BARBARA TRYJARSKA
Terapia strategiczna Podstawowe założenia i techniki

W artykule tym przedstawię założenia dotyczące mechanizmów zaburzeń oraz metody ich modyfikacji w jednej ze szkół terapii rodzinnej tzw. terapii strategicznej. Bywa ona nazywana terapią krótkoterminową, nastawioną na rozwiązanie problemu, skoncentrowaną na metodzie, wykorzystującą paradoks. Ze względu na podstawowy paradygmat dotyczący istoty zaburzeń kierunek ten, obok szkoły komunikacyjnej i strukturalnej, należy do nurtu systemowego terapii rodzinnej. Przedstawiciele tej szkoły przyjmują 'systemowe ' założenia na temat sposobu rozumienia zaburzenia. Stosują też podobne, stanowiące o znacznej odrębności i oryginalności tej szkoły strategie i techniki pracy z zaburzonymi rodzinami. Poszczególne zespoły terapeutyczne wypracowały odrębny tok pracy terapeutycznej.

GŁÓWNI PRZEDSTAWICIELE

Milton Erickson (cyt. za Nichols, 1984) stał się postacią niemal legendarną i niewątpliwie inspirującą dla terapii strategicznej. Nie tworzył standardowych procedur terapeutycznych bazujących na określonej teorii. Pracował z pojedynczymi klientami. Uważał, że ludzkie problemy są unikalne i jest ich nieskończenie wiele. Starał się więc swoje podejście dostosować do specyfiki problemu pacjenta. Był pragmatyczny, bardzo elastyczny i dyrektywny. Stworzył wiele odmian terapeutycznych strategii. Czuł się w pełni odpowiedzialny, za to, co zdarzy się w terapii, wbrew tradycyjnemu podejściu, podkreślającemu znaczenie odpowiedzialności klienta za dokonanie zmian. Wpływał na pacjentów w pośredni sposób. Uważał, że nośnikiem zmiany jest manipulacja terapeutyczna. Podobieństwa podejścia Ericksona do praktyki terapeutów strategicznych pracujących z rodzinami polegają na: gotowości do pracy nad każdym problemem, z którym zgłasza się rodzina, stosowaniu pośrednich form wpływu, nastawieniu na skuteczność oddziaływania i tendencji do modyfikacji postępowania terapeutycznego w celu sprowokowania zmiany. Warto zaznaczyć, że Weakland i Haley byli jego uczniami.



Jay Haley i jego żona Madanes są aktualnie znaczącymi przedstawicielami rodzinnej terapii strategicznej. Haley współpracował z Ericksonem, G. Batesonem, D. Jacksonem a póżniej z S. Minuchinem - przedstawicielem szkoły strukturalnej. Stąd w jego podejściu zawarte są idee szkoły strukturalnej i komunikacyjnej.
W roku 1976 stworzony został Ośrodek Terapii Krótkoterminowej przy Mental Research Institute w Palo Alto, w celu opracowania krótkoterminowych form pracy z pacjentami psychiatrycznymi. Do zespołu tego należeli Fish, Weakland, Bodin. W ostatnich latach grupa ta jest najbardziej twórcza w dziedzinie konceptualizacji podstaw krótkotermionowej terapii strategicznej (Waltzlawick, Weakland, Fish, 1974; Fisch, Weakland, Segal, 1982 ).
Innym znaczącym zespołem, stosującym terapię strategiczną wypracowaną we współpracy ze szkołą mediolańską, jest Zespół Terapii Rodzin przy Instytucie Ackermana w Waszyngtonie. Wiodącą postacią tej grupy jest Hoffman (1981). Prowadzi się tam z dużymi sukcesami terapię rodzin, kiedy zawiodły inne formy terapii. Ponadto ośrodek zajmuje się szkoleniem terapeutów rodzinnych.

Podstawowe założenia terapii strategicznej
Przedstawiciele terapii strategicznej przyjmują wspólne założenia dotyczące powstawania zaburzeń i możliwości ich zmiany. Inspirowani są ogólną teorią systemów, cybernetyką, teoriami komunikacji. Zdecydowanie bardziej nastawieni są na dokonywanie zmian niż na diagnozę, bardziej na techniki oddziaływania niż tworzenie teorii. Ich duży nacisk na pragmatykę, nastawienie na zmianę prezentowanego symptomu, a nie rozwój systemu rodzinnego, manipulacyjny stosunek do członków rodziny - bywa przedmiotem ostrej krytyki ze strony przedstawicieli innych szkół terapeutycznych.
