50 Â

WIAT

N

AUKI

Wrzesieƒ 1998

W

yobraê sobie, ˝e jesteÊ leka-
rzem w izbie przyj´ç i pa-
cjentka mówi ci, ˝e dwie go-

dziny wczeÊniej zosta∏a zgwa∏cona.
Obawia si´, ˝e mog∏a mieç kontakt
z HIV, wirusem wywo∏ujàcym AIDS,
s∏ysza∏a jednak o istnieniu „pigu∏ki dnia
nast´pnego” (morning after-pill)*, któ-
ra mo˝e zapobiec infekcji.

Czy rzeczywiÊcie jesteÊ w stanie uczy-

niç coÊ, aby nie dopuÊciç do replikacji
wirusa i rozwoju zaka˝enia? Czy podob-
nie postàpi∏byÊ w przypadku pacjenta,
którego HIV-dodatniemu partnerowi
seksualnemu p´k∏a prezerwatywa pod-
czas stosunku? Jak potraktujesz kogoÊ,
komu zdarzy∏ si´ po wypiciu nadmier-
nej iloÊci alkoholu przygodny stosunek

seksualny bez zabezpieczenia z osobà
o nieznanym statusie HIV?

Niestety, odpowiedê na te pytania nie

jest prosta. Dopiero od kilku lat lekarze
dysponujà jakimikolwiek danymi, któ-
re mog∏yby przyczyniç si´ do rozstrzy-
gni´cia tych dylematów, a niewiado-
mych pozosta∏o jeszcze bardzo du˝o.
Wyniki niektórych badaƒ wskazujà jed-
nak, ˝e w okreÊlonych okolicznoÊciach
podanie po nara˝eniu na kontakt z HIV
leków przeciwretrowirusowych pozwa-
la uniknàç zaka˝enia. Post´powanie ta-
kie nazywamy profilaktykà poekspozy-
cyjnà (PEP – postexposure prophylaxis).

Eksperymenty laboratoryjne wskazu-

jà, ˝e podanie leków przeciw HIV za-
równo przed ekspozycjà, jak i w ciàgu

24 godz. po niej, chroni niektó-
re z badanych zwierzàt przed
zaka˝eniem przed tym lub po-
krewnym wirusem, wywo∏u-
jàcym infekcj´ u ma∏p. Skute-
cznoÊç ochrony zale˝y od ro-
dzaju i czasu trwania terapii
przeciwwirusowej.

Wyniki badaƒ przeprowa-

dzonych na ludziach równie˝
dajà nadziej´ na skutecznoÊç
PEP. Prawdopodobieƒstwo
przekazania HIV przez zaka-
˝one kobiety swemu potom-
stwu jest mniejsze, jeÊli w
czasie cià˝y i porodu matki
przyjmujà zydowudyn´, a
dzieci otrzymujà ten lek na-
tychmiast po urodzeniu. W
tym przypadku jednak ochrona
mo˝e cz´Êciowo wynikaç z
obecnoÊci leku we krwi dziec-
ka w czasie ekspozycji, a nie
z podania go ju˝ po niej.

Dalszych dowodów dostar-

czajà obserwacje pracowników
s∏u˝by zdrowia, majàcych kon-
takt z krwià pacjentów zaka-
˝onych HIV na skutek uk∏ucia
ig∏à lub przerwania ciàg∏oÊci

skóry w innych okoliczno-
Êciach. Przeprowadzone bada-
nia wykaza∏y, ˝e wÊród tych,
którzy byli eksponowani na

HIV, ale nie zostali zaka˝eni, wi´cej
by∏o osób poddanych PEP (z zydo-
wudynà) ni˝ w grupie tych, u których
ekspozycja doprowadzi∏a do zaka-
˝enia. Niemniej jednak odkrycie to
nie przesàdza o redukowaniu infekcji
przez PEP; wyciàgni´cie ostatecznych
wniosków uniemo˝liwiajà trudnoÊci
metodologiczne.

