69

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Rak płuca

Epidemiologia i etiologia

Pierwotny rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce.

Według Krajowego Rejestru Nowotworów w ostatnich kilku latach rak płuca jest rozpoznawa−
ny u niemal 16 000 mężczyzn i niemal 5000 kobiet (standaryzowane współczynniki zachoro−
walności wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób). Rak płuca jest przyczyną naj−
większej liczby zgonów z powodu nowotworów złośliwych. W 2005 roku zarejestrowano
21 455 zgonów, w tym 16 522 u mężczyzn i 4933 u kobiet (wskaźnik struktury odpowiednio
— 32,2% i 12,0%). Standaryzowany współczynnik umieralności na 100 000 osób wyniósł
w 2004 roku 65,5 u mężczyzn i 13,4 u kobiet (standaryzowane współczynniki zachorowalno−
ści wynoszą odpowiednio 60 i 14 na 100 000 osób).

Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim od narażenia na działanie

rakotwórczych składników dymu tytoniowego, a także niektórych fizycznych i chemicznych
czynników środowiskowych (metale radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu, nikiel, chrom,
arsen, azbest, związki węglowodorowe) oraz czynników genetycznych.

Dotychczasowe próby stosowania badań przesiewowych lub farmakologicznego zapobie−

gania w celu zmniejszenia umieralności z powodu raka płuca okazały się nieskuteczne, przy
czym kontynuowane są prospektywne badania z wykorzystaniem niskodawkowej tomografii
komputerowej. W związku z tym zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka, która pole−
ga na całkowitej eliminacji narażenia na działanie składników dymu tytoniowego.

Patomorfologia i charakterystyka biologiczna

Pierwotny rak płuca jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych. Wyróżnia

się 4 podstawowe typy histologiczne stanowiące około 95% wszystkich raków płuca — rak
płaskonabłonkowy (ok. 30%), rak drobnokomórkowy (ok. 15%), rak gruczołowy (ok. 40%) i rak
wielkokomórkowy (ok. 10%). Szczegółową klasyfikację nabłonkowych nowotworów płuca według
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) przedstawiono w tabeli 1.
Klasyfikację histologiczną uzupełnia podział według zróżnicowania (histologiczna złośliwość),
który wyodrębnia następujące stopnie: GX — zróżnicowanie raka niemożliwe do określenia,
G1 — rak dobrze zróżnicowany, G2 — rak umiarkowanie zróżnicowany, G3 — rak słabo
zróżnicowany i G4 — rak niezróżnicowany.

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) różni się od pozostałych typów histologicznych pod

względem wielu cech biologicznych i klinicznych (wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas
podwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnego rozsiewu krwiopochodne−
go, chemiowrażliwość i promieniowrażliwość). Wspomniane odrębności są podstawą stoso−
wanego w praktyce podziału na DRP i niedrobnokomórkowe raki płuca (NDRP).

Rak płuca częściej rozwija się w dużych oskrzelach, z radiograficzną manifestacją przy−

wnękową. Postać obwodowa występuje rzadziej i zwykle dotyczy raka gruczołowego. Przerzuty
raka płuca pojawiają się najczęściej w regionalnych węzłach chłonnych. W dalszej kolejności
dotyczą wątroby, mózgu, drugiego płuca, kości, nadnerczy, tkanki podskórnej i szpiku kostne−
go. Rak płuca może się również szerzyć miejscowo przez naciekanie anatomicznych struktur
śródpiersia oraz przepony, opłucnej i ściany klatki piersiowej.

70

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Tabela 1. Klasyfikacja histologiczna raka płuca według Światowej Organizacji Zdrowia z 1999 roku

Typy

Odmiany

Rak płaskonabłonkowy

— brodawkowaty
— jasnokomórkowy
— z drobnych komórek
— podstawnokomórkowy

Rak drobnokomórkowy

— złożony

Raki gruczołowe
— zrazikowy
— brodawkowaty
— oskrzelikowo−pęcherzykowy (bez lub z wydzielaniem

śluzu, mieszany bez lub z wydzielaniem śluzu,
nieokreślony)

— lity z wydzielaniem śluzu
— gruczołowy z podtypami mieszanymi i odmianami

— torbielakogruczolak śluzowy

— sygnetowatokomórkowy

— jasnokomórkowy

Rak wielkokomórkowy

— z cechami neuroendokrynności
— mieszany z morfologicznymi

cechami neuroendokrynności

— podstawnokomórkowy
— lymphoepithelioma
— jasnokomórkowy
— z fenotypem

prążkowanokomórkowym

Rak gruczołowo−płaskonabłonkowy

Raki pleomorficzne z różnicowaniem
rzekomomięsakowym, elementami mięsaka
wrzecionowatokomórkowego lub olbrzymiokomórkowego

— pleomorficzny
— wrzecionowatokomórkowy
— olbrzymiokomórkowy
— mięsakorak
— blastoma płuc

Rakowiaki
— typowy
— atypowy

Raki z gruczołów typu śliniankowego
— śluzowo−naskórkowy
— gruczołowo−torbiowaty
— inne

Raki niesklasyfikowane

71

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Rycina 1. Zasady postępowania diagnostycznego w raku płuca. RTG — rentgenografia;
KT — komputerowa tomografia; NDRP — niedrobnokomórkowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowy
rak płuca; *W przypadku zmian zlokalizowanych w obwodowych częściach płuc w pierwszym etapie
biopsja przez ścianę klatki piersiowej

Diagnostyka

Postępowanie diagnostyczne obejmuje ustalenie rozpoznania i określenie zaawansowa−

nia raka płuca (ryc. 1).

