Wciåº poszukuje siæ skutecznych i ta-

nich metod obrazowania uszkodzeñ wiæza-

deÆ krzyºowych. Pomimo rozwoju zarówno

techniki obrazowania jak i metod uzyski-

wania optymalnych obrazów wiæzadeÆ

krzyºowych, badanie USG pozostaje meto-

då nieufnie odbieranå przez wielu ortope-

dów, szczególnie tych wykonujåcych artro-

skopie. WokóÆ tej metody obrazowania na-

rosÆo wiele nieporozumieñ. Uwaºa siæ, ºe

jako¥ì badania USG jest wysoce zaleºna od

wykonujåcego badanie. Czyº nie jest po-

dobnie z ortopedami wykonujåcymi artro-

skopowe rekonstrukcje wiæzadeÆ krzyºo-

wych? Wciåº zastanawiam siæ nad istnie-

niem procedury medycznej niezaleºnej od

jej wykonawcy. Wydaje siæ, ºe lekcewaºe-

nie tej metody i niedocenianie jej zÆoºo-

no¥ci przez lekarzy podejmujåcych siæ wy-

konywania badañ ortopedycznych jest

gÆównym czynnikiem powodujåcym kÆopo-

ty w utrzymaniu wysokiego poziomu diag-

nostyki.

Szczególnie naraºonym na krytykæ jest

problem obrazowania wiæzadeÆ krzyºo-

wych.

WiæzadÆo krzyºowe przednie (WKP)

WiæzadÆo krzyºowe przednie jako

struktura poÆoºona w gÆæbi stawu jest trud-

no dostæpne w badaniu USG.

Autor stosuje trzy kryteria rozpoznania

zerwania WKP oparte o obraz:

1. Struktur w rzucie wiæzadÆa krzyºo-

wego przedniego w badaniu dynamicznym

(szuflada) w projekcji strzaÆkowej od przo-

du, w zgiæciu kolana 60 – 120°,

2. Bliºszego odcinka wiæzadÆa w bada-

niu poprzecznym od tyÆu,

3. WiæzadÆa

krzyºowego

tylnego

w projekcji strzaÆkowej od tyÆu.

Badanie w projekcji strzaÆkowej od

przodu

W badaniu tym kolano pacjenta musi

byì zgiæte do ok. 90°. GÆowicæ przykÆada

siæ do skóry na poziomie przedniego brze-

gu ko¥ci piszczelowej strzaÆkowo uwidacz-

niajåc ¥rodkowo-dystalny odcinek wiæzadÆa

rzepki, ciaÆo Hoffy i poÆoºone za nim faÆd

podrzepkowy gÆæboki (czæsto niewidoczny

w badaniu USG) oraz dystalny odcinek

wiæzadÆa krzyºowego przedniego (ryc. 1b).

316 • Grudzieñ 2001

Moºliwo¥ci badania USG

w diagnostyce uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

Capability of USG in diagnostics of cruciate ligaments

Zbigniew Czyrny

Carolina Medical Center, Warszawa

Streszczenie:

W pracy omówiono zasady i moºliwo¥ci diagnostyki

ultrasonograficznej uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-

wych. Omówiono kryteria rozpoznania tych uszko-

dzeñ oraz ograniczenia metody w zaleºno¥ci od o-

kresu po urazie. [Acta Clinica 2001 1:316-320]

SÆowa kluczowe: ultrasonografia, wiæzadÆa krzyºo-

we

Summary:

Criteria and efficiency of US in diagnostics of cruci-

ate ligament tears are discussed in the paper. [Acta

Clinica 2001 1:316-320]

Key words: USG, cruciate ligaments

Wolnå rækå badajåcy wywoÆuje przednie

podwichniæcie ko¥ci piszczelowej (próba

szuflady) jednocze¥nie obserwujåc zachowa-

nie siæ struktur w rzucie wiæzadÆa. Obraz

rozchodzenia siæ struktur w badaniu dyna-

micznym moºe wskazywaì na zerwanie

WKP jednak nie moºe byì stosowany do

pewnego rozpoznania uszkodzenia wiæzad-

Æa. Objaw ten jest powtórzeniem stosowanej

przez ortopedów w badaniu klinicznym

próby szuflady i z podobnych przyczyn jego

warto¥ì jest ograniczona. W przypadku wåt-

pliwych obrazów naleºy, podobnie jak w ba-

daniu klinicznym porównaì zachowanie siæ

WKP po stronie przeciwnej.