Poniewa˝ skutecznoÊç PEP nie zosta-

∏a na razie udowodniona, my, lekarze,
chcemy byç pewni, ˝e terapia nie stano-
wi dla pacjentów zbyt du˝ego ryzyka.
Wprawdzie z doÊwiadczenia kliniczne-
go znamy jej wczesne dzia∏ania uboczne,
prawie nic nam jednak nie wiadomo
o odleg∏ych skutkach leczenia u osób,
które w rzeczywistoÊci mogà nie byç za-
ka˝one HIV. Co wi´cej, mamy tylko bar-
dzo ogólne wyobra˝enie o tym, jak d∏u-
go PEP powinna byç stosowana.

Pomimo tych niepewnoÊci Centers for

Disease Control and Prevention zaleca-
jà, aby ca∏y personel medyczny, który
mia∏ kontakt z krwià lub p∏ynami ustro-
jowymi osób zaka˝onych wirusem (np.
na skutek zak∏ucia ig∏à), by∏ instruowa-
ny o profilaktyce poekspozycyjnej HIV
i w zale˝noÊci od sytuacji móg∏ z niej
skorzystaç. Leki obecnie zalecane w po-
st´powaniu zapobiegawczym nale˝à do
tych, które stosuje si´ najcz´Êciej w le-
czeniu stwierdzonego zaka˝enia HIV.
Sà to: zydowudyna, lamiwudyna (3TC)
oraz ewentualnie jeden z nowszych le-
ków zwanych inhibitorami proteazy [ta-
bela na stronie obok]. Znana jest skutecz-
noÊç kombinacji tych preparatów
w leczeniu rozpoznanego zaka˝enia
HIV, sà one dost´pne i powodujà sto-
sunkowo niewiele powa˝nych dzia∏aƒ
ubocznych. Je˝eli istnieje domniemanie,
˝e pacjent „êród∏owy” jest zainfekowa-
ny wirusami opornymi na okreÊlone le-
ki lub zachodzà jakieÊ szczególne oko-
licznoÊci dotyczàce nara˝onego na
bezpoÊredni kontakt z HIV pracowni-
ka, mogà zostaç zaordynowane inne ze-
stawy leków.

Choç popularne okreÊlenie „pigu∏ka

dnia nast´pnego” sugeruje ∏atwe jej za-
stosowanie, zalecany schemat profilak-

POKONAå AIDS

Profilaktyka poekspozycyjna

Susan Buchbinder

Podanie leków przeciwwirusowych mo˝e zmniejszyç
ryzyko zaka˝enia HIV po niebezpiecznym kontakcie

LEKARZ Mahlon Johnson, patolog, zosta∏ kilka lat te-
mu zaka˝ony wirusem HIV podczas pracy. Obok sto-
jà leki, które przyjmuje. Obecnie stosowana terapia
poeskpozycyjna mo˝e niekiedy zapobiec zaka˝eniu.

JOHN CHAISSON

Gamma Liaison Network

Â

WIAT

N

AUKI

Wrzesieƒ 1998 51

tyki wymaga przyjmowania leków przy-
najmniej dwa razy dziennie przez pe∏-
ne cztery tygodnie. Pacjenci, którzy zgo-
dzili si´ na rozpocz´cie terapii, powin-
ni byç przygotowani na wystàpienie
pewnych przejÊciowych skutków ubocz-
nych, m.in. bólów g∏owy, nudnoÊci, wy-
miotów, m´czliwoÊci i niedokrwistoÊci.
Nale˝y im równie˝ uÊwiadomiç ryzyko
pojawienia si´ nieznanego niepo˝àda-
nego dzia∏ania i fakt, ˝e HIV staje si´
oporny na stosowane leki. Je˝eli mimo
post´powania poekspozycyjnego doj-
dzie do zaka˝enia, powstanie niewra˝li-
wych odmian wirusa na skutek stoso-
wania PEP mo˝e ograniczyç wybór
dalszej terapii.

Czy zalecenia dla przypadkowo nara-

˝onych na zaka˝enie pracowników s∏u˝-
by zdrowia powinny równie˝ dotyczyç
ludzi, którzy zostali nara˝eni na HIV
przez stosunki seksualne bàdê u˝ywa-
nie zanieczyszczonych igie∏ do wstrzy-
kiwania narkotyków? Byç mo˝e – brzmi
nie satysfakcjonujàca odpowiedê.