72

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Badanie podmiotowe

W przypadku podejrzenia raka płuca badanie podmiotowe składa się z wywiadu w kierun−

ku objawów (tab. 2) oraz palenia tytoniu (szczególnie duże narażenie u osób powyżej 50. roku
życia, palących powyżej 20 paczkolat i/lub narażonych na czynniki rakotwórcze), rodzinnego
występowania nowotworów i narażenia zawodowego.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym osób z podejrzeniem raka płuca należy szczególnie uwzględnić:

— objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzela (osłabienie szmeru pęcherzyko−

wego, zlokalizowane świsty nad zajętym oskrzelem, szmer oskrzelowy lub tchawiczy);

— powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza węzłów nadobojczykowych;
— objawy obecności płynu w jamie opłucnej (stłumienie odgłosu opukowego, osłabienie

szmeru pęcherzykowego);

— objawy obecności płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia sercowego (powięk−

szenie sylwetki serca, osłabienie tonów serca, poszerzenie żył szyjnych, powiększenie
wątroby, refluks wątrobowo−żylny, niska amplituda ciśnienia tętniczego, zaburzenie ryt−
mu serca);

— objawy zespołu żyły głównej górnej (obrzęk twarzy, powiększenie obwodu szyi, obrzęk

kończyn górnych, poszerzenie żył szyjnych i na ścianie klatki piersiowej, zasinienie skó−
ry twarzy i błon śluzowych);

— powiększenie wątroby;
— bolesność uciskowa w zakresie układu kostnego i ściany klatki piersiowej;
— objawy paranowotworowe;
— objawy ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.

Ocena stanu sprawności

Niezbędnym elementem diagnostyki jest ocena stanu sprawności, którą należy przepro−

wadzić według skali Zubroda−WHO lub Karnofsky’ego.

Diagnostyka radiograficzna

Objawy radiograficzne raka płuca mogą być bardzo zróżnicowane. Podejrzenie raka płuca

powinno szczególnie nasuwać stwierdzenie w konwencjonalnej radiografii (zdjęcie klatki pier−
siowej w projekcjach przednio−tylnej i bocznej):

Tabela 2. Objawy raka płuca

Objawy zależne od guza pierwotnego

Objawy ogólne

i miejscowego szerzenia się nowotworu

Kaszel (szczególnie zmiana jego charakteru

Bóle stawowe

u osób palących)

Osłabienie ogólne

Duszność

Ubytek masy ciała

Krwioplucie

Podwyższenie ciepłoty ciała

Ból w klatce piersiowej

Zaburzenia czucia powierzchownego

Nawrotowe lub przedłużające się zapalenia płuc

Objawy zakrzepowego zapalenia żył

Chrypka

Inne objawy zespołów paranowotworowych

Zaburzenia połykania
Ból w barku

73

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

— cienia okrągłego;
— zmiany zarysu wnęki;
— zaburzeń powietrzności o charakterze rozedmy lub niedodmy;
— zmiany naciekowej.

Prawidłowy wynik konwencjonalnej radiografii nie wyklucza raka płuca ze względu na moż−

liwość umiejscowienia nowotworu w okolicach o ograniczonej dostępności w ocenie (szczyt
płuca lub śródpiersie); u chorych z podejrzanymi objawami należy uzupełnić diagnostykę,
wykonując komputerową tomografię klatki piersiowej z użyciem kontrastu, która powinna
obejmować nadbrzusze do poziomu nadnerczy. W szczególnych sytuacjach uzupełnienie sta−
nowi badanie magnetycznego rezonansu klatki piersiowej, które może być pomocne w okreś−
leniu stosunku zmiany do okolicznych struktur (np. ściany klatki piersiowej, przepony lub
dużych naczyń).

Diagnostyka laboratoryjna

W ramach wstępnej diagnostyki konieczne jest wykonanie badań morfologii krwi z rozma−

zem, układu krzepnięcia i badań biochemicznych (stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika,
sodu, potasu, wapnia, bilirubiny, transaminaz, fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy kwasu
mlekowego i glukozy) oraz badania ogólnego moczu. Inne badania można przeprowadzać
w zależności od wskazań indywidualnych.

Diagnostyka patomorfologiczna

Podstawowym badaniem w diagnostyce raka płuca jest ocena mikroskopowa wycinka

pobranego w czasie bronchoskopii lub wymazu z oskrzeli, a w guzach o lokalizacji obwodowej
— badanie materiału uzyskanego w wyniku biopsji przez ścianę klatki piersiowej.

W przypadku niemożności uzyskania materiału do badania patomorfologicznego za po−

mocą wymienionych metod zastosowanie znajdują metody alternatywne, do których zalicza
się:
— badanie cytologiczne plwociny;
— badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych;
— biopsja przez ścianę oskrzela;
— badanie cytologiczne wysięku opłucnowego i/lub biopsja opłucnej;
— biopsja zmienionych obwodowych węzłów chłonnych;
— mediastinoskopia;
— mediastinotomia;
— bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją;
— torakoskopia;
— biopsja ogniska przerzutowego;
— torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich innych możliwości).

Ocena zaawansowania

Określenie zaawansowania raka płuca obejmuje ocenę stanu guza pierwotnego (cecha T),

regionalnych węzłów chłonnych (cecha N) i narządów, w których mogą występować przerzuty
(cecha M). W odniesieniu do guza pierwotnego bezwzględnie konieczne jest określenie jego
wielkości i lokalizacji oraz stosunku do okolicznych struktur anatomicznych (ściana klatki
piersiowej, opłucna, przepona, serce, duże naczynia i przełyk). Badania, które można wykorzy−
stywać w ocenie zaawansowania, przedstawiono w tabeli 3. Łączna ocena cechy T, N i M
(tab. 4) pozwala na określenie stopnia zaawansowania klinicznego NDRP (tab. 5).

74

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

W odniesieniu do oceny zaawansowania DRP obowiązuje uproszczona klasyfikacja, która

obejmuje stadium choroby ograniczonej (LD, limited disease) lub choroby rozległej (ED, exten−
sive disease). Stadium choroby ograniczonej oznacza nowotwór, który nie przekracza jednej
połowy klatki piersiowej, z możliwością zajęcia węzłów chłonnych wnękowych po stronie zmia−
ny oraz węzłów śródpiersiowych i nadobojczykowych po obu stronach, a także występowania
wysięku nowotworowego w jamie opłucnej po stronie guza. Obecność ognisk nowotworu poza
tym obszarem oznacza rozpoznanie stadium choroby rozległej.

Stopień zaawansowania potwierdzony patomorfologicznie na podstawie pooperacyjnego

badania materiału uzyskanego w następstwie wykonania doszczętnej resekcji miąższu płuca
i wycięcia grup węzłowych jest określany nazwą „patologicznego” stopnia zaawansowania
(pTNM) i ma bardziej wiarygodne znaczenie prognostyczne.

