REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW /RZS, POLYARTHRITIS RHEUMATOIDEA/

RZS to przewlekła, postępująca, zapalna, autoimmunologiczna choroba tkanki łącznej.

Prowadzi przede wszystkim do zniekształcenia stawów i zaburzeń czynności narządu ruchu.

Postać stawowa ( zapalenie maziówki (łuszczka), uszkodzenie chrząstki, uszkodzenie kości, uszkodzeniekaletek i ścięgien).

Postać układowa: zajęcie innych narządów (serce, płuca, nerki, skóra, naczynia krwionośne, ukł. nerwowy, oczy, węzły chłonne i śledziona).

W wielu przypadkach choroba ta prowadzi do inwalidztwa.

Przy dużej aktywności choroby dochodzi do amyloidozy, która może prowadzić do śmierci z powodu niewydolności nerek. Rzadszym zejściem choroby jest szpiczak lub nowotwór złośliwy układu chłonnego.

Występowanie: 0,5-1% % populacji, kobiety 2x częściej niż mężczyźni, pierwsze objawy 3-5 dekada życia, charakter ciągły lub cykliczny, okresy zaostrzeń i remisji Przyczyna:

• Nieznana

• Predyspozycja genetyczna

• Zakażenia wirusowe (różyczka, cytomegalii, Epsteina – Barr: Mononukleoza zakaźna

• Zakażenia bakteryjne (mycoplasma)

• Obecność czynnika reumatoidanego ( RF, czynnik dodatkowy)

• Kompleksy immunologiczne w stawach

Zmiany morfologiczne: wczesne zmiany dotyczą błony maziowej stawów

proliferacja warstwy wyściółkowej

rozrost i przerost kosmków

powstawanie ziarniny reumatoidalnej (wnika do stawu i niszczy chrząstkę i kość)

na powierzchni chrząstki widoczna ŁUSZCZKA /pannus/

niszczenie powierzchni stawowych

uszkodzenie aparatu więzadłowego

równocześnie procesy naprawcze: zrosty włókniste i kostne

deformacja i usztywnienie stawów

GUZEK REUMATOIDALNY – typowa zmiana morfologiczna w rzs

• Składa się z centralnie położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego wałem promieniście układających się fibroblastów, dalej tk.łączną.

1

• Powstaje najczęściej w tk. podskórnej , w miejscach narażonych na ucisk (okolica łokcia, potylica, nad wyrostkami kolczystymi kręgów, na ścięgnie piętowym, na rzepce), także w narządach wewnętrznych (płuca, serce, naczynia dużych naczyń).

OBJAWY KLINICZNE

Początek choroby powolny, stany podgorączkowe, pobolewania stawów, mięśni, parestezje w kończynach, brak apetytu, spadek masy ciała, ogólne zmęczenie.

W badaniach laboratoryjnych: łagodna niedokrwistość, wzrost wskaźników ostrej fazy (OB., CRP), czynnik reumatoidalny (u 80 % chorych).

Rzadziej rzs rozpoczyna się ostrym zapaleniem stawu lub stawów.

Występuje raczej bez uchwytnej przyczyny, czasem po przeziębieniu lub urazie, może wywołać przebyty poród, znaczny wysiłek fizyczny, silny i długotrwały stres..

Pierwotnie zmiany zapalne: nadgarstek, st.śródręczno-paliczkowe bliższe rąk, rzadziej stawy stóp i duże stawy.

OBJAWY:

• Bolesność uciskowa i ruchowa

• Sztywność poranna

• Obrzęk

• Wysięk w stawie

• Ograniczenie ruchomości

• Zanik mięśni (najpierw międzykostnych rąk, czworogłowego uda, później uogólniony)

• Guzki reumatoidalne

• Czasem: ucisk na nerw pośrodkowy (ziarnina pod więzadłem poprzecznym dłoni)

• Skóra: chłodna, ścieńczała, sinica palców, rumień dłoniowy, parestezje

• Episcleritis (zapalenie nadtwardówki), rzadziej twardówki

• Zmiany zapalne serca (osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia); zaburzenia przewodnictwa, guzki reumatoidalne

• Wysiękowe zapalenie opłucnej (u 20% chorych)