Zgodnie z teorią systemów, problemy indywidualne ujmowane są jako manifestacja zaburzenia systemu rodzinnego. Żadna pojedyncza osoba nie jest nośnikiem patologii. Jako zaburzony jest natomiast system interakcji w rodzinie. Rodzina ujmowana jest więc jako system interpersonalny, analogicznie do systemu cybernetycznego. To założenie przyjmowane jest także przez inne nurty terapii systemowych - szkołę komunikacyjną i strukturalną. Nowatorstwo zawarte w tym założeniu polega na odmiennym, w stosunku do dotychczasowych tradycji, ujęciu patologii. 'Ciężar patologii ' został przeniesiony z procesów intrapsychicznych jednostki na zaburzenia interakcji. Konsekwencje teoretyczne i praktyczne przyjęcia tego założenia są bardzo znaczne, a dla praktyki terapeutycznej, można powiedzieć - rewolucyjne. Nie można więc mówić o liniowej przyczynowości w wyjaśnianiu zdarzeń interpersonalnych. Bardziej odpowiednim modelem ujmowania przyczynowości jest model kołowy, gdzie nie ma jednej przyczyny wyjaśniającej określone zjawisko, lecz należy uwzględnić wzajemne, zwrotne powiązania pomiędzy zachowaniami członków systemu. Każde zachowanie jednostki pozostającej w interakcji może być równocześnie traktowane jako reakcja na zachowanie partnera, wzmocnienie jego zachowania i bodziec do kolejnego zachowania. Jeżeli żona nadużywa alkoholu a mąż ją bije, żadne z tych zachowań nie jest traktowane jako przyczyna lub skutek. Znaczna koncentracja na zachowaniach podtrzymujących patologię systemu rodzinnego oraz ich modyfikacji przypomina jedno z kluczowych założeń koncepcji neobehawiorystycznych, wywodzących się z terapii społecznego uczenia. Istotna różnica polega na sposobie ujmowania przyczyn teoriach społecznego uczenia założony jest ich liniowy charakter.
Inną ważną konsekwencją jest małe znaczenie przypisywane procesom intrapsychicznym (emocjom, ustosunkowaniom, poglądom) jednostek w systemie rodzinnym. Przedstawiciele terapii strategicznej są chyba najbardziej skrajni pod tym względem w porównaniu z innymi nurtami terapii rodzinnej. To nie charakter procesów intrapsychicznych jednostek ma udział w powstawaniu zaburzenia, a także nie one będą decydować o zmianach w toku terapii. Nie uczucia, ustosunkowania mają podlegać modyfikacji. Terapeuci strategiczni uważają, że rozumienie, wgląd, świadomość członków rodziny nie są potrzebne dla skutecznego rozwiązywania problemów.Procesami intrapsychicznymi albo wcale nie zajmują się, albo zakładają, że ulegną one zmianie wtedy, gdy zmieni się charakter interakcji między członkami rodziny. Jednostka rozpatrywana jest przede wszystkim w perspektywie jej udziału w podtrzymywaniu patologicznej sekwencji zdarzeń w systemie rodzinnym i znaczenia w utrzymaniu homeostazy lub spójności rodziny. Szkoła ta wnosi nową perspektywę rozumienia patologii.
Przedstawiciele terapii strategicznej uważają, że dotychczasowy język diagnozy, opisujący poszczególne osoby, nie jest przydatny do rozumienia tego, co dzieje się w rodzinie. Należy używać innych kategorii do opisu procesów w systemie rodzinnym.
