...................................................................

............................., dnia ............... r.

...................................................................
...................................................................

(Inwestor i jego adres)

Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego w ..............................

Dot. sprawy: .............. (sygn. akt)

Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych

Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jedn.: Dz. U. z 2003 r., Nr 207,
poz. 2016 z późn. zm.) zawiadamiam, że z dniem ...................... w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę z
dnia .................................., rozpoczynam roboty budowlane na nieruchomości w ..............................., przy ul.
....................., dz. nr ............... polegające na budowie ...................................................................... (inwestycja).

Obowiązki kierownika budowy - inspektora nadzoru pełnić będzie:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko - adres)

Na podstawie § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r. w sprawie dziennika
budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące
bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r., Nr 108, poz. 953 ze zm.) wnoszę o wydanie
dziennika budowy.



..........................................

(podpis)

Załączniki:
1) oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku
kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu zawodowego,
2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego, stwierdzające przyjęcie
obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad robotami budowlanymi, a także zaświadczenie o przynależności do izby samorządu
zawodowego,
3) informacja zawierająca dane zamieszczane w ogłoszeniu o bezpieczeństwie pracy i ochronie zdrowia na terenie budowy.