Strona 1 z 1
Druk od: 18.08.2010r. WD-07(Zał.2)

Szczegółowe zestawienie nieruchomoĞci objĊtych wnioskiem o wydanie decyzji o

zezwoleniu na realizacjĊ inwestycji drogowej

1. NieruchomoĞci objĊte liniami rozgraniczającymi

(oznaczone na mapie kolorem …………..):

a)

1

Oznaczenie nieruchomoĞci, które stanowią juĪ własnoĞü Gminy/Powiatu wg EGB

Gmina

ObrĊb

arkusz

nr działki

b)

1

Oznaczenie nieruchomoĞci, które z mocy prawa przechodzą w całoĞci na własnoĞü Gminy/Powiatu

Gmina

ObrĊb

arkusz

nr działki

c)

1

Oznaczenie nieruchomoĞci powstałych wskutek podziału nieruchomoĞci, które stają siĊ z mocy prawa własnoĞcią

Gminy/Powiatu

Stan po podziale

Stan przed podziałem

Do zajĊcia pod realizacjĊ

inwestycji

Dotychczasowy

właĞciciel

Gmina

ObrĊb

arkusz

nr działki

nr działki

nr działki

2. NieruchomoĞci poza liniami rozgraniczającymi:

1

Oznaczenie nieruchomoĞci, dla których ustala siĊ obowiązek dokonania przebudowy istniejącej sieci uzbrojenia

terenu, obowiązek dokonania przebudowy drogi innej kategorii, nieodpłatne przejĞcie przez tereny wód płynących,

nieodpłatne przejĞcie przez tereny kolei

Gmina

ObrĊb

arkusz nr działki

Rodzaj zajĊcia nieruchomoĞci:

(przebudowa infrastruktury,

kategoria drogi, wody płynące,

kolej)

Powierzchnia

i termin zajĊcia

nieruchomoĞci

Oznaczenie na mapie

rodzaju zajĊcia

nieruchomoĞci –

kolor linii

............................................................

(podpis inwestora lub osoby upowaĪnionej)

1

niepotrzebne skreĞliü