Seria

Seria

Nr

Nr

Proszê o udzielenie kredytu

Wype³niæ jeœli zmiana nast¹pi³a w ci¹gu 5-ciu lat

*

*

*

*

dowód osobisty

Pierwszy Wnioskodawca

paszport

Drugi Wnioskodawca

Nazwisko

Nazwisko rodowe

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo

Numer wniosku

Imiê/Imiona

Imiona rodziców

PESEL

Adres zameldowania na pobyt sta³y:

Adres korespondencyjny:

Data zameldowania na pobyt sta³y

(dd-mm-rrrr)

Data poprzedniego zameldowania

na pobyt sta³y (dd-mm-rrrr)

w wysokoœci

na okres

Kwota

Waluta

Nazwa kredytu

* WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
* WNIOSEK O WYDANIE PROMESY UDZIELENIA KREDYTU

PROSIMY O WYPE£NIENIE FORMULARZA DRUKOWANYMI LITERAMI.

Wype³nia: PKO BP SA / Przedsiêbiorca *)

Powszechna Kasa Oszczêdnoœci Bank Polski Spó³ka Akcyjna Oddzia³

Wniosek wype³nia:

Dokument to¿samoœci:

Dodatkowy dokument to¿samoœci

Data z³o¿enia (dd-mm-rrrr)

Data urodzenia (dd-mm-rrrr)

Ulica

Ulica

Nr lokalu

Nr lokalu

Nr domu

Nr domu

Województwo

Województwo

MiejscowoϾ

MiejscowoϾ

Tel. domowy

Tel. domowy

Przedmiot zakupu

Tel. komórkowy

Tel. komórkowy

E-mail

E-mail

Kod pocztowy

Kod pocztowy

Oddzia³

MiejscowoϾ

w

MiejscowoϾ

w

1/4

1.**/Wype³niaæ w przypadku kredytu zabezpieczonego na pojeŸdzie.

* niepotrzebne skresliæ

** nale¿y wype³niæ w uzgodnieniu z pracownikiem oddzia³u PKO BP SA udzielaj¹cym kredytu

2) z tytu³u posiadanych kart kredytowych:

9. Posiadam (ja i wspó³ma³¿onek)* zobowi¹zania finansowe

*

*

*

*

1) z tytu³u przyznanych kredytów odnawialnych:

Nazwa banku

Kwota przyznanego limitu

Nazwa banku / instytucji

Kwota przyznanego limitu

tak

nie

rozdzielnoœci maj¹tkowej

nie dotyczy

ustawowej wspólnoœci

maj¹tkowej

4. Pozostajê ze wspó³ma³¿onkiem w:

2. Oprocentowanie kredytu:

przekazaæ na rachunek

wyp³aciæ w kasie oddzia³u

Informacje dodatkowe
1. Przeciêtne sta³e wydatki miesiêczne wynosz¹ (czynsz, energia, ogrzewanie, gaz, telefon itp.) z³

2. Liczba osób pozostaj¹cych na utrzymaniu (nie posiadaj¹cych w³asnych dochodów)

3. Sp³ata kredytu i odsetek w ratach miesiêcznych:

5. Jako zabezpieczenie sp³aty kredytu proponujê:

6. Kwotê kredytu proszê:

*

*

*

*

*

*

sta³e

malej¹cych

zmienne

równych

4.**\ Jednorazowa sp³ata kapita³u* odsetek*

Nazwa rachunku

Imiê i nazwisko osoby podejmuj¹cej kwotê kredytu (podaæ w przypadku wspó³kredytobiorcy)