Tabela 3. Badania wykonywane w ramach oceny zaawansowania raka płuca

Ocena guza pierwotnego

Ocena węzłów chłonnych

Ocena narządów odległych

— Bronchofiberoskopia

— Bronchofiberoskopia

— USG lub KT jamy brzusznej

— RTG

— KT lub MR

— Biopsja pojedynczego

— KT lub MR

— Mediastinoskopia

ogniska z podejrzeniem

— Badanie cytologiczne

— Mediastinotomia

przerzutu w nadnerczu

płynu opłucnowego

przymostkowa

— KT lub MR mózgu

lub osierdziowego

— PET−KT

*

(DRP — Zawsze/NDRP

— Badanie fizykalne i BAC

— podejrzenie kliniczne)

lub biopsja chirurgiczna

— Scyntygrafia kości (DRP

podejrzanych węzłów

— planowane leczenie

nadobojczykowych

skojarzone**/NDRP

— Torakoskopia

— podejrzenie kliniczne)

— EUS

— Obustronna trepanobiopsja

— EBUS

szpiku z talerza biodrowego
(DRP — planowane leczenie
skojarzone/NDRP — nigdy
w rutynowym postępowaniu)

— PET

*

— BAC lub biopsja chirurgiczna

podejrzanych ognisk
w tkankach miękkich

RTG — konwencjonalna rentgenografia; KT — komputerowa tomografia; MR — magnetyczny rezonans; BAC — biopsja
aspiracyjna cienkoigłowa; EUS — przezprzełykowa ultrasonografia; USG — ultrasonografia; EBUS (endobronchial ultraso−
nography) — przezoskrzelowa ultrasonografia; PET (positron emission tomography) — pozytonowa tomografia emisyjna

*

W ocenie układu chłonnego śródpiersia u chorych z potencjalnymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT

jest metodą uzupełniającą (ujemny wynik badania PET−KT uzasadnia rezygnację z mediastinoskopii nawet w przypadku stwier−
dzenia znamiennie powiększonych węzłów chłonnych w badaniu tomografią komputerową; pozytywny wynik badania PET−KT
nie oznacza obecności przerzutów i w każdym przypadku wymaga weryfikacji histologicznej). Poza tym u chorych z potencjal−
nymi wskazaniami do chirurgicznego leczenia badanie PET−KT pozwala na bardziej precyzyjną ocenę narządów odległych (szcze−
gólnie nadnerczy). Podejrzenie zmian w węzłach chłonnych śródpiersia lub innych narządach nie zwalnia z konieczności
wykonania biopsji. Wykonanie badania PET−KT nie jest bezwzględnie konieczne w ocenie zaawansowania nowotworu przed
planowanym leczeniem chirurgicznym. Badanie PET−KT jest badaniem przydatnym w ocenie zasięgu choroby u chorych na
miejscowo zaawansowanego NDRP przed podjęciem decyzji o zastosowaniu radykalnej radioterapii lub chemioradioterapii.

**Rutynowe wykonanie biopsji trepanacyjnej nie jest konieczne u chorych z prawidłową aktywnością dehydrogenazy kwasu
mlekowego, bez cech przerzutów do kości w badaniu scyntygraficznym i bez małopłytkowości.

75

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Tabela 4. Opis zaawansowania guza pierwotnego (T), regionalnych węzłów chłonnych (N)
i przerzutów do odległych narządów (M) w raku płuca (International Union Aganist Cancer; UICC
2003)

Cecha

Charakterystyka

T

TX

Brak możliwości oceny ogniska pierwotnego lub istnienie guza udowodnione
jedynie na podstawie obecności komórek nowotworowych w wydzielinie
oskrzelowej, lecz bez cech guza w badaniu radiologicznym i bronchoskopowym

T0

Nieobecność cech guza pierwotnego

Tis

Rak in situ

T1

Guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną
płucną, bez naciekania oskrzeli głównych

T2

Guz mający przynajmniej jedną z wymienionych cech: średnica większa
niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego w odległości nie mniejszej niż 2 cm od
ostrogi głównej, naciekanie opłucnej płuca, towarzysząca niedodma
lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki, lecz niezajmujące całego
płuca

T3

Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: ścianę klatki
piersiowej, przeponę, opłucną śródpiersiową, osierdzie lub guz oskrzela
głównego umiejscowiony w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi głównej,
lecz bez jej zajęcia, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem całego
płuca

T4

Guz każdej wielkości naciekający jedno miejsce z wymienionych: śródpiersie,
serce, wielkie naczynia, tchawicę, przełyk, kręgi, ostrogę główną lub
z towarzyszącym nowotworowym wysiękiem opłucnowym, lub ze zmianami
satelitarnymi w obrębie tego samego płata co ognisko pierwotne

N

NX

Brak możliwości oceny okolicznych węzłów chłonnych

N0

Nieobecność przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

N1

Przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie
guza pierwotnego oraz wewnątrzpłucnych (w tym bezpośrednie zajęcie przez
ciągłość od strony guza pierwotnego)

N2

Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza pierwotnego
i/lub rozwidlenia tchawicy

N3

Przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej,
pod mięśniem pochyłym i/lub nadobojczykowych po stronie guza pierwotnego
lub po stronie przeciwnej

M

MX

Brak możliwości oceny przerzutów do narządów odległych

M0

Nieobecność przerzutów odległych

M1

Obecność przerzutów do odległych narządów lub zmian satelitarnych
po tej samej stronie, ale w innych płatach niż ognisko pierwotne

76

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Ocena wydolności oddechowej i krążenia

Uzupełnieniem diagnostyki przed planowanym leczeniem chirurgicznym lub (chemio)ra−

dioterapią powinna być ocena wydolności oddechowej (spirografia z oceną nasilonej objęto−
ści wydechowej 1−sekundowej, pojemności życiowej, maksymalnej wentylacji oraz ocena zdol−
ności dyfuzyjnej i gazometrii) i krążenia (elektrokardiografia, a w uzasadnionych sytuacjach
— echokardiografia i elektrokardiografia wysiłkowa).