Co jest więc przedmiotem głównego zainteresowania terapeutów strategicznych? Swoją uwagę koncentrują oni przede wszystkim na tych aspektach systemu rodzinnego, które są bezpośrednio związane z utrzymywaniem symptomów członka rodziny identyfikowanego jako pacjent. Głoszą, że dokładna diagnoza systemu nie jest potrzebna. Podobnie zbędne jest prześledzenie etiologii symptomu czy genezy problemów. Nie nastawiają się na gruntowną przebudowę systemu rodzinnego, jak dzieje się to w terapii strukturalnej (Minuchin, 1974; Grzesiuk 1987 ). Koncentrują się głównie na powtarzających się, podtrzymujących problem w rodzinie sekwencjach zachowań. Właśnie owe sekwencje mają ulec zmianie. Przyczyną symptomu nie jest żadne szczególne wydarzenie. Zachowanie patologiczne jest po prostu częścią patologicznego cyklu interakcji. Przy wyodrębnianiu sekwencji zachowań podtrzymujących problem uwzględniane są najczęściej trzy osoby. Haley (1976) podaje następujący przykład patologicznej sekwencji wydarzeń w rodzinach podtrzymujących prowokacyjne zachowania dziecka. 1.Ojciec jest wycofany, nieszczęśliwy; 2. Dziecko źle się zachowuje; 3. Matka nie radzi sobie z dzieckiem; 4. Ojciec ingeruje w interakcję między matką a dzieckiem; 5. Dziecko zachowuje się poprawnie; 6. Matka skutecznie radzi sobie, oczekuje więcej od dziecka i męża; 7. Ojciec wycofuje się i jest nieszczęśliwy.
M. Selvini Palazzoli zajmuje się także sekwencjami zachowań w rodzinie. Uważa, że patologicznymi interakcjami kierują podstawowe reguły. Reguły te powinny być rozpoznane i zmienione, a wtedy problemowe zachowania szybko ustąpią. Tradycyjna psychoterapia próbuje zmienić graczy. Według tej autorki nie można zmienić graczy, mogą być natomiast modyfikowane reguły gry. Emocje ujawniane przez jakiegokolwiek członka rodziny nie są rozpatrywane jako jego stan wewnętrzny o określonych przyczynach, lecz jako ruch w grze w systemie rodzinnym. Przedmiotem zainteresowania jest więc tylko to, jak demonstrowane emocje działają na innych członków rodziny.
Chociaż terapeuci strategiczni twierdzą, że diagnozie systemu rodzinnego i genezie problemów przypisują małe znaczenie, wydaje się jednak, że bardzo precyzyjnie dokonują diagnozy tych aspektów funkcjonowania rodziny, które uznają za interesujące. Wniosek taki można wysnuć na podstawie opisu przypadków i charakteru podejmowanych interwencji. Nie są natomiast zainteresowani "kolekcjonowaniem" tzw. diagnostycznych informacji, które byłyby z ich punktu widzenia mało przydatne dla modyfikacji zachowań podtrzymujących problem. W małym stopniu zajmują się przeszłością jednostki a także historią funkcjonowania rodziny. Patologiczne sekwencje zdarzeń mogły mieć miejsce w przeszłości, ale muszą działać aktualnie czynniki, które je podtrzymują.
W zespole M. Selvini Palazzoli kładzie się duży nacisk na szybkie formułowanie hipotez diagnostycznych - już od momentu telefonicznego zgłoszenia rodziny do terapii i po pobieżnym zapoznaniu się z charakterem objawów oznaczonego pacjenta. Przed pierwszym spotkaniem z rodziną odbywa się sesja w zespole terapeutycznym służąca formułowaniu hipotez na temat tego, co może być odpowiedzialne za podtrzymywanie problemu.
Uważa się, że rodziny mają niezwykłą zdolność do zaciemniania istoty tego, co dzieje się w systemie.
Mają tendencję do przedstawiania "oficjalnej wersji" własnych trudności i ich przyczyn. Terapeuta, który ma sprecyzowane wstępne hipotezy, jest bardziej odporny na indoktrynację rodziny, może także aktywnie poszukiwać informacji potwierdzających lub obalających hipotezę. Ta sama autorka zajmuje się w istocie genezą problemu wtedy, gdy próbuje prześledzić funkcjonowanie mitu rodzinnego (np. o wzajemnej miłości bez walki i kłótni ) uwzględniając trzy pokolenia (Selvini Palazzoli i inni, 1978).
