + kwas klawula- ampicylina w skojarzeniu z U pacjentów z spp. / zapalenie dróg nowy
aminoglikozydem
nadwrażliwością/
żółciowych
(gentamycyna)
nietolerancją na
antybiotyki β-laktamo-
we stosować fluoro-
chinolon
C. pneumoniae lub M. makrolid
doksycyklina (nie stosować
–
pneumoniae /
<12 r.ż.)
atypowe
(śródmiąższowe)
zapalenie płuc
E. coli, P. mirabilis /
amoksycylina + kwas klawula- cefuroksym aksetyl
U pacjentów z
objawowe zapalenie
nowy
nadwrażliwością/
układu moczowego
lub
nietolerancją na
cefaleksyna
antybiotyki β-laktamo-
we stosować biseptol
lub fluorochinolon
Piśmiennictwo:
1. Lambert H.P., O’Grady F.W. – Antibiotic and Chemiotherapy. Churchill Livingstone, 1992
2. Itp. itd.
www.lek2002.prv.pl | lek2002.xoopiter.net
7