Leczenie

Ogólne zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca przedstawiono

na rycinie 2. Leczenie powinno się odbywać w ośrodkach z pełną dostępnością do obowiązu−
jących współcześnie metod diagnostyki i leczenia chirurgicznego oraz radioterapii i chemiote−
rapii. Ośrodki te powinny posiadać odpowiednie doświadczenie w zakresie skojarzonego le−
czenia oraz postępowania w przypadkach często nieuniknionych powikłań.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopnie I–IIIA

Leczenie chirurgiczne

Chorzy na NDRP w stopniach I i II oraz część chorych w stopniu IIIA (obecność cechy pN1)

powinni być poddawani pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu, przy czym obowiązuje doszczęt−
ność wycięcia. Standardowe postępowanie polega na lobektomii lub pneumonektomii oraz
usunięciu węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia. W I stopniu zaawansowania można wykonać
lobektomię metodą wideotorakoskopową. Materiał pooperacyjny powinien zawierać przynaj−
mniej 6 węzłów chłonnych z trzech grup węzłów wnęki i śródpiersia. Wpływ rozległości limfa−
denektomii na wyniki leczenia chirurgicznego jest przedmiotem prowadzonych obecnie ba−
dań. O ile wpływ zakresu usunięcia układu chłonnego na wskaźniki przeżycia jest jeszcze
trudny do ustalenia, o tyle jednak bardziej rozległe wycięcie ma zasadnicze znaczenie dla
właściwego określenia pooperacyjnego zaawansowania choroby i kwalifikacji do leczenia uzu−
pełniającego.

Tabela 5. Stopnie zaawansowania raka płuca (UICC 2003)

Stopień

Charakterystyka

Rak utajony

TX

N0

M0

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

IIIA

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

IIIB

każde T

N3

M0

T4

każde N

M0

IV

każde T

każde N

M1

77

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Resekcja bardziej ograniczona niż lobektomia ma uzasadnienie jedynie u chorych z istot−

nym ograniczeniem rezerw oddechowych.

W przypadku niemożności przeprowadzenia resekcji z powodu istotnych przeciwwskazań

medycznych lub braku zgody chorego należy rozważyć zastosowanie radykalnej radioterapii
konformalnej w dawce 66–70 Gy (dawki frakcyjne 1,8–2,0 Gy), natomiast u chorych z obwo−
dowymi zmianami pierwotnymi o niewielkich wymiarach (T1) i bez klinicznych cech przerzutów
w węzłach chłonnych alternatywą jest radioterapia stereotaktyczna. Radykalne napromienia−
nie jest możliwe u chorych w dobrym stanie sprawności i z prawidłową wydolnością oddecho−
wo−krążeniową. Wartość termoablacji w opisanej sytuacji wymaga potwierdzenia w ramach
prospektywnych badań, metody tej nie powinno się zatem stosować w praktyce klinicznej.

Uzupełniająca radioterapia pooperacyjna

Wyniki randomizowanych badań oraz metaanaliza wskazują, że radioterapia uzupełniają−

ca po doszczętnym wycięciu nie tylko nie wydłuża czasu przeżycia chorych z rozpoznaniem
NDRP w stopniach pI–pIIIA, ale może je skrócić. W niektórych badaniach wykazano natomiast
zmniejszenie ryzyka wystąpienia nawrotów miejscowych.

Uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej nie zaleca się w przypadku doszczętnego wycię−

cia NDRP (margines chirurgiczny wolny od nowotworu) i stwierdzenia w mikroskopowym bada−
niu pooperacyjnym cechy pN0 lub pN1, pod warunkiem wiarygodnego oznaczenia cechy pN.
Stosowanie radioterapii po doszczętnym wycięciu w przypadku obecności cechy pN2 jest
przedmiotem kontrowersji i w praktyce klinicznej dopuszcza się zarówno pooperacyjne napro−
mienianie, jak i rezygnację z tej formy leczenia.

Wskazania do stosowania uzupełniającej radioterapii pooperacyjnej obejmują:

— obecność komórek nowotworowych w linii cięcia w pooperacyjnym badaniu histologicznym;
— niewiarygodne określenie cechy pN2.

W ramach uzupełniającej radioterapii podaje się dawkę 55–65 Gy (dawka frakcyjna 1,8–

–2,0 Gy dziennie) z frakcjonowaniem konwencjonalnym w warunkach terapii megawoltowej
(4–15 MeV). Leczenie powinno się rozpocząć w ciągu 6 tygodni od daty operacji.

Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna

Wyniki randomizowanych badań oraz ich metaanaliz (bezwzględne różnice w zakresie

5−letniego przeżycia odpowiednio 4–15% oraz 5% na korzyść uzupełniającej chemioterapii
pooperacyjnej) uzasadniają stosowanie tej metody u chorych na NDRP o zaawansowaniu pII
i pIIIA. Korzyści z zastosowania uzupełniającej chemioterapii nie są związane z płcią i wie−
kiem chorych oraz histologicznym typem nowotworu. Uzupełniające leczenie powinno polegać
na podaniu 3–4 cykli 2−lekowej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny w dawce 80–
–100 mg/m

2

. Zaleca się stosowanie cisplatyny w skojarzeniu z winorelbiną, ponieważ najwię−

cej dowodów naukowych dotyczy tego schematu. Uzupełniającą chemioterapię powinno się
stosować jedynie u chorych w dobrym lub bardzo dobrym stanie sprawności, z pełną rekon−
walescencją oraz bez współistniejących chorób i istotnych przeciwwskazań medycznych do
chemioterapii. W przypadku jednoczesnych wskazań do radioterapii (np. „dodatni” margines
chirurgiczny) można rozważyć jednoczesną chemioterapię i napromienianie. Przydatność czyn−
ników molekularnych lub genetycznych w kwalifikacji do uzupełniającej chemioterapii poope−
racyjnej nie została ostatecznie udowodniona.

