WNIOSEK o przyznanie dof na zokup podręcz

Załącznik nr 1

Kraków, ………………..

WNIOSEK

o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników

dla ucznia klasy ……….. ……………………………………………………………

(nazwa szkoły/placówki oświatowej)

I. Dane wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………

2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..

3. Numer telefonu …………………………………………………….………………….

II. Dane osobowe ucznia:

1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….

2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………

3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………

CZĘŚĆ A – dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2

ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia

III. Sytuacja rodzinna ucznia1:

Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Wysokość

dochodu

netto w zł

(dochód

z miesiąca

Miejsce

Data

Stopie

poprzedzaj

ącego

Lp. Imię i nazwisko

pracy,

złożenie

urodzenia

pokrewieństwa

nauki

wniosku, lub

w przypadku

utraty dochodu

z miesiąca

złożenia

wniosku)

1 Nie wypełniamy ostatniej kolumny w sytuacji posiadania zaświadczenia o pobieraniu zasiłku stałego lub zasiłku okresowego

Łączny dochód całego gospodarstwa domowego:

Dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym):

IV. Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (podkreślić lub wymienić i załączyć do wniosku):

- zaświadczenie o wysokości dochodu

- zaświadczenie o korzystaniu z pomocy w formie zasiłku stałego lub okresowego

- oświadczenie o wysokości dochodu

- …………………………………………………………………………………………...

- …………………………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………………………….

CZĘŚĆ B – dotyczy ucznia, który pochodzi z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt. 2

ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. 351,00 zł , a dofinansowanie jest udzielane w przypadkach określonych w art.

7 ww. ustawy. z wyłączeniem uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia

UZASADNIENIE

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

CZĘŚĆ C – dotyczy ucznia niepełnosprawnego

1. Nazwa i adres Instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:

………………………………………………………………………………………………….

2. Nr i data wystawienia ww. orzeczenia:

………………………………………………………………………………………………….

3. Rodzaj niepełnosprawności:

………………………………………………………………………………………………….

CZĘŚĆ D – dotyczy uczniów klas I szkoły podstawowej i uczniów klasy I ogólnokształcącej szkoły muzycznej I stopnia

V. Sytuacja rodzinna ucznia2:

Oświadczam, że rodzina ucznia składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:

Wysokość

Data

Miejsce

Stopień

dochodu

Lp. Imię i nazwisko

urodzenia

pracy, nauki pokrewieństwa netto

2010 r.

Łączny dochód rodziny w 2010 r.:

Przeciętny miesięczny dochód członka rodziny osiągnięty w 2010 r.

(łączny dochód rodziny podzielony przez liczbę członków rodziny oraz liczbę miesięcy w roku):

VI. Dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu w 2010 r. (podkreślić lub wymienić i załączyć do wniosku):

- zaświadczenie o wysokości dochodu

- zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego

- oświadczenie o wysokości dochodu

- …………………………………………………………………………………………...

- …………………………………………………………………………………………..

- ………………………………………………………………………………………….

2 Nie wypełniamy ostatniej kolumny w sytuacji posiadania zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego 5

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.

U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) - „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe.

…………………….................

…………………………

(data)

(podpis wnioskodawcy)

…………………………

……………………………………

(data)

(zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica

zastępczego ucznia, w sytuacji gdy wniosek jest

składany przez inną osobę)3

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej.

…………………………

……………………………………

(data)

(podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica

zastępczego ucznia)4

3 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument

4 Zgoda przedstawiciela ustawowego lub rodzica zastępczego ucznia może być załączona jako odrębny dokument