1

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa

2

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus – Centrum Leczenia Obrażeń, Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawa

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 1, 26-29, 2012

Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży

M

ARTA

K

IERZKOWSKA

1

,

A

NNA

M

AJEWSKA

1

,

J

OANNA

K

ĄDZIELSKA

1

,

A

NNA

S

AWICKA

-G

RZELAK

1

,

I

ZABELA

M

ILEWSKA

1

,

B

RONISŁAWA

P

IETRZAK

2

,

D

OROTA

B

OMBA

-O

POŃ

2

,

N

ATALIA

M

AZANOWSKA

2

,

M

IROSŁAW

W

IELGOŚ

2

,

A

NDRZEJ

M

ŁYNARCZYK

1

,

G

RAŻYNA

M

ŁYNARCZYK

1

Streszczenie

Wiele badań mikroflory żeńskich dróg płciowych prowadzonych jest w kontekście toczących się w tym obszarze
procesów infekcyjnych. Do fizjologicznej flory szyjki macicy zaliczane są rosnące tlenowo i beztlenowo drobnoustroje
potencjalnie chorobotwórcze, etiologicznie związane z zakażeniami perinatalnymi i zlokalizowanymi w górnych
odcinkach dróg rodnych. Celem pracy była ocena występowania drobnoustrojów na błonie śluzowej kanału szyjki
macicy u kobiet będących w różnym okresie ciąży. Ogółem zbadano 585 próbek pobranych z wymazów z błony
śluzowej kanału szyjki macicy od kobiet leczonych w Klinice Położnictwa i Ginekologii, Szpitala Klinicznego Dzieciątka
Jezus Centrum Leczenia Obrażeń WUM w Warszawie. Pobrany materiał kliniczny badano w kierunku bakterii tleno-
wych, beztlenowych oraz grzybów. Wyizolowane bakterie poddane zostały identyfikacji z użyciem testów bioche-
micznych w automatycznym systemie ATB (bioMérieux, Francja). W 261 posiewach (44,62%) wyhodowano wyłącznie
pałeczki z rodzaju

Lactobacillus

.

W 77, 53% próbkach klinicznych wyhodowano bakterie warunkowo patogenne,

a w 22,47% stwierdzono obecność komórek grzybów. Kolonizacja błony śluzowej kanału szyjki macicy bakteriami lub
grzybami potencjalnie chorobotwórczymi dotyczy niemal połowy kobiet ciężarnych. Wyizolowane i zidentyfikowane
mikroorganizmy mogą być etiologicznie związane z zakażeniem błony śluzowej szyjki macicy. Występowanie drobno-
ustrojów w badanych grupach pacjentek jest zróżnicowane. Wraz z wiekiem ciąży zmniejsza się udział pałeczek

Lactobacillus

spp. we florze fizjologicznej, wzrasta natomiast częstość izolacji bakterii oraz grzybów potencjalnie

patogennych.
Słowa kluczowe: szyjka macicy, mikroflora fizjologiczna, zakażenie bakteryjne, zakażenie grzybicze, badanie mikro-
biologiczne

