WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA POPEŁNIONE UMYŚLNIE
Załącznik nr 2
do wniosku o wydanie licencji maszynisty
Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie
Ja niżej podpisany(-a), urodzony(-a) dnia ……………………………… w ……………………………………
legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria ……………………… nr .………………………………….
wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………….
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………….
świadomy(-a) i pouczony(-a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające
z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam,
że nie byłem(-am) karany(-a) za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko
mnie postępowanie karne dotyczące takiego przestępstwa.
Data …………………………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy …………………………………………………