Badanie w projekcji poprzecznej

od tyÆu

W projekcji tej gÆowicæ przykÆada siæ

poprzecznie od tyÆu kierujåc ultradªwiæki

na wewnætrznå powierzchniæ kÆykcia bocz-

nego ko¥ci udowej. W ten sposób uwidacz-

nia siæ poprzeczny przekrój bliºszego od-

cinka wiæzadÆa oraz jego przyczep udowy

(ryc. 2 b).

W wiækszo¥ci przypadków zerwanie

WKP II i III° przebiega, niezaleºnie od po-

ziomu uszkodzenia, z rozerwaniem wÆó-

kien wiæzadÆa na caÆej dÆugo¥ci. Powoduje

to postrzæpienie i obrzæk rozerwanych wÆó-

kien na caÆej ich dÆugo¥ci, równieº w od-

cinku i przyczepie bliºszym wiæzadÆa. Na

skutek obrzæku objæto¥ì, a wiæc przekrój

poprzeczny, ulega wielokrotnemu (czæsto

2 – 4-krotnemu) zwiækszeniu, co moºna

Æatwo uwidoczniì w badaniu USG porów-

nujåc oba stawy (ryc. 3 c, d). Badanie w tej

projekcji jest przydatne tylko we wczesnym

okresie po zerwaniu. Moºe on byì inny

u róºnych pacjentów, jednak moºna przy-

jåì, ºe okres ostrego zerwania to ok.

Tom 1, Numer 4 • 317

Ultrasonografia uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

Ryc. 1 a, 1 b. Obraz rezonansowy (a) wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki) w konwencji badania

ultrasonograficznego, pozycja wyprostna stawu, przekrój strzaÆkowy. Dystalny odcinek wiæzadÆa rzepki od-

dzielony od przedniej powierzchni ko¥ci piszczelowej faÆdem tÆuszczowo-maziowym kaletki podrzepkowej

gÆæbokiej. R — rzepka, U — ko¥ì udowa, P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki. Podwójna strzaÆka —

odlegÆo¥ì od przedniego górnego brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego

przedniego. Obraz USG wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji strzaÆkowej analogicznej do tej

z ryc. 1a, zgiæcie stawu 90°. W zgiæciu 90° wiæzadÆo rzepki przylega do przedniego zarysu ko¥ci piszczelo-

wej. P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki, podwójna strzaÆka — odlegÆo¥ì od przedniego górnego

brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki)

b

a

6 – 8 tygodni od urazu. Po tym okresie ze-

rwane kikuty wiæzadÆa majå tendencjæ do

obkurczania siæ i zaniku, co moºe w bada-

niu USG obrazowaì siæ jak prawidÆowa,

porównywalna do zdrowej strony struktura.

Jednak fakt, ºe badanie to wykonuje siæ

w pozycji wyprostnej stawu sprawia, ºe jest

ono niesÆychanie przydatne w przypadkach

¥wieºych urazów z zablokowaniem stawu

lub brakiem moºliwo¥ci zbadania kolana

spowodowanego znacznå bolesno¥ciå.

Dodatkowym objawem przydatnym

w diagnostyce zerwania WKP jest obraz

wiæzadÆa krzyºowego tylnego. Jest to oczy-

wi¥cie tylko objaw po¥redni stanu wiæzadÆa

krzyºowego przedniego, jednak w przypad-

ku wspóÆistnienia chociaº jednego z wyºej

wymienionych objawów jest niesÆychanie

przydatnym elementem badania WKP.