Wstęp

Błona śluzowa wyścielająca drogi rodne jest skoloni-

zowana przez wiele gatunków drobnoustrojów. Najlicz-
niejszy i najbardziej zróżnicowany gatunkowo jest eko-
system pochwy. Mikroflora fizjologiczna zapewnia odpor-
ność kolonizacyjną i jest istotnym czynnikiem naturalnie
chroniącym błony śluzowe przed osiedleniem się poten-
cjalnie chorobotwórczych bakterii i grzybów. Długotrwale
utrzymujące się zmiany ilościowe i jakościowe w bioce-
nozie pochwy i szyki macicy mogą skutkować rozwojem
infekcji miejscowej. Możliwa jest również translokacja
bakterii do jamy macicy, co wiąże się z poważnymi nas-
tępstwami ze strony płodu i noworodka. W grupie ryzyka
zakażeń błony śluzowej dróg rodnych są kobiety ciężarne,
a do czynników predysponujących zalicza się m.in. częste
badania palpacyjne, stosowanie inwazyjnych metod mo-
nitorowania płodu, amniocentezę oraz założenie szwu
okrężnego [1]. Infekcje w obrębie kanału szyjki macicy
u ciężarnych wiążą się z możliwością wystąpienia poważ-
nych powikłań ginekologiczno-położniczych, wśród któ-
rych wymienia się: poronienie, zagrażający poród przed-
wczesny, przedwczesne przerwanie ciągłości błon płodo-
wych, zakażenie płynu owodniowego, zakażenie płodu
i noworodka, zapalenie narządów miednicy mniejszej
[2-6]. Obecność bakterii w drogach rodnych w okresie blis-
kim terminowi porodu może stanowić ryzyko zakażenia

dziecka. Do kolonizacji noworodka dochodzi najczęściej
podczas akcji porodowej, kiedy płód kontaktuje się z mi-
kroflorą kanału rodnego matki, znacznie rzadziej infekcja
szerzy się transplacentarnie [7, 8]. Drobnoustroje etiolo-
gicznie związane z zakażeniem płodu i noworodka to
bakterie atypowe z rodzajów

Chlamydia

i

Mycoplasma

oraz będące tematem niniejszej pracy grzyby, tlenowe
i beztlenowe rosnące bakterie stale lub przejściowo kolo-
nizujące drogi rodne.

Cel

Celem pracy jest ocena kolonizacji kanału szyjki ma-

cicy kobiet będących w różnym wieku ciąży.

Materiał i metody

Przedmiotem badania jest 585 próbek klinicznych

(wymazy) pobranych z kanału szyjki macicy od kobiet
ciężarnych. Materiał pobrano w Szpitalu Klinicznym Dzie-
ciątka Jezus – Centrum Leczenia Obrażeń w następujących
oddziałach (w nawiasach podano liczbę pobranych wyma-
zów): położnictwo (240), patologia ciąży (183), przychod-
nia ginekologiczna (110) i ginekologia zabiegowo-septyczna
(52). Zbadano kobiety w wieku 16-42 lat (średnio 30 lat),
będące w 12-41 tygodniu ciąży (średnio 35. tydzień ciąży).
Wyodrębniono trzy grupy badane: I – kobiety w 12-27. ty-
godniu ciąży, II – kobiety w 28-36. tygodniu ciąży, III – ko-

Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży

27

biety w 37-41. tygodniu ciąży. U pacjentek w grupie I i II
stwierdzono ryzyko zagrażającego porodu przedwczes-
nego z powodu np. niewydolności ciśnieniowo-szyjkowej,
odpływania płynu owodniowego, krwawienia, skurczów
lub zaobserwowano wady płodu takie jak: małowodzie,
wielowodzie, hipotrofia. Grupę III stanowiły kobiety, przy-
jęte na oddział celem odbycia porodu.

Materiał posiewano w kierunku bakterii tlenowych,

beztlenowych i grzybów na odpowiednie podłoża mikro-
biologiczne. Wstępnej identyfikacji dokonano na podsta-
wie morfologii kolonii, barwienia metodą Grama, testu
aerotolerancji. Identyfikację i ocenę lekowrażliwości prze-
prowadzono za pomocą testów w automatycznym syste-
mie ATB Expression.

Wyniki

Wykonano 585 posiewów próbek pobranych z kanału

szyjki macicy kobiet ciężarnych. Ze wszystkich posiewów
dodatnich uzyskano łącznie 800 izolatów, należących do
37 różnych gatunków bakterii oraz 4 gatunków grzybów
drożdżopodobnych. Oprócz bakterii komensalnych z ro-
dzaju

Lactobacillus

spp. (435 izolatów), najczęściej identy-

fikowano

Enterococcus faecalis

,

Escherichia coli

i

Strepto-

coccus agalactiae

. Wśród grzybów dominowały drożdżaki

Candida albicans

(tab. 1).