Uzupełniające leczenie przedoperacyjne

W dotychczasowych badaniach przedoperacyjną chemioterapię stosowano głównie u cho−

rych w stopniu zaawansowania IIIA z cechą pN2. Optymalny sposób leczenia chorych w tej

78

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

Rycina 2. Zasady pierwotnego postępowania terapeutycznego w raku płuca. NDRP — niedrobnokomór−
kowy rak płuca; DRP — drobnokomórkowy rak płuca; RTH — radioterapia; CTH — chemioterapia; CTH
+ RTH — chemioradioterapia; PCI (prophylactic cranial irradiation) — elektywne napromienianie
mózgowia u chorych z całkowitą odpowiedzią po chemioradioterapii lub chemioterapii; (1) — przeciw−
wskazania ogólne lub brak zgody na chirurgiczne leczenie; (2) — pierwotna resekcja niemożliwa (moż−
liwość zastosowania wstępnej CTH w ramach protokołu badawczego); (3) — wybrane przypadki T4N0
i T4N1; (4) — T4N2 z obecnością płynu w jamie opłucnej; (5) — II–IIIA; (6) — niedoszczętność resek−
cji lub cecha pN2; (7) — stan sprawności 0–1, ubytek masy ciała < 10% wartości należnej, możli−
wość objęcia zmiany polem napromieniania; (8) — stan sprawności 2–3, ubytek masy ciała > 10%
wartości należnej, niemożliwe objęcie zmiany polem napromieniania; (9) — u chorych z całkowitą
odpowiedzią po chemioterapii lub chemioradioterapii; (10) — stan sprawności 0–2 i nieobecność
przeciwwskazań nieonkologicznych; (11) — stan sprawności 3–4 i obecność przeciwwskazań nieon−
kologicznych. *Tylko w odniesieniu do chorych w stopniu IIIB niekwalifikujących się do radioterapii lub
radiochemioterapii

79

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

grupie nie został ostatecznie określony. Wyłączne leczenie chirurgiczne nie przynosi zadowa−
lających wyników. W kilku randomizowanych badaniach wykazano wydłużenie czasu przeżycia
w następstwie zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny,
ale budziły one zastrzeżenia pod względem metodyki. W metaanalizie dotychczasowych ba−
dań nie stwierdzono znamiennych korzyści z zastosowania przedoperacyjnej chemioterapii
pod względem wskaźnika 5−letniego przeżycia chorych w stopniu IIIA (znamienne różnice doty−
czyły jedynie wskaźników przeżycia 1− i 3−letniego).

Przedoperacyjną chemioterapię u chorych w stopniu zaawansowania IIIA powinno się sto−

sować jedynie w ramach prospektywnych protokołów badawczych, pod warunkiem wiarygod−
nego określenia stanu węzłów chłonnych śródpiersia (badanie KT i mediastinoskopia). Lecze−
nie przedoperacyjne obejmuje 2–3 cykle chemioterapii z zastosowaniem cisplatyny (schema−
ty 2−lekowe), przy czym należy monitorować odpowiedź i tolerancję. Leczenie chirurgiczne
(z wyboru lobektomię; wykonanie pneumonoktomii nie wydłuża przeżycia w porównaniu z le−
czeniem zachowawczym) można podejmować po ustąpieniu objawów toksyczności hematolo−
gicznej i/lub po 21 dniach od podania ostatniego cyklu chemioterapii.

Nie wykazano korzyści w zakresie odległego przeżycia po stosowaniu wstępnej chemiora−

dioterapii. Jest to postępowanie doświadczalne, z wyjątkiem chorych z rozpoznaniem nowo−
tworu górnego otworu klatki piersiowej (tzw. guz Pancoasta). Chemioradioterapię z próbą
późniejszej resekcji zaleca się u chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji i bez
przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia w badaniu mediastinoskopowym (wyłączna che−
mioradioterapia jest wskazana u chorych, którzy nie kwalifikują się do resekcji lub u chorych
z cechą pN2).

Chemioradioterapia

Chorzy z rozpoznaniem NDRP w stopniu IIIA, u których nie można wykonać pierwotnej

doszczętnej resekcji, powinni być poddawani radioterapii lub chemioradioterapii według za−
sad leczenia obowiązujących w stopniu IIIB.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IIIB

Wśród chorych na NDRP w stopniu IIIB można wyróżnić podgrupy o bardzo różnym rokowa−

niu. Pierwotne leczenie chirurgiczne według zasad postępowania w stopniach II–IIIA może być
rozważane u wybranych chorych z grupy T4N0 lub T4N1, natomiast w przypadku stwierdzenia
zaawansowania T1–3N3 i T4N2–N3 należy stosować radioterapię lub chemioradioterapię.
Wspomniane różnice w zakresie postępowania uzasadniają prowadzenie pełnej diagnostyki
z uwzględnieniem stanu węzłów chłonnych grup N2 i N3. Poza tym w kategorii IIIB mieszczą
się chorzy z obecnością płynu w jamie opłucnej lub osierdziu, których powinno się leczyć
według wytycznych obowiązujących w uogólnionej postaci NDRP. W tej grupie przed rozpoczę−
ciem leczenia wskazane jest potwierdzenie nowotworowego charakteru płynu na podstawie
badania materiału uzyskanego na drodze punkcji lub torakoskopii.

Wyniki randomizowanych badań i metaanaliz wskazują na przewagę leczenia skojarzone−

go (radioterapia i chemioterapia) w porównaniu z wyłączną radioterapią oraz jednoczesnego
stosowania obu metod w porównaniu z ich sekwencyjnym wykorzystaniem. Jednoczesna che−
mioradioterapia wydaje się bardziej skuteczna niż sekwencyjne stosowanie chemioterapii
i napromieniania, kosztem znamiennie wyższego ryzyka zapalenia przełyku oraz nieznamien−
nie większej pneumotoksyczności i mielotoksyczności. Z tego powodu jednoczesną chemio−
radioterapię można stosować jedynie w ośrodkach, w których możliwe jest użycie obu metod,
mających doświadczenie w tym zakresie oraz możliwość leczenia powikłań. Chorzy kwalifikowani

80

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

do chemioradioterapii, zwłaszcza jednoczesnej, powinni spełniać warunki dobrego stanu spraw−
ności, prawidłowej masy ciała, ograniczonej masy guza i odpowiedniej wydolności oddecho−
wej. Wobec wielu czynników ograniczających możliwość zastosowania jednoczesnej chemio−
radioterapii alternatywnym postępowaniem u części chorych (np. rozległy nowotwór) może
być sekwencyjne wykorzystywanie obu metod leczenia. Chemioterapia poprzedzająca lub uzu−
pełniająca chemioradioterapię jest przedmiotem prospektywnych badań i nie powinna być
stosowana jako postępowanie rutynowe.

