WNIOSEK OWYDANIE DECYZJI ZATWIERDZAJĄCEJ PROGRAM GOSPODARKI ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI WYTWARZANYMI

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI ZATWIERDZAJĄCEJ PROGRAM

GOSPODARKI ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI WYTWARZANYMI

W ILOŚCI POWYŻEJ 0,1 Mg/rok NA PODSTAWIE art. 17 ust. 1 pkt 1

USTAWY Z DNIA 27.04.2001 r. O ODPADACH (Dz. U. z 2007r Nr 39 ,

poz. 251 z późn. zm.)

..............................................................

......................................................................... Miejscowość i data Imię i Nazwisko

..........................................................................

Nazwa Firmy

...........................................................................

Adres

..........................................................................

Numer REGON

STAROSTWO POWIATOWE

W KOZIENICACH

UL. KOCHANWSKIEGO 28

96-900 KOZIENICE

Zwracam się z prośbą o zatwierdzenie programu gospodarki odpadami

niebezpiecznymi. Wnoszę o wydanie decyzji na okres ................................... – jest to czas prowadzenia działalności związanej z wytwarzaniem odpadów .

.......................................................

Podpis wnioskodawcy

Załączniki :

1/ Program Gospodarki Odpadami Niebezpiecznymi

2/ Mapa z zaznaczonym miejscem magazynowania odpadów

3/ Wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub wypis z rejestru przedsiębiorców

4/ Zaświadczenie REGON

5/Dowód uiszczenia opłaty skarbowej na konto Urzędu Miejskiego w wysokości 505,00 zł (słownie złotych pięćset pięć i 00/100) za decyzję zatwierdzającą program gospodarki odpadami niebezpiecznymi zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm., załącznik do ustawy – tabela część I ust. 44)

PROGRAM GOSPODARKI ODPADAMI NIEBEZPIECZNYMI

1/ Wyszczególnienie rodzajów odpadów niebezpiecznych przewidzianych do wytworzenia , z podaniem podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów w przypadku gdy określenie rodzaju nie jest wystarczające do ustalenia zagrożeń , jakie mogą powodować odpady niebezpieczne . Sklasyfikowanie rodzajów odpadów na podstawie Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. z 2001

r. Nr 112 , poz. 1206) :

.......................................................................................................................................................

2/ Określenie ilości odpadów niebezpiecznych poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytworzenia w ciągu roku :

.......................................................................................................................................................

3/ Informacje wskazujące na sposoby zapobiegania powstawaniu odpadów niebezpiecznych lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko:

.......................................................................................................................................................

4/ Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami niebezpiecznymi , z uwzględnieniem zbierania, transportu , odzysku lub unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych :

.......................................................................................................................................................

..................................................................

5/ Wskazanie miejsca i sposobu magazynowania odpadów niebezpiecznych :

.......................................................................................................................................................

6/ Dodatkowe informacje

.......................................................................................................................................................

..................................................

Podpis wnioskodawcy