Uzyskane wyniki posiewów podzielono na 7 grup: 1)

wyniki ujemne (brak wyhodowań) uzyskano w przypadku
40 wymazów (6,84%); 2) wyniki gdzie stwierdzono tylko
obecność pałeczek kwasu mlekowego (

Lactobacillus

spp.)

– 261 wymazów (44,62%); 3) wyniki, gdzie występował

Lactobacillus

spp. oraz inne bakterie, o różnym stopniu

potencjalnej patogenności – 123 próbki (21,03%); 4) brak
pałeczek kwasu mlekowego, obecne inne bakterie o róż-
nym stopniu potencjalnej patogenności – 77 próbek
(13,16%); 5) obecne pałeczki

Lactobacillus

spp. i grzyby –

25 wymazów (4,27%) oraz 6) brak bakterii, w tym pałeczek
kwasu mlekowego, obecne tylko grzyby – 44 wymazy
(7,52%). Wyniki przedstawia rycina 1.

U 70,5% badanych kobiet z błony śluzowej kanału

szyjki macicy izolowano tylko jeden szczep bakterii. Wy-
niki badań wykazują, że wraz z wiekiem ciąży zmniejsza
się udział pałeczek

Lactobacillus

spp. w mikroflorze kana-

łu szyjki macicy, a tym samym częściej izolowane są inne
drobnoustroje patogenne:

Enterococcus faecalis

i

Strepto-

coccus agalactiae

.

Częstość izolowania grzybów z kanału szyjki macicy

również wzrasta wraz z czasem trwania ciąży. W posie-
wach z kanału szyjki macicy kobiet, będących w 37-41.
tygodniu ciąży, wyhodowano grzyby z 49 próbek bada-
nych, co stanowiło 65,33% wyhodowań.

Dyskusja

Górne odcinki dróg płciowych żeńskich dzięki swojej

fizjologii i budowie anatomicznej chronione są przed
zasiedleniem drobnoustrojami patogennymi. [2, 9, 10].

Tabela 1. Bakterie rosnące tlenowo i beztlenowo oraz grzyby

izolowane z kanału szyjki macicy kobiet w ciąży

Bakterie

Gatunek

Ilość

%

Enterococcus faecalis

91

24,93%

Escherichia coli

52

14,25%

Streptococcus agalactiae

43

11,78%

Staphylococcus aureus

11

3,01%

Klebsiella pneumoniae

10

2,74%

Eubacterium lentum

9

2,47%

Peptostreptococcus spp.

7

1,92%

Actinomyces naeslundii

7

1,92%

Staphylococcus koagulazo (-)

5

1,37%

Streptococcus bovis

4

1,10%

Bifidobacterium spp.

4

1,10%

Streptococcus intermedius

4

1,10%

Acinetobacter lwoffii

3

0,82%

Staphylococcus haemolyticus

3

0,82%

Pseudomonas aeruginosa

2

0,55%

Streptococcus uberis

2

0,55%

Acinetobacter jokusonii

2

0,55%

Corynebacterium spp.

2

0,55%

77,53%

Enterococcus faecium

2

0,55%

Enterobacter cloacae

2

0,55%

Gemella morbillorum

2

0,55%

Veillonella parvula

1

0,27%

Flavimonas oryzihabitans

1

0,27%

Aerococcus viridans

1

0,27%

Pseudomonas spp.