Chemioterapia w ramach leczenia jednoczesnego powinna zawierać cisplatynę (75–

–100 mg/m

2

— dzień 1. lub 15–30 mg/m

2

— dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z etopozydem (100–

–120 mg/m

2

— dzień 1., 2. i 3.) lub winorelbiną (25–30 mg/m

2

— dzień 1. i 8.). W przypadku

sekwencyjnego leczenia możliwe jest stosowanie skojarzenia cisplatyny z obydwoma wymienio−
nymi wyżej lekami oraz docetakselem (75 mg/m

2

— dzień 1.) lub paklitakselem (200 mg/m

2

— dzień 1.), lub gemcytabiną (1000–1250 mg/m

2

— dzień 1. i 8.). Gemcytabina i taksoidy

nie powinny być podawane w ramach jednoczesnej chemioradioterapii poza klinicznymi bada−
niami. U chorych z bezwzględnymi przeciwwskazami do stosowania cisplatyny można rozwa−
żać użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami. Kolejne
cykle chemioterapii należy powtarzać w odstępach 21−dniowych — zarówno w leczeniu se−
kwencyjnym, jak i jednoczesnym. Zaleca się podanie 2–3 cykli chemioterapii przed radiotera−
pią. Konieczne jest ścisłe monitorowanie chemioterapii (pierwsze badanie obrazowe po 1.
cyklu); w przypadku progresji należy ją zakończyć i rozpocząć radioterapię.

Radykalna radioterapia stosowana jako wyłączna metoda lub w ramach leczenia skojarzo−

nego obejmuje podanie dawki 66–70 Gy z konwencjonalnym frakcjonowaniem (dawka frakcyj−
na 1,8–2,0 Gy dziennie) i konformalnym planowaniem w warunkach terapii megawoltowej.
Okolica napromieniana obejmuje obszar guza pierwotnego oraz zajętych węzłów chłonnych
wnęki i śródpiersia. Elektywne napromienianie niepodejrzanych klinicznie grup węzłowych,
w tym zwłaszcza przeciwległych węzłów śródpiersiowych i węzłów nadobojczykowych, jest
przedmiotem kontrowersji. Obecnie przeważa tendencja do podnoszenia dawki napromienia−
nia kosztem zmniejszania jej obszaru.

Przeciwwskazania do radioterapii o założeniu radykalnym obejmują: upośledzony stan

sprawności (

≥ 2 według skali Zubroda−WHO lub poniżej 70 w skali Karnofsky’ego), obecność

płynu w jamie opłucnej, czynne zakażenie, ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy
poprzedzających leczenie.

Wyłączną radioterapię o założeniu radykalnym powinno się stosować u chorych z obecno−

ścią przeciwwskazań do chemioradioterapii.

W przypadku przeciwwskazań do radioterapii o założeniu radykalnym należy rozważyć

możliwość radioterapii paliatywnej lub chemioterapii. Wskazaniem do chemioterapii jest tak−
że nowotworowy wysięk do jamy opłucnej.

Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca — stopień IV

Leczenie chorych z rozpoznaniem uogólnionego NDRP ma charakter wyłącznie paliatywny

i w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, radioterapię paliatywną
lub jedynie leczenie objawowe. W wybranych sytuacjach klinicznych możliwe jest stosowanie
leczenia chirurgicznego chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu lub w ośrodkowym
układzie nerwowym.

Postępowanie paliatywne należy rozważyć w przypadku udokumentowania pierwotnego

lub wtórnego uogólnienia, niezależnie od występowania objawów klinicznych. Wybór metody

81

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

leczenia (radioterapia, leczenie systemowe, postępowanie objawowe lub wyłączna obserwa−
cja) powinien się opierać na indywidualnej sytuacji klinicznej i uwzględniać wolę chorego.

Chemioterapia

Zastosowanie paliatywnej chemioterapii u chorych na NDRP w IV stopniu zaawansowania

klinicznego jest możliwe pod warunkiem spełnienia wszystkich z wymienionych punktów:
— bardzo dobry lub dobry stan sprawności (0 lub 1 w skali Zubroda−WHO lub przynajmniej

70 w skali Karnofsky’ego);

— prawidłowa masa ciała lub jej ubytek nie większy niż 10% w ciągu 3 miesięcy poprze−

dzających leczenie;

— nieobecność poważnych chorób wpółwystępujących i/lub następstw przebytego wcze−

śniej leczenia;

— wydolność układu krwiotwórczego, wątroby, nerek oraz układu sercowo−naczyniowego

i oddechowego;

— możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi, tak aby kontynuować leczenie tylko u chorych

odnoszących z niego obiektywną korzyść.
Chorzy, którzy nie spełniają wszystkich powyższych warunków, powinni być leczeni obja−

wowo lub poddawani paliatywnej radioterapii. Napromienianie paliatywne, niezależnie od obec−
ności nowotworu w innych narządach, jest metodą z wyboru u chorych z uciążliwymi dolegliwo−
ściami związanymi z szerzeniem się nowotworu w klatce piersiowej.

Zalecane jest stosowanie chemioterapii według schematu zawierającego cisplatynę (80–

–100 mg/m

2

— dzień 1. lub 25–30 mg/m

2

— dzień 1., 2. i 3.) w skojarzeniu z jednym

spośród wymienionych leków: etopozyd (100–120 mg/m

2

— dzień 1., 2. i 3.), winorelbina

(25–30 mg/m

2

— dzień 1. i 8.), gemcytabina (1000–1250 mg/m

2

— dzień 1. i 8.), docetak−

sel (75 mg/m

2

— dzień 1.), paklitaksel (200 mg/m

2

— dzień 1.), pemetreksed (500 mg/m

2

— dzień 1.) Użycie karboplatyny (AUC 6 — dzień 1.) w skojarzeniu z wymienionymi lekami
można rozważać jedynie u chorych z obecnością bezwzględnych przeciwwskazań do stosowa−
nia cisplatyny. Decyzja o wyborze schematu chemioterapii nie zależy od czynników demogra−
ficzno−klinicznych (wiek, płeć, umiejscowienie i liczba przerzutów, histologiczny typ nowotwo−
ru) z wyjątkiem pemetreksedu w skojarzeniu z cisplatyną, który jest bardziej skuteczny
u chorych z NDRP o histologii innej niż z przewagą płaskonabłonkowego raka.

Liczbę cykli paliatywnej chemioterapii wyznaczają jej skuteczność i tolerancja, co uzasad−

nia ścisłe monitorowanie obu elementów. Z tego powodu badanie kontrolne oceniające efekt
leczenia powinno być wykonane nie później niż po podaniu drugiego cyklu chemioterapii.
W większości przypadków leczenie powinno być ograniczone do 3–4 cykli. Stosowanie prze−
dłużonej lub podtrzymującej chemioterapii nie znajduje uzasadnienia.