Terapeuci rodzinni są w małym stopniu zainteresowani tworzeniem teorii. Zdecydowanie większy nacisk kładą na szybką i skuteczną interwencję. Opisując sposób funkcjonowania rodzin zaburzonych i niezaburzonych wskazują na następujące różnice: rodziny normalne są wstanie modyfikować swoje interakcję przy zmianie warunków, aby przystosować się do nich, zaś rodziny zaburzone próbują zachować dotychczasową równowagę. Mogą kontynuować działania w sposób, który był dobry w przeszłości, lecz w zmienionych warunkach przestał być funkcjonalny. W sytuacjach kryzysu mają tendencję do kontynuowania dotychczasowych zachowań, jedynie nasilając je. Są one ograniczone przez sztywne, powtarzające się sekwencję, które pozwalają tylko na wąski zakres zachowań. Związki pomiędzy członkami normalnych rodzin mogą być albo komplementarne, albo symetryczne i tak są postrzegane przez członków rodziny. Rodziny patologiczne nie akceptują takiej alternatywy. Normalne rodziny akceptują różnice, uznają powstawanie podgrup a nawet walkę o władzę. Rodziny patologiczne usiłują utrzymać mit o jedności rodziny, dlatego też tworzą relacje pseudokomplementarne lub pseudosymetryczne.
Niekiedy wskazuje się także na nieadekwatną, niezgodną z różnicami między generacjami organizację w rodzinach zaburzonych. Niektóre rodziny są na pozór zorganizowane hierarchicznie,lecz w istocie jedno z rodziców wchodzi w ukrytą koalicję z jednym z dzieci, podważając tym samym naturalny związek między małżonkami. Haley (1980) uważa, że jawne przywrócenie władzy rodzicielskiej wobec dzieci jest ważnym celem terapii rodzin, szczególnie młodych pacjentów.
W rodzinach niezaburzonych funkcjonują względnie jasne reguły i meta-reguły zapewniające zarówno stabilność systemu rodzinnego, jak również możliwość jego zmiany.
W rodzinach zaburzonych reguły są często niejasne, ukryte lub zbyt sztywne. W związku z tym terapeuci traktują jako swoje zadanie ustawienie reguł lub ich klaryfikację. W rodzinach zdrowych funkcję tą pełnią rodzice.
Terapeuci strategiczni uważają, że wzory funkcjonowania rodzin zdrowych są zbyt różnorodne, aby można je było w sposób wyczerpujący opisać. Są bardziej nastawieni na zrozumienie patologii rodziny niż sprawnego jej funkcjonowania.
Generalnym celem terapii strategicznej jest rozwiązanie aktualnie prezentowanego problemu. Tylko niektórzy terapeuci wymieniają inne cele, takie jak zmiana struktury rodziny (Haley, 1976, 1980). W tym podejściu zakłada się, że nowe rozwiązanie aktualnego problemu poprawi, być może, ogólne funkcjonowanie rodziny. Terapia ma być pomocna w wyjściu z impasu, w którym znalazła się rodzina, po to, aby mogła przejść do następnego etapu rozwoju. Cele pośrednie terapii mogą być następujące: zablokowanie zachowań bezpośrednio związanych z symptomem, zmiana powtarzających się patologicznych sekwencji wydarzeń, zmiana zachowań komunikacyjnych.
Nastawienie terapeutów strategicznych na rozwiązanie aktualnego problemu przejawia się już w pierwszym kontakcie z rodziną. Dla przykładu - terapeuci z Ośrodka Terapii Krótkoterminowej przy MRI wymagają od członków rodziny na pierwszej sesji jasnego, konkretnego zdefiniowania głównego problemu. Kiedy klienci zgłaszają więcej niż jeden problem, proszeni są o wybranie najważniejszego. Kiedy problem określany jest niejasno, nieostro (np."jest nam źle ze sobą","nie dajemy sobie rady"') lub w sformułowaniu problemu zawarta jest jego domniemana przyczyna (np. charakter pracy ojca prowadzi go do depresji ), terapeuta pomaga w przełożeniu tak przedstawionych problemów na jasne cele.
Członkowie rodziny najczęściej przypisują trudności jednej osobie. Haley dąży do przeformułowania problemu, który zgłasza rodzina na początku kontaktów. Tak ujmuje zgłoszoną trudność, że staje się ona problemem systemu. Dla przykładu, jeżeli matka mówi, że syn jest wycofany, bezczynny i to traktuje jako główny problem, Haley może powiedzieć, że rodzice nie mogą między sobą uzgodnić, jaką rolę ustalić dla syna, a rodzeństwo wyklucza go ze swojej aktywności.