1

0,27%

Klebsiella oxytoca

1

0,27%

Staphylococcus xylosus

1

0,27%

Staphylococcus hominis

1

0,27%

Kocuria rosea

1

0,27%

Staphylococcus epidermidis

1

0,27%

Staphylococcus simulans

1

0,27%

Staphylococcus warneri

1

0,27%

Staphylococcus lentus

1

0,27%

Streptococcus acidominimus

1

0,27%

Citrobacter freundii

1

0,27%

Proteus mirabilis

1

0,27%

Pseudomonas putida

1

0,27%

Razem

283

Grzyby

Candida albicans

73

20,00%

Candida glabrata

6

7,32%

22,47%

Candida krusei

2

2,44%

Saccharomyces cerevisiae

1

1,22%

82

Razem

365

100,00%

M. Kierzkowska, A. Majewska, J. Kądzielska i wsp.

28

44,6%

6,8%

2,6

4,3%

7,5%

13,2%

21,0%

%

Ryc. 1. Współistnienie flory bakteryjnej i grzybiczej

w kanale szyjki macicy kobiet ciężarnych

Błona śluzowa pochwy jest miejscem bytowania licz-

nych mikroorganizmów, które u części kobiet mogą być
również izolowane z wymazów pobranych z kanału szyjki
macicy. Bakteriami spełniającymi nadrzędną rolę ochron-
ną są pałeczki kwasu mlekowego, zwłaszcza

Lactobacillus

acidophilus

. Pałeczki te produkują substancje ogranicza-

jące namnażanie się drobnoustrojów: nadtlenek wodoru,
biosurfaktan, bakteriocyny i inhibitory proteaz [3, 9, 11].
W badanym materiale, pałeczki z rodzaju

Lactobacillus

okazały się populacją dominującą. Stanowiły 60,58%
wszystkich zidentyfikowanych drobnoustrojów.

Okres ciąży wiąże się ze zmianą aktywności hormo-

nalnej, a także z osłabieniem naturalnych mechanizmów
ochronnych, co może być przyczyną poważnych zaburzeń
ginekologicznych i w położnictwie [3, 10]. Należy podkreś-
lić, że każdy drobnoustrój, nawet ten zaliczany do mikro-
flory fizjologicznej, może spowodować zakażenie u kobiet
ciężarnych. Z drugiej jednak strony wykrycie bakterii
takich jak:

E. coli

,

S.

agalactiae

lub

K. pneumoniae

nie zaw-

sze musi być związane z infekcją o tej etiologii. Każdy
wynik badania mikrobiologicznego należy więc interpre-
tować w oparciu o obraz kliniczny [2]. Dane z piśmien-
nictwa podkreślają istotny udział bakterii beztlenowych
jako czynników etiologicznych zakażeń błony śluzowej
kanału szyjki macicy [1, 2].

W prowadzonym badaniu udział bakterii beztleno-

wych wyniósł 9,31% nie wykonywano jednak badań
w kierunku

Gardnerella vaginalis

i

Mobiluncus

spp. Wyizo-

lowano takie bakterie beztlenowe jak:

Eubacterium len-

tum

,

Peptostreptococcus

spp.,

Actinomyces naeslundii

,

Bifidobacterium

spp.,

Streptococcus intermedius

,

Gemella

morbillorum

,

Veillonella parvula

.

Bifidobacterium

spp.

warunkuje, podobnie jak

Lactobacillus

spp. odporność

kolonizacyjną. Pozostałe gatunki są bakteriami oportunis-

tycznymi, mogą być przyczyną bezobjawowej kolonizacji,
jak również powodować zakażenie owodni i wewnątrz-
maciczne zakażenia płodu [4, 9]. W prowadzonym badaniu
wykazano, że z wiekiem ciąży zmniejsza się udział

Lacto-

bacillus

spp. w mikroflorze kanału szyjki macicy. Zaobser-

wowano wzrost częstości izolacji

Streptococcus agalactiae

i

Enterococcus faecalis

w okresie bliskim terminowi poro-

du, w porównaniu z wcześniejszymi tygodniami ciąży.
Może być to spowodowane faktem, że paciorkowce i ente-
rokoki produkują substancje podobne do bakteriocyn,
które hamują wzrost

Lactobacillus

spp. [11].