WiæzadÆo krzyºowe tylne bada siæ typo-

wo w projekcji strzaÆkowej od tyÆu. Jest ono

widoczne w wiækszo¥ci przypadków na

niemal caÆym przebiegu, z wyjåtkiem sa-

mego przyczepu udowego (ryc. 5 b).

W prawidÆowych warunkach jego przebieg

jest Æukowaty, grzbietem skierowany w kie-

Acta Clinica

318 • Grudzieñ 2001

Ryc. 2 a, 2 b. Obraz rezonansowy wiæzadÆa krzyºowego przedniego (a) w projekcji poprzecznej od tyÆu. B —

kÆykieì boczny ko¥ci udowej, P — kÆykieì przy¥rodkowy ko¥ci udowej. StrzaÆki — bliºszy odcinek wiæzadÆa

krzyºowego przedniego. Obraz ultrasonograficzny wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji po-

przecznej od tyÆu. Oznaczenia jak na ryc. 1 a

Ryc. 3 a, b, c, d. Obraz prawidÆowych wiæzadeÆ krzyºowych (a, b, c) w projekcji poprzecznej od tyÆu (strzaÆ-

ki). Obraz zerwanego wiæzadÆa (d) oznaczono strzaÆkami z peÆnym grotem. Fot. a i b oraz c i d så obrazami

porównawczymi strony prawej i lewej u tych samych pacjentów

a

b

a

b

c

d

runku gÆowicy. Badanie wiæzadÆa krzyºo-

wego tylnego jako po¥redniego objawu u-

szkodzenia WKP nie jest przydatne

w przypadku obustronnej wiotko¥ci wiæ-

zadÆowej, która powoduje obecno¥ì symet-

rycznie esowatego ksztaÆtu obu wiæzadeÆ

krzyºowych tylnych — objawu konika mor-

skiego.

Esowaty ksztaÆt wiæzadÆa krzyºowego

tylnego czyli objaw konika morskiego spo-

wodowany jest przednim podwichniæciem

ko¥ci piszczelowej — sytuacji typowej

w niewydolno¥ci wiæzadÆa krzyºowego

przedniego (ryc. 5 a, c).

WedÆug autora pewne rozpoznanie ze-

rwania WKP w badaniu USG moºna po-

stawiì tylko na podstawie obecno¥ci wszyst-

kich trzech opisanych objawów. Prawdopo-

dobieñstwo przy objawie obrzæku bliºszego

odcinka WKP wynosi ok. 90%. Dodatkowa

obecno¥ì objawu konika morskiego moºe

ten odsetek tylko podwyºszyì. Obecno¥ì

tylko pierwszego lub trzeciego objawu po-

Tom 1, Numer 4 • 319

Ultrasonografia uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

a

Ryc. 5 a, b, c. Obraz rezonansowy (a) i ultrasono-

graficzny (c) wiæzadÆa krzyºowego tylnego (strzaÆki)

w ksztaÆcie „konika morskiego” w przebiegu zerwa-

nia wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Zdjæcie

b i c — obraz porównawczy strony prawej i lewej.

Gruba strzaÆka na fot. 5 a wskazuje kierunek pod-

wichniæcia ko¥ci piszczelowej w niewydolno¥ci

WKP

Ryc. 4 a, b. Obraz rezonansowy (a) i ultrasonogra-

ficzny (b) zerwania wiæzadÆa krzyºowego tylnego

(strzaÆki)

b

a

b

c

winno byì wskazaniem do weryfikacji

w badaniu rezonansowym.

WiæzadÆo krzyºowe tylne (WKT)

Technikæ badania USG wiæzadÆa krzy-

ºowego tylnego opisano juº wyºej.

