Proszę wypełniać czytelnie, drukowanymi literami
Nazwisko i imię………………………………………………………………… Gdynia, dnia……………………......
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………..........…..
Adres: ulica i nr domu ……………………………………………………..........
Kod, miasto, województwo ……………………………………………..……...
PESEL…………………………………………………………………………..
Dyrektor Urzędu Morskiego w Gdyni
Nr telefonu ……………………………………
nazwa dyplomu ……..……………………………………………………………….………………………………
nr dyplomu………………………………………………….………………………………………………………..
(w przypadku wymiany /odnowienia /duplikatu)
…………………………………………..
podpis
UWAGA! Osoby ubiegające się o odnowienie dyplomu wypełniają w tabeli pkt.12 do14 oraz
Elektroautomatycy dodatkowo pkt.11
Dane poniżej wypełnia Urząd
|
|
Świadectwo szkolne / dyplom uczelni / zaświadczenie |
Nr
|
|
|
|
Zaświadczenie z egzaminu / z kursu |
Nr
|
|
|
|
Zaświadczenie o : zaliczeniu ks. praktyk / pełnieniu wachty nawigacyjnej / maszynowej |
Nr ( lub ilość załączników)
|
|
|
|
Świadectwo operatora GMDSS |
Nr
|
|
|
|
Świadectwo ARPA poziom: operacyjny / zarządzania |
Nr |
|
|
|
Świadectwo ratownika |
Nr |
|
|
7. |
Świadectwo ochrony p .poż. wyższego stopnia |
Nr |
|
|
8. |
Świadectwo pierwszej pomocy medycznej |
Nr |
|
|
Świadectwo z przeszkolenia w zakresie sprawowania opieki medycznej nad chorym |
Nr
|
|
|
|
9. |
Świadectwo nautycznego dowodzenia statkiem
|
Nr |
|
|
10. |
Świadectwo dowodzenia siłownią okrętową
|
Nr |
|
|
11. |
Świadectwo przeszkol. w zakresie obsługi i konserw. układów zasilania o napięciu przekraczającym 1 KV |
Nr |
|
|
12. |
Aktualne świadectwo zdrowia
|
Nr |
|
|
13. |
Wyciąg pływania |
Szt.
|
|
|
14. |
2 Fotografie ( wym.43 x 33 ) |
Szt.
|
|
|
15. |
Upoważnienie □ |
Zgoda na przesyłkę kurierską □ |
|
|
|
Ilość załączników: |
Szt. |
|
Data przyznania………………………………….(nr ………w tabeli) Nr rachunku ……………………… Kwota………………
Data ważności………………………………......... ……………………………………………………………
Data przyjęcia wniosku, podpis urzędnika
PS7.PD-01.F02a edycja 1.04 obowiązuje od: 11.05.2016r.