Niektóre rodzaje „niezawodowego”

nara˝enia na HIV bywajà równie nie-
bezpieczne jak zak∏ucie zaka˝onà ig∏à.
Na przyk∏ad ryzyko zaka˝enia powsta-
∏e w wyniku jednorazowego odbycia
biernego stosunku analnego bez prezer-

watywy z partnerem o nieznanym sta-
tusie HIV jest równie wysokie jak w
przypadku zak∏ucia ig∏à u˝ytà uprzed-
nio u pacjenta zaka˝onego wirusem. Ry-
zyko jednokrotnego u˝ycia zanieczysz-
czonego sprz´tu do iniekcji wydaje si´
podobne.

OkolicznoÊci zwiàzane z niezawodo-

wym nara˝eniem wcià˝ ró˝nià si´
w istotny sposób od tych, które wyst´pu-
jà w s∏u˝bie zdrowia. Mogà one zmniej-
szaç efektywnoÊç PEP, a nawet zwi´k-
szaç niebezpieczeƒstwo zaka˝enia si´.

Poza s∏u˝bà zdrowia

Pracownicy s∏u˝by zdrowia, którzy

zak∏uli si´ ig∏à, zazwyczaj natychmiast
zdajà sobie spraw´, ˝e zostali ekspono-
wani na HIV, i mogà nieodp∏atnie
otrzymaç odpowiednie leki. Ponadto
leczàcy ich majà dost´p do dokumen-
tacji medycznej êród∏owego pacjenta,
co pozwala im odpowiednio dopaso-
waç kuracj´. Dzi´ki temu b´dzie ona
prawdopodobnie skuteczniejsza. Na
przyk∏ad jeÊli lek stosowany wczeÊniej
u pacjenta êród∏owego nie zmniejszy∏
istotnie poziomu wirusa, nie zaleci si´
go prawdopodobnie osobie nara˝onej
na zaka˝enie.

Natomiast osoby nara˝one na stycz-

noÊç z wirusem przez kontakt seksual-
ny lub wstrzykni´cie narkotyku na ogó∏
nie znajà statusu HIV partnera, a jego
dokumentacja medyczna jest cz´sto nie-
dost´pna. Nawet jeÊli cz∏owiek natych-
miast zda sobie spraw´, ˝e zosta∏ nara-
˝ony na zaka˝enie, mo˝e mieç trudnoÊci
z szybkim dotarciem do specjalisty i za-
pewnieniem sobie Êrodków na kosztow-
ne leki.

Jest to powa˝ny problem, wyniki ba-

daƒ dowodzà bowiem, ˝e aby profilak-
tyka poekspozycyjna by∏a skuteczna,
musi zostaç wdro˝ona jak najszybciej.
Terapia rozpocz´ta w ciàgu kilku go-
dzin po ekspozycji wydaje si´ efektyw-
niejsza od wdro˝onej nast´pnego dnia
lub jeszcze póêniej. SkutecznoÊç profi-
laktyki zastosowanej po 72 godz. nale-
˝y w ogóle podaç w wàtpliwoÊç.

Nawet jeÊli niezawodowe nara˝enie

na HIV jest ewidentne i pacjent szybko
szuka pomocy, istniejà czasem inne
przeciwwskazania do zastosowania
PEP. W szczególnoÊci jeÊli nie b´dzie on
przyjmowaç przepisanych leków w za-
lecony sposób lub jest wielokrotnie eks-
ponowany na HIV podczas terapii, mo-
gà powstaç szczepy wirusa oporne na
podawane leki, co skomplikuje ewen-
tualne przysz∏e leczenie. Jak dotàd wie-
le osób uwa˝a za trudne Êcis∏e stosowa-
nie si´ do zaleceƒ, a niektórzy uznajà za
nie∏atwe konsekwentne praktykowanie

bezpiecznego seksu lub bezpieczne do-
˝ylne przyjmowanie narkotyków.

Inne zagro˝enia zwiàzane z PEP sà

mniej oczywiste. Sama ÊwiadomoÊç, ˝e
jest ona dost´pna, mo˝e sk∏oniç niektó-
re osoby do bardziej ryzykownych za-
chowaƒ. Istnieje wi´c realne niebez-
pieczeƒstwo, ˝e proponowanie PEP w
przypadkach niezawodowego nara˝e-
nia w pewnych okolicznoÊciach zwi´k-
sza mo˝liwoÊç zaka˝enia si´. Ta uwaga
nie odnosi si´ raczej do pracowników
s∏u˝by zdrowia, poniewa˝ jest ma∏o
prawdopodobne, aby stali si´ oni mniej
ostro˝ni tylko dlatego, ˝e sà Êwiadomi
dost´pnoÊci PEP.