• Zaburzenia w układzie nerwowym:

o ucisk ziarniny na nerwy obwodowe

o zapalenia nerwów obwodowych

o ucisk na korzenie nerwowe przy zmianach w kręgach szyjnych

o objawy neuropatii czuciowej

• Skrobiawica nerek

• Niedokrwistość, niedobór żelaza (złe wchłanianie w przewodzie pokarmowym) 2

• Powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, leukopenia (zespół

Felty’ego)

ZMIANY STAWOWE

Dotyczą stawów wolnych, posiadających maziówkę. W rzs może dojść do zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych, mostkowo-obojczykowych, stawów krtani.

Procesem zapalnym objęte także: pochewki ścięgien, kaletki maziowe.

1. STAWY RĄK

obrzęk stawów międzypaliczkowych bliższych i śródręcznopaliczkowych

Zanik mięśni międzykostnych, mięśni kłębu kciuka

Erythema palmare (rumień dłoniowy)

Ulnaryzacja palców, ręki (odchylenie dołokciowe)

Podwichnięcia dłoniowe paliczków dalszych

Osłabienie siły chwytu i sprawności ręki

Zniekształcenia:

• „ŁABĘDZIA SZYJKA”: nadmierny przeprost st. międzypaliczkowych bliższych (IPP) i przykurcze st.międzypaliczkowych dalszych(IPD) i st. śródręczno-paliczkowych (MP).

• „PALEC BUTONIERKOWTY”: przykurcz zgięciowy st.międzypaliczkowych bliższych (IPP) i przeprost st.międzypaliczkowych dalszych (IPD).

• kciuk “ROGALIKOWY”

3

Ręka reumatoidalna.

Podział deformacji ręki reumatoidalnej (wg. Seyfrieda).

Stopień 1

Deformacja może być skorygowana czynnie przez pacjenta

Stopień 2

Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja utrzymana czynnie Stopień 3

Deformacja może być skorygowana biernie, a korekcja nie może być utrzymana czynnie

Stopień 4

Deformacja nie może być skorygowana biernie

2. NADGARSTEK

Obrzęk po stronie łokciowej e okolicy wyrostka rylcowatego

Ograniczenie ruchomości

Uszkodzenie pochewek ścięgien

Przerost maziówki po stronie dłoniowej- zespół cieśni nadgarstka

Zaburzenia czucia, parestezje w obrębie kciuka i 2, 3 palca

Zanik mięśni kłębu

3. STAW RAMIENNY

Objawy pojawiają się w zaawansowanym rzs

Ból, Ograniczenie ruchomości

Niekiedy uszkodzenie torebki i podwichnięcia

4

4. KRĘGOSŁUP SZYJNY

Ból, ograniczenie ruchomości szyi

Podwichnięcia st. szczytowo-potylicznego /możliwy ucisk na rdzeń/

Przy skłonie do przodu głowy omdlenia

5. STAW ŁOKCIOWY

Przykurcz

Czasem obrzęk okolicy wyrostka łokciowego

W zaawansowanym rzs –unieruchomienie w zgięciu

6. STAW KOLANOWY

Zapalenie błony maziowej z wysiękiem

Torbiel Bakera

Zanik mięśnia czworogłowego (gł. przyśrodkowa)

7. STAW BIODROWY

Ból okolicy pachwiny

Trudności przy chodzeniu

Ograniczenie ruchomości (rotacja wewnętrzna i przeprost)

Czasem ból okolicy pośladka, kości krzyżowej

Silny ból: ustawienie obronne: zgięcie i rotacja zewn.