W badanym materiale najczęściej izolowano

Entero-

coccus faecalis

(24,93%),

Escherichia coli

(14,25%),

Strepto-

coccus agalactiae

(11,78%). W wynikach prezentowanych

przez Romejko E. i wsp. (2008) częstość izolacji wynosi od-
powiednio 11%, 10%, 15%. Większy udział

Streptococcus

.

agalactiae

w mikroflorze szyjki macicy w badaniu Romejko

E. i wsp. może wynikać z objęcia badaniem grupy kobiet
od 27-41 tygodnia ciąży, co dodatkowo potwierdza wystę-
powanie dodatniej korelacji wieku ciąży z częstością izo-
lacji

Streptococcus agalactiae

(tabela 2).

Tabela 2. Bakterie izolowane z kanału szyjki macicy

kobiet w 12-41. tygodniu ciąży

Gatunek

12-27. tydz. 28-36. tydz. 37-41. tydz.

Lactobacillus spp

68,63%

66,67%

57,00%

Enterococus faecalis

7,85%

11,77%

13,29%

Streptococus
agalactiae

1,96%

3,43%

7,97%

Escherichia coli

7,84%

4,41%

8,70%

Klebsiella pneumoniae

3,92%

1,47%

0,72%

Inne bakterie

9,80%

12,25%

12,32%

W piśmiennictwie podkreśla się, że prawdopodobień-

stwo rozwoju zakażenia grzybiczego wzrasta wraz z cza-
sem trwania ciąży [12, 13]. Grzyby izolowane z kanału
szyjki macicy kobiet w 37-41. tygodniu ciąży stanowiły
65,33% wyhodowań, a w 12-27. tygodniu ciąży zaledwie
5,33%. Grzyby stanowiły 22,47% wszystkich izolacji, naj-
częściej wykrywano

Candida albicans

(20%). Dane z piś-

miennictwa podają podobny udział grzybów w zakaże-
niach szyjki macicy (20%), natomiast pochwa może być
skolonizowana przez gatunki grzybów aż u 50% kobiet
w tym wieku ciąży [2, 3].

Problem zakażeń bakteryjnych i grzybiczych kobiet

w ciąży jest szczególnie istotny ze względu na zwiększone
ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych u matki i dzie-
cka. Z tego powodu ważne jest wczesne rozpoznanie kli-
niczne, mikrobiologiczne i leczenie zakażeń.

Wnioski
1) Kolonizacja kanału szyjki macicy bakteriami lub grzy-

bami potencjalnie chorobotwórczymi dotyczy prawie
połowy kobiet ciężarnych.

Ocena mikroflory bakteryjnej szyjki macicy u kobiet w ciąży

29

2) Bakterie wykryto u blisko 35% kobiet, co może być rów-

noznaczne z wystąpieniem zakażenia o tej etiologii.

3) Obecność grzybów stwierdzona u 15% badanych ko-

biet może być związana z zakażeniem lub z przejś-
ciową kolonizacją.

4) Wraz z wiekiem ciąży zmniejsza się udział

Lactoba-

cillus

spp., wzrasta liczba bakterii i grzybów poten-

cjalnie patogennych (

Enterococcus faecalis,

Esche-

richia coli,

Streptococcus agalactiae

).

5) Badanie w kierunku kolonizacji

Streptococcus aga-

lactiae

powinno być wykonywane lub powtórzone

bezpośrednio przed porodem, ponieważ częstość no-
sicielstwa w 37-41. tygodniu ciąży wzrasta w stosunku
do 12-27. tygodnia ponad 4-krotnie.

Piśmiennictwo

[1] Lauterbach R. (2001)

Infekcja płynu owodniowego oraz

przedwczesne pęknięcie błon płodowych jako czynniki ry-

zyka zakażenia płodu.

[W:]

ABC Zakażeń noworodka, Medy-

cyna Praktyczna

. Warszawa.

[2] Romejko E., Więch K., Achmed S., Czajkowski K. i wsp.

(2008)

Wpływ dodatniego posiewu z kanału szyjki macicy

u rodzącej na przebieg porodu, połogu i stan noworodka

.

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 1( 2): 111-115.