Obraz zerwania wiæzadÆa krzyºowego

tylnego opiera siæ na jednym kryterium —

obrzæku wiæzadÆa. WiæzadÆo to w przypad-

ku zerwania zachowuje siæ podobnie jak

wiæzadÆo krzyºowe przednie. Ulegajåc u-

szkodzeniu niezaleºnie od jego poziomu

jego wÆókna rozrywajå siæ na caÆej dÆugo¥ci

dajåc efekt obrzæku wiæzadÆa (ryc. 5, 6).

Poniewaº wiæzadÆo to jest poÆoºone po-

wierzchownie, jego uwidocznienie (z wy-

jåtkiem pacjentów otyÆych) nie nastræcza

trudno¥ci, a porównanie do strony zdrowej

daje poczucie pewno¥ci postawionego roz-

poznania. Podobnie jak w przypadku bada-

nia WKP w projekcji poprzecznej od tyÆu

diagnostyka przewlekÆych uszkodzeñ WKT

nie jest juº tak Æatwa i w przypadku wåtpli-

wo¥ci autor sugeruje weryfikacjæ uzyska-

nych obrazów w badaniu RM.

W podsumowaniu naleºy stwierdziì, ºe

badanie USG jest wysoce przydatnå meto-

då obrazowania ¥wieºych uszkodzeñ wiæ-

zadeÆ krzyºowych.

Przydatno¥ì tego badania w diagnosty-

ce wåtpliwych klinicznie, starych uszko-

dzeñ tych struktur jest ograniczona.

Pi¥miennictwo:

1. Gebhard F., Authenrieth M., Strecker W., Kinzl

L., Hehl G. Ultrasound evaluation of gravity indu-

ced anterior drawer following anterior cruciate liga-

ment lesion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

1999, 7 (3):166 – 72 (ISSN: 0942 – 2056)

2. Chylarecki C., Hierholzer G., Klose R. Ultraso-

und diagnosis of acute rupture of the anterior cru-

ciate ligament. An experimental and clinical study.

Unfallchirurg 1996 Jan, 99 (1):24 – 30 (ISSN:

0177 – 5537)

3. Konig D.P., Rutt J., Kumm D., Breidenbach E.

Diagnosis of anterior knee instability. Comparison

between the Lachman test, the KT-1,000 arthrome-

ter and the ultrasound Lachman test Unfallchirurg

1998 Mar, 101 (3):209 – 13 (ISSN: 0177 – 5537)

4. Chylarecki C., Hierholzer G., Tabertshofer

H. Ultrasound criteria of fresh rupture of the ante-

rior cruciate ligament. Unfallchirurgie 1995 Jun, 21

(3):109 – 17 (ISSN: 0340 – 2649)

5. Cho K.H., Lee D.C., Chhem R.K., Kim S.D.,

Bouffard J.A., Cardinal E., Park B.H. Normal and

acutely torn posterior cruciate ligament of the knee

at US evaluation: preliminary experience Radiology

2001 May, 219 (2):375 – 80 (ISSN: 0033 – 8419)

6. Richter J., David A., Pape HG., Ostermann P.A.,

Muhr G. Diagnosis of acute rupture of the anterior

cruciate ligament. Value of ultrasonic in addition to

clinical examination. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99

(2):124 – 9 (ISSN: 0177 – 5537)

7. Schwarz W., Hagelstein J., Minholz R., Schier-

linger M., Danz B., Gerngross H. Manual ultraso-

und of the knee joint. A general practice method for

diagnosis of fresh rupture of the anterior cruciate li-

gament. Unfallchirurgie 1997 Apr, 100 (4):280 – 5

(ISSN: 0177 – 5537)

8. Kelsch G., Ulrich C., Bickelhaupt A. Ultrasound

imaging of the anterior cruciate ligament. Possibili-

ties and limits. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99

(2):119 – 23 (ISSN: 0177 – 5537)

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: Zbigniew Czyrny, Carolina Medical Center,

ul. Broniewskiego 89, 01-876 Warszawa

Acta Clinica

320 • Grudzieñ 2001

Ryc. 6. Obraz porównawczy prawidÆowego lewego

i zerwanego prawego wiæzadÆa krzyºowego tylnego