W podejściu strategicznym jest więc tendencja do określania celu terapii w kategoriach zachowań członków rodziny. Taki sposób formułowania celów terapeutycznych jest bardzo odległy od tradycji psychoterapii zorientowanej na jednostkę, w której cele bywają określane jako rekonstrukcja osobowości, rozwój osobowości w kierunku pełnego realizowania możliwości jednostki, poszerzenie możliwości człowieka itp. Jest też odmienny w stosunku do innych szkół terapii rodzinnej (np. zmiana struktury rodziny, osiągnięcie większej niezależności członków rodziny od systemu rodzinnego).
Koncentracja terapeutów strategicznych na aktualnych zachowaniach podtrzymujących problem budzi wątpliwości podobne do tych, które pojawiają się wobec celów terapii neobehawioralnej. Czy jawnie zgłaszany problem jest tym najistotniejszym?

Czy członkowie rodziny, którzy znaleźli się w impasie są w stanie adekwatnie sformułować problem? Czy modyfikacja zachowań podtrzymujących problem wystarcza, aby zapobiec pojawieniu się dysfunkcjonalnych rozwiązań w przyszłości?
Terapia strategiczna jest w istocie terapią krótkoterminową. Liczba sesji może mieścić się w granicach od kilku do kilkunastu. Prawie zawsze psychoterapeuci pracują z całą rodziną. Mogą jednak organizować specjalne spotkania wyłącznie np. z parą małżeńską. Posunięcia terapeutyczne są zwykle bardzo starannie przygotowane w czasie dyskusji w zespole klinicznym.
Terapeuci strategiczni uważają, że członkowie rodziny nie są w stanie zobaczyć, co utrwala dysfunkcjonalne rozwiązanie problemu. Dlatego też oddziaływania zmierzające w kierunku zrozumienia czy uświadomienia są nieskuteczne. Rodziny nie potrafią też skorzystać ze zdroworozsądkowych rad, mogą one być jedynie zawarte w odległych sugestiach. Terapeuci strategiczni zakładają także znaczny opór rodziny przed dokonywaniem jakichkolwiek zmian, dlatego unikają wyjaśnień, konfrontacji,aby go nie wzmacniać. Są raczej skłonni uważać, że rodziny postąpią odwrotnie w stosunku do zaleceń terapeuty.

Podstawowe techniki
Podstawowe techniki stosowane w terapii strategicznej to: pozytywne oznaczanie zachowań, zadania do wykonania, dyrektywy paradoksalne.
Pozytywne oznaczanie wszelkich zachowań członków rodziny jest podobne do interpretacji, ale funkcja tej interwencji jest inna. Jej celem nie jest poszerzenie świadomości klientów, lecz w konsekwencji zmiana zachowania. Chodzi tu o zmianę znaczenia przypisywanego jakimś wydarzeniom, przedstawienie rodzinie nowego jego ujęcia. Unika się w ten sposób narastania oporu. Ponadto, pozytywne oznaczenie zachowań wszystkich członków rodziny umożliwia terapeutom późniejsze zastosowanie zaleceń paradoksalnych. I tak na przykład, zachowanie nastolatka, który bardzo często odmawia wykonywania poleceń, może być określane przez terapeutów jako poszukiwanie niezależności a nie bunt; kłótnie między małżonkami - jako dowód niewygasłych, pozytywnych uczuć między nimi; skrajne wycofanie i bezczynność członka rodziny z symptomami (w kategoriach psychiatrycznych określane jako psychotyczne) może zostać oznaczone w nowy sposób jako przejaw niezwykłej dbałości i poświęcenia dla rodziny w celu utrzymania jej spójności; bardzo agresywne zachowanie męża , bieganie za żoną z siekierą, może być tłumaczone jako dążenie do bliższego kontaktu z nią.
Pozytywne oznaczanie często dotyczy zachowań symptomatycznych, które mają być zmienione. W praktyce w określaniu w pozytywny sposób wszelkich zachowań zawarty jest pierwiastek paradoksalny.
Kolejną techniką oddziaływania są zadania. Terapeuci polecają rodzinie w przerwach pomiędzy sesjami terapeutycznymi wykonanie konkretnych zadań. Bardzo często już pierwsza sesja zakończona jest takim poleceniem. W zadaniach zawarty jest względnie prosty instruktaż dotyczący sposobu zachowania rodziny. Zalecane są one zwłaszcza wtedy, gdy terapeuta ma nadzieję, że zostaną wykonane.
