pieczątka przychodni

............................................... dnia

...................................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdza się, że

.......................................................................................................................................................................................

( imię i nazwisko )

data i miejsce urodzenia

..

może uczestniczyć w kursie żeglarskim. Brak jest przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa.

Uwagi lekarza:

........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

(pieczęć, numer statystyczny i podpis lekarza)

pieczątka przychodni

............................................... dnia

................................

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdza się, że

.......................................................................................................................................................................................

( imię i nazwisko )

data i miejsce urodzenia

..

może uczestniczyć w kursie żeglarskim. Brak jest przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa.

Uwagi lekarza:

........................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................

(pieczęć, numer statystyczny i podpis lekarza)