Wniosek

o wydanie ksi

ąĪki inwalidy wojennego /wojskowego* - legitymacji osoby represjonowanej

Zak

áad UbezpieczeĔ Spoáecznych

Oddzia

á w

Imi

Ċ i nazwisko

Data urodzenia

Numer PESEL

Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzaj

ącego toĪsamoĞü

Adres zamieszkania

Symbol i numer renty inwalidy wojennego – wojskowego*

O

Ğwiadczam, Īe wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych

..............................................................

Podpis osoby uprawnionej

________________________
* niepotrzebne skre

Ğliü