Haley uważa, że wszyscy terapeuci dają dyrektywy pacjentom często nie wprost. Każdy terapeuta odzwierciedla uczucia pacjenta, przekazuje mu równocześnie to, że jest nimi zainteresowany i chciałby, aby pacjent więcej o nich mówił. Pytanie więc nie polega na tym czy stosować zalecenia, lecz jak ich skutecznie używać. Efektywne dyrektywy nie powinny być podawane w formie prostych rad, ponieważ pacjenci mają stosunkowo małą kontrolę racjonalną nad własnymi zachowaniami. Po to, aby zadanie dla rodziny było dobrze sformułowane, terapeuta powinien wiedzieć:1. co ma być zmienione 2.w jakim kierunku 3. jakich prób, które ostatecznie okazały się nie skuteczne dokonywała rodzina w celu rozwiązania trudności. Podałam przykład zadania polecanego przez J. Haleya (1976). Do terapii zgłosiła się matka, która nie umiała skutecznie sprawować kontroli nad 12-letnim synem. Myślała o tym, aby posłać go do szkoły o charakterze wojskowym. Terapeuta powiedział, że chłopiec nie jest przygotowany do tego typu szkoły. Zadaniem matki było przygotowanie syna do tej szkoły. W konwencji zabawy miała nauczyć syna być uprzejmym, uważnym i codziennie rano wstawać o określonej porze. Matka miała być sierżantem a syn szeregowym. Po dwóch tygodniach chłopiec zachowywał się tak poprawnie, że matka przestała myśleć o umieszczeniu syna w szkole wojskowej.
Najbardziej specyficzną techniką dla terapii strategicznej są paradoksalne dyrektywy. Stosuje się je zwłaszcza wobec rodzin, które są najbardziej sztywne i stabilne. Nie są one w stanie przyjąć i zrealizować instrukcji zawartych w zadaniach. Inaczej, są to rodziny manifestujące największy opór przed dokonywaniem zmian. Członkowie takich rodzin często byli nakłaniani przez innych terapeutów do zmian. Stali się poniekąd "ekspertami" od unikania kontroli terapeutów, dyskwalifikowania, ignorowania rad i uruchamiania obron. Terapeuci strategiczni zamiast ujawniać, interpretować przyczyny lub zwalczać opór, próbują go wykorzystać dla celów terapeutycznych. Paradoksalne dyrektywy mają charakter leczący, ponieważ motywują członków rodziny do przeciwstawiania się im.


Paradoksalne instrukcje zwykle mają charakter zalecania zachowań symptomatycznych i wspierających symptomy. Inaczej można powiedzieć, że terapeuta poleca rodzinie, aby zachowywała się w dotychczasowy sposób lub nawet wzmocniła dany rodzaj zachowań. Watzlawik, Beavin, Jackson (1967) w następujący sposób tłumaczą istotę paradoksu w sytuacji terapeutycznej. Stosowanie paradoksu wymaga po pierwsze, aby pacjenci wiązali z terapią nadzieję na zmianę. Następnie przekazywany jest nakaz, który spełnia następujące warunki -wzmacnia zachowanie, które powinno być zmienione, wzmocnienie ma być narzędziem zmiany. W ten sposób terapeuta tworzy paradoks, ponieważ mówi, że "niezmienne" zostanie zmienione. Oto jeden z przykładów zastosowania paradoksu w terapii rodzinnej podawany przez wyżej wymienionych autorów. Córka zaczęła zachowywać się bardzo destrukcyjnie w czasie sesji terapeutycznych, kiedy rodzice omawiali trudności w kontakcie ze sobą. Wysiłki ojca zmierzające do kontroli jej zachowań były nieskuteczne. Wówczas terapeuta powiedział, że obawa córki przed współpracą w terapii jest zrozumiała i on chce, aby zachowywała się jak najbardziej destrukcyjnie i nie-kooperująco. Niezależnie od tego, co zrobiłaby dziewczyna, poddałaby się kontroli albo terapeuty, albo rodziców. Wyjście z sytuacji terapeutycznej zostało zablokowane stwierdzeniem terapeuty,że od momentu opuszczenia sesji, stanie się jednym przedmiotem rozmów pozostałych członków rodziny.