W późniejszym okresie: zmiany destrukcyjne i zniesienie ruchomości biodra 8. STAWY STOPY I STAW SKOKOWY

Zapalenie kaletki guza piętowego

Zajęcie drobnych stawów stopy

Podwichnięcia w st. śródstopno-paliczkowych –utrudnienie lokomocji

spłaszczenie sklepienia poprzecznego

bolesne modzele pod głowami kości śródstopia

Zniekształcenia:

• paluch koślawy

• palce młoteczkowate

5

OKRESY RZS /wg. Steinbrockera/

OKRES

ZMIANY

ZANIK

ZMIANY

ZNIEKSZTAŁCENIA USZTYWNIENIA

RADIOLOGICZNE

MIĘŚNI

OKOŁOSTAWOWE

STAWÓW

STAWÓW

I WSTĘPNY

osteoporoza

-------

------------------

-----------------

----------------

II ZMIAN

osteoporoza,

w

guzki, zapalenia

-----------------

---------------

UMIARKOWANYCH zwężenie szpar sąsiedztwie

ścięgien

stawowych,

zajętych

geody

stawów

III ZMIAN CIĘŻKICH

osteoporoza, uogólniony guzki, zapalenia

podwichnięcia,

-----------------

nadżerki na

ścięgien

ulnaryzacja,

powierzchniach

przeprosty

stawowych

IV KOŃCOWY

zrosty włókniste uogólniony guzki, zapalenia

podwichnięcia,

zrosty

lub kostne

ścięgien

ulnaryzacja,

przeprosty

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE /wg Ametta i wsp.1987/

1. Sztywność poranna minimum 1 godzinna, utrzymująca się przez 6 tygodni.

2. Obrzęk 3 lub więcej stawów utrzymujący się przez 6 tygodni.

3. Obrzęk st. nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych utrzymujący się przez 6 tygodni.

4. Symetryczny obrzęk stawów.

5. Zmiany radiologiczne:

• Zanik kostny

• Obrzęk tk.miękkich

• Zwężenie szpary stawowej

• Geody

• Nadżerki kostne

• Deformacje w stawach

• Podwichnięcia

• Protruzja panewki st.biodrowego

• Podwichnięcie zęba obrotnika w kręgosłupie szyjnym

6. Obecność guzków reumatoidanych

7. Obecność czynnika reumatoidanlego w surowicy

ROZPOZNANIE RZS SPEŁNIONE MINIMUM 4 PUNKTY !

6

LECZENIE

KOMPLEKSOWE:

o Farmakoterapia (NLPZ, steroidy, sulfasalazyna lub metotreksat, D- penicylozamina, sole złota)

o Kinezyterapia

o Fizykoterapia

o Psychoterapia

o Leczenie operacyjne (synowektomia- usunięcie błony maziowej, rekonstrukcja, protezoplastyka)

CEL:

• Jak najdłuższe utrzymanie sprawności fizycznej

• Działanie przeciwbólowe i rozluźniające

• Zapobieganie zniekształceniom, przykurczom, niedowładom

• Zapobieganie obniżeniu się wydolności

• Funkcjonalne ustawienie stawów

• Dbałość o optymalną kompensację

1. OKRES OSTRY

Terapia przeciwbólowa i przeciwobrzękowa

Profilaktyka przykurczy i zniekształceń-pozycje ułożeniowe, wyciągi, łuski, longety

Ćw.oddechowe

Ćw. Bierne, izometryczne, wolne

Ćw. Funkcjonalne rąk !!!

NIE USPRAWNIAMY STAWÓW OBJĘTYCH PROCESEM ZAPALNYM !!!!

Fizykoterapia: zimno i masaże z ominięciem stawów

2. OKRES PODOSTRY I REMISJI

Pionizacja, nauka chodu

Ćw. Czynne

Autoredresje, wyciągi

Szyny korekcyjne

Ćw. Funkcjonalne ręki !!!

Fizykoterapia:

Ciepło ( IR, DKF, okłady żelowe, „łupki”)

7

Przeciwbólowo: elektroterapia

Masaż rozluźniający

Elektrostymulacja mm

Krioterapia

Magnetoterapia

Laseroterapia

Leczenie uzdrowiskowe (kąpiele solankowe, siarkowowodorowe)

PRZECIWSKAZANA BOROWINA !!!

NIE ZALECA SIĘ PARAFINY (odwapnienia)

3. SAMOPOMOC

Ciepły prysznic rano

Zajęcia ruchowe w wodzie, pływanie

Wygodne obuwie

Pomoce adaptacyjne (krzesła, sztućce, noże, długopisy itp.)

Utrzymywanie prawidłowej masy ciała

Dieta: niska zawartość kwasów tłuszczowych, ryby, oleje roślinne 8