[3] Kaźmierczak W., Wnęk M., Kamiński K. (2004)

Częstość za-

każeń pochwy ciężarnych hospitalizowanych w klinice peri-

natologii i ginekologii w Zabrzu

. Gin. Pol. 75(12): 932-936.

[4] Brook I. (2008)

Bacteremia and septicemia due to anaerobic

bacteria in newborns

. Journal of Neonatal-Perinatal Medi-

cine 1: 201-208.

[5] Dimian C.O., Bingham J.S. (1996)

Sexually transmitted di-

seases and pregnancy.

JEADV 6: 1-10.

[6] Heczko P.B., Niemiec T., Lauterbach R. i wsp. (2008)

Zalece-

nia dotyczące wykazywania nosicielstwa paciorkowców gru-

py B (GBS) u kobiet w ciąży i zapobiegania zakażeniom

u noworodków spowodowanym przez ten drobnoustrój

. Za-

każenia. 2: 87-96.

[7] Honig E., Mouton J.W., van der Meijden W.I. (2002)

The epi-

demiology of vaginal colonisation with group B streptococci

in a sexually transmitted disease clinic

. Eur. J. Obstet. Gyne-

col. Reprod. Biol. 15, 105(2): 177-180.

[8] Akdag G., Arsan S., Atasay B. (2004)

The possible role of in-

trauterine infections in unexplained second trimester abor-

tions and macerated stillbirths: A study from a single center

.

J. Perinatol. 24: 679-685.

[9] Strombeck L. (2008)

Vaginal commensal bacteria, Departa-

ment of Infectious Medicine

, Intellecta Infolog. University of

Gothenburg, Gothenburg.

[10] Olejek A., Kozak-Darmus J., Bilska-Janosik A. (2008)

Zakażenia

układu moczowo-płciowego u ciężarnych

. Lekarz. 11: 16-19.

[11] Martirosian G., Romanik M., Fiedrek D. (2005)

Antagonizm

Lactobacillus spp. wobec drobnoustrojów zawiązanych ze

zmianami patologicznymi w drogach moczowo-płciowych

.

Zakażenia. 1, 43-46.

[12] Foxman B. (1990)

Epidemiology of vulvovaginal candidiasis:

risk factors

. Am. J. Public. Health. 80: 329-331.

[13] Cotch M.F., Hillier S.L., Gibs R.S. (1998)

Epidemiology and

outcomes associated with moderate to heavy Candida colo-

nization during pregnancy

. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 374-

380.

J

Marta Kierzkowska
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa
e-mail: [e-mail]

Evaluation of bacterial flora found in the the cervix of pregnant women

Many studies of the microflora of the female genital tract have been concerned with infectious processes. Thus the
cervical microflora has been shown to include a variety of anaerobic and aerobic microorganisms with potential for
causing perinatal infections and the upper genital tract infections. The aim of this study was to examine the bacterial
and fungal colonisation of cervix of women in different periods of pregnancy. A total 585 cervical swabs were taken
during routine gynecologic examination from women attending the Department of Obstetrics and Gynecology

,

Infant

Jesus Hospital in Warsaw. Clinical samples were screened for aerobic, anaerobic bacteria and fungi. Isolated bacteria
were submitted to identification in the automatic ATB system using biochemical test (bioMérieux, France) In 261
(44.62%) clinical samples

were isolated

Lactobacillus

spp. alone. The potentially pathogenic bacteria were identified

in 77. 53% samples, and fungi in 22.47% materials. Bacterial and fungal colonisation of cervix indicates nearly 50% of
pregnant women. All isolated and identified microorganisms can be etiological agents of cervicitis. The distributions
of bacteria in our groups of patients were different. Incidence of

Lactobacillus

spp. (one of the member of natural

microflora) is decreasing during pregnancy and we observed increment of isolation potentially pathogenic bacteria.
Key words:

coli uteri

, normal mikroflora, bacterial infection, fungal infection, microbial examination