Trwajà, a tak˝e sà planowane bada-

nia majàce na celu okreÊlenie zalet i wad
stosowania PEP u osób nara˝onych nie-
zawodowo, aby decydenci s∏u˝by zdro-
wia mogli opracowaç rozsàdne zalece-
nia. Tymczasem lekarze opublikowali
kilka ogólnych zasad post´powania.

Lekarze majàcy do czynienia z zanie-

pokojonym pacjentem powinni oceniç
ryzyko wystàpienia u niego zaka˝enia
HIV, bioràc pod uwag´ rodzaj ekspozy-
cji i prawdopodobieƒstwo obecnoÊci wi-
rusa w organizmie partnera. Pacjent mu-
si uzyskaç porad´ i skierowanie do spe-
cjalisty. W zwiàzku z zarejestrowanymi
przypadkami przeniesienia HIV w wyni-
ku gwa∏tu PEP jest w tych sytuacjach cz´-
sto zalecana. Inne sporadyczne kontakty
seksualne (np. w razie p´kni´cia prezer-
watywy) te˝ uzasadniajà zastosowanie
PEP, zw∏aszcza wobec partnera biernego
(dla którego prawdopodobieƒstwo za-
ka˝enia HIV jest wi´ksze). Poniewa˝ wie-
lokrotne powtarzanie cyklów leczenia
zwi´ksza ryzyko z nim zwiàzane, wi´k-
szoÊç lekarzy nie zaleca∏aby PEP osobom,
które cz´sto majà kontakt z wirusem.

PEP jest w zapobieganiu zaka˝eniu

HIV najlepszà strategià ostatniej szan-
sy. Niemniej jednak prawdziwà nadzie-
jà na powstrzymanie rozprzestrzeniania
si´ po ca∏ym Êwiecie ÊmiercionoÊnego
wirusa mo˝e byç tylko szeroko zakrojo-
ny program prewencyjny oraz – osta-
tecznie – skuteczna szczepionka.

T∏umaczy∏

Andrzej G∏adysz i Wojciech Polak

* Nazywana tak przez analogi´ do pigu∏ki poron-

nej za˝ywanej po stosunku (przyp. red.).

Informacje o autorce

SUSAN BUCHBINDER kieruje badaniami

nad HIV w Departamencie Zdrowia w San

Francisco i jest docentem w tamtejszym Uni-

versity of California. Bada pacjentów, którzy

pozostajà zdrowi przez wiele lat, choç sà no-

sicielami wirusa, jak równie˝ osoby, u któ-

rych pomimo wielokrotnie powtarzajàcych

si´ ekspozycji nie dosz∏o do zaka˝enia. Pracu-

je nad szczepionkà zapobiegajàcà zaka˝eniu

HIV oraz innymi metodami jego zwalczania.

Profilaktyka poekspozycyjna

Lek

Typ

Preferowany schemat dwulekowy

Zydowudyna

Inhibitor odwrotnej

(Retrovir, AZT)

transkryptazy

i
Lamiwudyna

Inhibitor odwrotnej

(Epivir, 3TC)

transkryptazy

Alternatywny schemat dwulekowy

Stawudyna

Inhibitor odwrotnej

(Zerit, d4T)

transkryptazy

i
Didanozyna

Inhibitor odwrotnej

(Videx, ddI)

transkryptazy

JeÊli choroba êród∏owego pacjenta by∏a
zaawansowana, mia∏ on wysoki poziom HIV
lub by∏ wczeÊniej leczony preparatami
wyszczególnionymi w schemacie
dwulekowym, nale˝y rozwa˝yç dodanie:

Nelfinawiru

Inhibitor proteazy

(Viracept)
lub
Indynawiru

Inhibitor proteazy

(Crixivan)

PODAWANIE LEKÓW, jeÊli zostanie szyb-
ko rozpocz´te, mo˝e zmniejszyç ryzyko za-
ka˝enia HIV po niebezpiecznej ekspozycji.
Terapia trwa zazwyczaj cztery tygodnie.

SLIM

FILMS