Wzór oświadczenia o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie

background image

WZÓR OŚWIADCZENIA O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA POPEŁNIONE UMYŚLNIE

Załącznik nr 2
do wniosku o wydanie licencji maszynisty


Imię i nazwisko, adres zamieszkania wnioskodawcy:

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………


OŚWIADCZENIE

o niekaralności za przestępstwa popełnione umyślnie



Ja niżej podpisany(-a), urodzony(-a) dnia ……………………………… w ……………………………………

legitymujący(-a) się dowodem osobistym seria ……………………… nr .………………………………….

wydanym przez …………………………………………………………………………………………………………….

PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………….

świadomy(-a) i pouczony(-a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające

z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) oświadczam,

że nie byłem(-am) karany(-a) za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko

mnie postępowanie karne dotyczące takiego przestępstwa.



Data …………………………………………………………………………

Podpis wnioskodawcy …………………………………………………


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych i o niekaralności za przestępstwa popełnione umy
oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych i o niekaralności za przestępstwa popełnione umy
Oświadczenie o niekaralnosci za przestepstwa skarbowe popelnione umyslnie
oświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie

więcej podobnych podstron