Numer rachunku

3. Stan cywilny:

5. Wykszta³cenie:

6. Stosunek do s³u¿by wojskowej:

podstawowe

panna/kawaler

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

rozwiedziony/

rozwiedziona

w separacji

zasadnicze

zawodowe

uregulowany

œrednie

nieuregulowany

wy¿sze zawodowe

(licencjat, in¿ynierskie)

wy¿sze

pozostaj¹cy w zwi¹zku ma³¿eñskim

wdowiec/wdowa

nie dotyczy

7. Status mieszkania:

8. Dodatkowe informacje o sytuacji finansowej (posiadanym maj¹tku, dodatkowych Ÿród³ach dochodu)

wynajmowane

w³asne

lokatorskie

kwaterunkowe

s³u¿bowe

z rodzicami

inne (jakie)

2a. Przeciêtne miesiêczne wydatki zwi¹zane z utrzymaniem samochodu wynosz¹ z³

2/4

*marka

pojazdu

*model
pojazdu

*rok produkcji
pojazdu

od: przedsiêbiorcy sprzedaj¹cego pojazd* / osoby fizycznej sprzedaj¹cej pojazd*

cena:

z³

1.

2.

3.

Nazwa banku (instytucji)

Rata miesiêczna

Termin sp³aty ostatniej raty

Kwota w z³

pozostaj¹ca do zap³aty

*

* 3) z tytu³u kredytów, po¿yczek udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe:

* niepotrzebne skresliæ

** nale¿y wype³niæ w uzgodnieniu z pracownikiem oddzia³u PKO BP SA udzielaj¹cym kredytu

*/wp³ata w³asna w wysokoœci PLN,

tj. % ceny zakupu

Nazwa banku, oddzia³

Od (miesi¹c, rok)

Numer rachunku

Data (dd-mm-rrrr)

Data (dd-mm-rrrr)

Data (dd-mm-rrrr)

MiejscowoϾ

MiejscowoϾ

MiejscowoϾ

1.

2.

3.

4.

11. Posiadam rachunek w banku

oszczêdnoœciowo - rozliczeniowy

bie¿¹cy

*

*

I. Stosownie do przepisów o ochronie danych osobowych potwierdzam otrzymanie informacji, ¿e:

1.

Administratorem danych jest Powszechna Kasa Oszczêdnoœci Bank Polski Spó³ka Akcyjna, z siedzib¹ w Warszawie, przy ul. Pu³awskiej 15 .

2.

Dane s¹ zbierane w zwi¹zku ze œwiadczon¹ przez bank us³ug¹ i mog¹ byæ wykorzystane do celów zwi¹zanych z dzia³alnoœci¹ banku.

3.

Zebrane dane mog¹ byæ udostêpniane podmiotom wskazanym w przepisach powszechnie obowi¹zuj¹cego prawa, a w szczególnoœci w ustawie

Prawo bankowe.

4.

Przys³uguje mi prawo dostêpu do treœci moich danych oraz ich poprawiania na warunkach okreœlonych w ustawie o ochronie danych osobowych.

5.

Podanie danych jest niezbêdne do zawarcia i realizacji umowy.

II. Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostêpnianiu informacji gospodarczych (Dz. U. Nr 50, poz. 424 z póŸniejszymi zmianami)

upowa¿niam PKO BP SA do wyst¹pienia za poœrednictwem Biura Informacji Kredytowej SA z siedzib¹ w Warszawie przy

ul. do biur informacji gospodarczej o udostêpnienie informacji

gospodarczych dotycz¹cych moich zobowi¹zañ.

III. Przyjmujê do wiadomoœci, ¿e w przypadku przed³o¿enia fa³szywych dokumentów lub z³o¿enia nieprawdziwych oœwiadczeñ w celu uzyskania kredytu lub

mog¹cych naraziæ PKO BP SA na straty, zebrane dane PKO BP SA mo¿e przekazaæ do systemu Miêdzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowy Rejestr,

którego administratorem jest Zwi¹zek Banków Polskich.

Wiarygodnoœæ danych zawartych we wniosku i za³¹czonych do niego dokumentach stwierdzam w³asnorêcznym podpisem. Jednoczeœnie oœwiadczam, ¿e

zawarte we wniosku i w za³¹cznikach informacje s¹ zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym. Upowa¿niam PKO BP SA do weryfikacji danych zawartych w

niniejszym wniosku i w za³¹czonych dokumentach.