Monoterapia może być uzasadniona w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do sto−

sowania pochodnych platyny oraz u chorych w podeszłym wieku i w stanie obniżonej sprawno−
ści (stopień 2. według skali Zubroda−WHO).

W dwóch badaniach III fazy z zastosowaniem bewacyzumabu (monoklonalne przeciwciało

skierowane przeciw czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego) w skojarzeniu z chemiote−
rapią wykazano znamienną poprawę w zakresie wskaźników odpowiedzi i przeżycia wolnego
od progresji choroby, a w jednym — także przeżycia całkowitego. Z badań tych wyłączono
jednak wybranych chorych z rozpoznaniem płaskonabłonkowego raka, krwiopluciem oraz za−
burzeniami krzepnięcia lub poddawanych przeciwkrzepliwemu leczeniu, a także z przerzutami
do ośrodkowego układu nerwowego i niekontrolowanym farmakologicznie nadciśnieniem tęt−

82

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

niczym. Jednocześnie, mimo starannego doboru chorych, niepożądane działania były częst−
sze i bardziej nasilone u chorych otrzymujących bewacyzumab. Brak wiarygodnych czynników
predykcyjnych i potwierdzenia skuteczności oraz wymienione uwarunkowania zasadniczo ogra−
niczają możliwość wykorzystania bewacyzumabu w praktyce klinicznej (leczenie można rozwa−
żać jedynie u chorych bez wymienionych wyżej czynników).

U wybranych chorych z progresją po wcześniejszej chemioterapii paliatywnej, która dała

obiektywną odpowiedź, można rozważać podjęcie leczenia drugiej linii (ponowne zastosowa−
nie pierwotnego schematu, docetakselu, pemetreksedu lub erlotynibu). Leczenie to dotyczy
wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez utrwalonych powikłań wcześniejszego
leczenia. Stosowanie pemetreksedu w ramach drugiej linii leczenia może dotyczyć chorych na
nowotwór o histologii innej niż raka płaskonabłonkowego.

Stosowanie erlotynibu w przypadku niepowodzenia 1–2 schematów chemioterapii można

rozważyć u chorych, którzy nigdy nie palili tytoniu, oraz chorych ze zwiększoną liczbą kopii
genu EGFR ocenioną w badaniu fluoroscencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, fluoroscence in
situ hybridisation). Oba wymienione czynniki mają związek z wyższym prawdopodobieństwem
uzyskania obiektywnej odpowiedzi i wydłużenia przeżycia. Dodatkowymi czynnikami moleku−
larnymi, które można uwzględnić w kwalifikacji do leczenia erlotynibem, są ujemne reakcje
immunohistochemiczne białka EGFR (nieskuteczność leku) i obecność mutacji genu EGFR
(wyższy odesetek odpowiedzi przy niepewnym wpływie na przeżycie).

Radioterapia

Wartościową metodą paliatywnego leczenia chorych na zaawansowanego NDRP z dole−

gliwościami ze strony klatki piersiowej jest radioterapia stosowana w różnych schematach
(np. 20 Gy w 5 frakcjach w ciągu 5 dni, 30 Gy w 10 frakcjach w ciągu 12 dni lub 16 Gy
w 2 frakcjach po 8 Gy w odstępie tygodniowym) — zawsze w warunkach terapii megawolto−
wej, z objęciem guza pierwotnego i zajętych węzłów chłonnych.

Wskazaniem do radioterapii paliatywnej są także objawowe przerzuty do ośrodkowego

układu nerwowego lub kości.

W przypadku występowania objawów obturacji dróg oddechowych wartościowym postępo−

waniem paliatywnym może być brachyterapia śródskrzelowa, resekcja przy użyciu lasera lub
wewnątrzoskrzelowe protezy.

Leczenie chirurgiczne (szczególne sytuacje kliniczne)

U chorych z pojedynczym przerzutem w nadnerczu, u których zaawansowanie zmiany pier−

wotnej umożliwia jej doszczętne wycięcie, w pierwszej kolejności można rozważyć wykonanie
adrenalektomii. Leczenie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej należy prowadzić według wcześ−
niej przedstawionych zasad.

Chorzy z izolowanym przerzutem w ośrodkowym układzie nerwowym, u których możliwe

jest wycięcie zmiany pierwotnej w klatce piersiowej, mogą być kandydatami do wycięcia
w pierwszej kolejności przerzutu, a następnie leczenia zmiany pierwotnej według wcześniej
wymienionych zasad. Jeżeli wycięcie przerzutu w ośrodkowym układzie nerwowym jest nie−
możliwe lub nie można zastosować radykalnego leczenia pierwotnego nowotworu w klatce
piersiowej, w pierwszej kolejności wskazana jest radioterapia przerzutu, a następnie leczenie
ogniska pierwotnego według poprzednio przedstawionych zasad.

83

Nowotwory złośliwe płuca i opłucnej

Leczenie pierwotne drobnokomórkowego raka płuca

Chemioterapia

Chemioterapia stanowi podstawową metodę leczenia chorych na DRP. Obecnie najczęściej

stosuje się połączenie cisplatyny z etopozydem (schemat PE) w różnych modyfikacjach (np.
cisplatyna 80 mg/m

2

— dzień 1. lub 30 mg/m

2

— dzień 1., 2. i 3. oraz etopozyd 100 mg/m

2

i.v. — dzień 1., 2. i 3.; co 21 dni). Alternatywnym, chociaż nieco mniej skutecznym schema−
tem jest skojarzenie cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny (schemat CAV: cyklofosfa−
mid 1000 mg/m

2

— dzień 1., doksorubicyna 45 mg/m

2

— dzień 1., winkrystyna 2 mg

— dzień 1.; co 21 dni). Schemat ten nie może być stosowany równocześnie z napromienia−
niem klatki piersiowej.

Ograniczeniem dla stosowania schematu PE jest współistnienie niewydolności nerek,

natomiast dla schematów z udziałem antracyklin — istotne zaburzenia układu sercowo−na−
czyniowego oraz planowana równoczesna radioterapia klatki piersiowej.

Standardowe leczenie obejmuje podanie 4–6 cykli chemioterapii. Należy unikać zmniej−

szania dawek leków oraz wydłużania przerw między cyklami.

Nie znajduje uzasadnienia naprzemienne stosowanie różnych schematów chemioterapii,

leczenia podtrzymującego oraz intensyfikowanego.

Chemioradioterapia

U chorych z ograniczoną postacią DRP, którą określono na podstawie pełnej wstępnej

diagnostyki, celowe jest zastosowanie leczenia skojarzonego z wykorzystaniem chemiotera−
pii i napromieniania klatki piersiowej. Skojarzenie chemioterapii i radioterapii zwiększa szan−
sę wyleczenia lub uzyskania długotrwałej remisji z wydłużeniem przeżycia, jednak kosztem
względnie wysokiego udziału ostrych odczynów popromiennych.

Przyjmuje się, że celowe jest wczesne rozpoczęcie radioterapii (tzn. nie później niż

w trakcie 3. cyklu chemioterapii). Mniej korzystne jest zastosowanie napromieniania po za−
kończeniu chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź.

Zastosowanie jednoczesnej chemioradioterapii nie może zmniejszyć należnej intensywno−

ści chemioterapii. Należy korzystać ze schematu z zastosowaniem cisplatyny i etopozydu.

Do leczenia można kwalifikować wyłącznie chorych w dobrym stanie sprawności i bez

innych czynników zwiększających ryzyko poważnych powikłań. Chemioradioterapii nie powin−
no się stosować u chorych z przerzutami do nadobojczykowych węzłów chłonnych i/lub pły−
nem w jamie opłucnej oraz z guzem o wymiarach uniemożliwiających jego objęcie wysoką
dawką napromieniania.

Obszar napromieniany powinien obejmować przynajmniej zmianę pierwotną i zajęte prze−

rzutami okoliczne węzły chłonne, a także obszar sąsiednich, niezmienionych węzłów chłon−
nych. Alternatywę stanowi napromienianie hiperfrakcjonowane (45 Gy w 2 frakcjach po
1,5 Gy dziennie w ciągu 3 tygodni). Obecnie przy zachowaniu konwencjonalnego frakcjonowa−
nia zaleca się dawki napromieniowania 55–60 Gy.

Chorzy w stadium choroby ograniczonej, którzy w wyniku chemioradioterapii lub chemiotera−

pii uzyskują całkowitą remisję guza w klatce piersiowej, powinni być następnie poddawani elek−
tywnemu napromienianiu mózgowia (dawka — 25–36 Gy we frakcjonowaniu 1,8–2,5 Gy).

Wyniki badania randomizowanego uzasadniają również stosowanie elektywnego napromienio−

wania mózgowia w przypadku chorych w stadium choroby rozległej, którzy w następstwie chemio−

84

Zalecenia postępowania diagnostyczno−terapeutycznego w nowotworach złośliwych — 2009 r.

terapii uzyskują odpowiedź (zastosowanie napromieniania prowadzi do znamiennego zmniejsze−
nia ryzyka wystąpienia przerzutów do mózgu i podwojenia wskaźnika przeżycia 1−rocznego).

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne w DRP można rozważyć jedynie u osób ze zmianami o średnicy nie

większej niż 3 cm, bez towarzyszących przerzutów w węzłach chłonnych (wszyscy chorzy
w stopniu T1N0M0 i część chorych w stopniu T2N0M0), co dotyczy mniej niż 5% wszystkich
chorych. Leczenie chirurgiczne powinno być poprzedzone pełną oceną zasięgu nowotworu
(w tym mediastinoskopii). Jeśli rozpoznanie DRP ustalono śródoperacyjnie i istnieje możli−
wość radykalnego wycięcia zmiany, należy wykonać usunięcie płata wraz z radykalną limfade−
nektomią (pneumonektomia nie jest zalecana, ponieważ następstwa rozległej resekcji utrud−
niają prowadzenie późniejszej chemioterapii). Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze uzu−
pełnione chemioterapią (jeśli obecne były przerzuty do węzłów chłonnych, należy dodatkowo
rozważyć radioterapię).

Leczenie chirurgiczne można brać pod uwagę u wybranych chorych, u których stwierdza

się złożony typ raka drobnokomórkowego (wycięcie zmian przetrwałych po uzyskaniu częścio−
wej odpowiedzi w następstwie chemioterapii).

Leczenie nawrotów drobnokomórkowego raka płuca

Leczenie chorych z nawrotem DRP po wcześniejszej chemioterapii lub chemioradioterapii

zależy od skuteczności postępowania pierwszej linii oraz bieżącego stanu sprawności.

U chorych z nawrotem DRP po upływie przynajmniej 3 miesięcy od zakończenia wcześniej−

szej chemioterapii, która przyniosła obiektywną odpowiedź, można podjąć próbę ponownego
zastosowania pierwotnego schematu. U chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na le−
czenie pierwszorazowe lub czas jej trwania nie przekracza 90 dni, szansa uzyskania odpowie−
dzi pod wpływem leczenia drugiej linii (np. schematu CAV po wcześniejszym stosowaniu sche−
matu PE) jest niewielka. W przypadku dobrego stanu sprawności można w tej sytuacji rozwa−
żyć zastosowanie topotekanu w monoterapii.

W przypadku progresji choroby wyłącznie w postaci przerzutów do ośrodkowego układu

nerwowego należy w pierwszej kolejności zastosować chemioterapię, a radioterapię rozpo−
cząć w przypadku niepowodzenia.

Liczbę cykli chemioterapii drugiej linii powinny wyznaczać tolerancja leczenia i uzyskiwane

korzyści obiektywne. Postępowanie w tej grupie ma charakter paliatywny; w wybranych przy−
padkach można podjąć próbę radioterapii.

Obserwacja po leczeniu

U chorych na raka płuca leczonych z założeniem radykalnym obserwacja ma na celu wczesne

wykrycie nawrotu nowotworu, powikłań leczenia oraz niezależnego nowotworu pierwotnego.
W ciągu pierwszych 24 miesięcy po radykalnym leczeniu zaleca się wykonywanie badania
radiograficznego klatki piersiowej w odstępach 3−miesięcznych, a następnie jego powtarzanie
co 6–12 miesięcy. Szczególnego nadzoru wymagają chorzy z cechą pN1 i pN2, a także
z zatorami nowotworowymi w naczyniach chłonnych, u których istnieje zwiększone ryzyko
miejscowego nawrotu choroby.

Schemat badań kontrolnych u chorych leczonych od początku paliatywnie powinien być

indywidualizowany.