Do wniosku za³¹czam:

*/W przypadku braku zdolnoœci kredytowej do udzielenia mi kredytu na wnioskowanych warunkach, wyra¿am zgodê na zmianê warunków kredytowania

(np. w zakresie kwoty kredytu, okresu kredytowania, rodzaju rat).

W przypadku odmowy udzielenia kredytu zobowi¹zujê siê do odbioru dokumentów do³¹czonych do wniosku w ci¹gu 30 dni od dnia otrzymania informacji

o odmowie udzielenia kredytu. Je¿eli nie dotrzymam powy¿szego terminu wyra¿am zgodê na zniszczenie przez PKO BP SA nie odebranych dokumentów.

**/Wyra¿am zgodê na zaci¹gniêcie przez mojego wspó³ma³¿onka wy¿ej wymienionego kredytu w wysokoœci:

Potwierdzam zgodnoϾ danych z przedstawionymi dokumentami.

wysokoϾ kredytu

waluta kredytu

W³asnorêczny podpis Wnioskodawcy

W³asnorêczny podpis Wspó³ma³¿onka

(sk³adany w obecnoœci pracownika dzia³aj¹cego

w imieniu PKO BP SA lub poœwiadczony notarialnie)

Podpis i pieczêæ funkcyjna

pracownika przyjmuj¹cego wniosek

Nazwisko

Imiê/Imiona

PESEL

Seria

Nr

*

*

dowód osobisty

paszport

10. Toczy siê w stosunku do mnie (i mojego wspó³ma³¿onka)* postêpowanie egzekucyjne

* niepotrzebne skresliæ

** nale¿y wype³niæ w uzgodnieniu z pracownikiem oddzia³u PKO BP SA udzielaj¹cym kredytu

*

* 4) z innych tytu³ów (podaæ jakich) podaæ kwotê

tak

nie

*

*

3/4

*

*

*

W polach oznaczonych symbolem prosimy o wybór tylko jednej mo¿liwoœci. W polach oznaczonych symbolem mo¿na dokonywaæ wyboru wiêcej ni¿ jednej mo¿liwoœci.

Numer wniosku

w wysokoœci

na okres miesiêcy

Kwota

Waluta kredytu

Uwagi

DECYZJA

cesjê praw polisy ubezpieczeniowej AC + KR na rzecz PKO BP SA nr

Oprocentowanie wed³ug stopy procentowej:

1. Kredyt zostanie udzielony */ Promesa zostanie wydana*

Sp³ata kredytu nastêpowaæ bêdzie w ratach:

Jenorazowa sp³ata kapita³u* odsetek* w dniu

Jako zabezpieczenie sp³aty kredytu przyjêto:

przew³aszczenie

weksel w³asny in blanco kredytobiorcy

klauzulê potr¹cenia wymaganych wierzytelnoœci kredytowych z rachunku oszczêdnoœciowo-rozliczeniowego

porêczenie

inne zabezpieczenie

z³

zastaw rejestrowy na przedmiocie kredytowania

Przyczyny odmowy

2. Odmowa udzielenia kredytu*/ wydania promesy*

*

*

**

**

**

**

**

**

**

*

*

sta³ej

malej¹cych

zmiennej

równych

w wysokoœci %

do dnia ka¿dego miesi¹ca

Data (dd-mm-rrrr)

Data (dd-mm-rrrr)

MiejscowoϾ

Podpis i pieczêæ funkcyjna pracownika

podejmuj¹cego decyzjê

* niepotrzebne skresliæ

** nale¿y wype³niæ w uzgodnieniu z pracownikiem oddzia³u PKO BP SA udzielaj¹cym kredytu

4/4

*

*

*

W polach oznaczonych symbolem prosimy o wybór tylko jednej mo¿liwoœci. W polach oznaczonych symbolem mo¿na dokonywaæ wyboru wiêcej ni¿ jednej mo¿liwoœci.