Rohrabaugh (cyt. za Nichols, 1984) wymienia trzy rodzaje terapeutycznych paradoksów stosowanych w krótkoterminowej terapii strategicznej z rodzinami i pojedynczymi klientami.
1. Strategia zalecania symptomu - kiedy terapeuta nakazuje pacjentom kontynuowanie zachowań, które powinny być zmienione.
W stosunku do pojedynczych klientów terapeuta może zalecić np. zajmowanie się myślami natrętnymi, "kumulowanie" bólu głowy" i "przenoszenie go w czasie po to, aby łatwiej można było go przeżywać. (Tym samym pokazuje pacjentom, że mogą wpływać na objawy, o których sądzili, że są poza ich kontrolą).
Przykłady kilkakrotnego zastosowania strategii zalecania symptomu znajdują się w opisie terapii prowadzonej przez P. Papp (1977) z rodziną, w której dorastający syn przez kilka lat przejawiał agresywne, destrukcyjne zachowanie. Terapeutka w czasie drugiej sesji powiedziała żonie, że nadal powinna zachowywać się wobec dzieci jak bezradna i niekompetentna osoba, aby dać okazję mężowi do troszczenia się o nią i okazywania siły. Mężowi zaleciła pełnienie roli "mocnego faceta", bo w przeciwnym razie dzieci zaczęłyby walczyć z matką, a to byłoby smutne dla wszystkich.
Kiedy zachowanie chłopca cokolwiek poprawiło się w szkole, terapeutka powiedziała, że powinien w dalszym ciągu źle się zachowywać, jeżeli chce przyczynić się do bliskiego związku między matką i siostrą. Po kilku spotkaniach zachowanie chłopca zdecydowanie poprawiło się . W czasie kolejnej sesji terapeutycznej matka wyrażała pretensje do męża, on natomiast był bierny, smutny, miał dolegliwości sercowe. Między małżonkami rozpoczął się jawny konflikt. Terapeutka powiedziała, że syn powinien powrócić do destruktywnych zachowań, jeśli chce ocalić małżeństwo rodziców.
2. Strategia powstrzymywania polega na tym, że terapeuta zaprzecza możliwości zmian, zniechęca do nich, zaleca, aby pacjent "zwolnił tępo" zmian lub ostrzega przed niebezpieczeństwem nawrotu objawów. Wszystkie te posunięcia mogą dotyczyć zarówno rodziny jak i pojedynczych osób.
W wyżej opisywanej rodzinie prowadzonej przez Papp, małżonkowie w początkowej fazie trwania terapii uznali, że mogą spróbować zmienić w ciągu jednego tygodnia swoje role, ona będzie bardziej stanowcza, on trochę słabszy. Terapeutka wyraziła obawę, że może to być zbyt gwałtowna zmiana dla ich małżeństwa i sugerowała, żeby spróbowali zmienić swoje role na jeden dzień.
Inny przykład zastosowania tej strategii podaję za Haleyem (1976). Małżonkowie zgłosili się do niego bardzo skłóceni w związku z dyscypliną, która powinna obowiązywać ich małe dziecko. Usłyszeli od terapeuty, że gdyby uzgodnili i wprowadzili zasady obowiązujące w wychowaniu dziecka, a ono zaczęłoby zachowywać się normalnie, nie mieliby o czym rozmawiać ze sobą. Byłoby prawdopodobne, ze para ta będzie chciała udowodnić, że udało jej się ustalić zasady wychowawcze i przyjemnie spędzać czas. Ęfekt terapeutyczny został osiągnięty. Terapeuta powiedział, że poprawa jest zapewne chwilowa i należy się spodziewać powrotu dawnych zachowań. Intencją takiego stwierdzenia było sprawienie, aby małżonkowie kontynuowali kierunek zmian, których dokonali. Ta druga interwencja Haleya była zastosowaniem strategii powstrzymywania.
3. Strategia pozycyjna - terapeuta akceptuje lub nawet wyolbrzymia negatywne stany pacjenta czy też trudności rodziny. Dla przykładu, jeżeli pacjent mówi, że jego sprawy nie mają się dość dobrze, terapeuta odpowiada, że mają się beznadziejnie.


Terapeuci strategiczni nastawieni na rozwiązywanie zgłaszanego problemu opisują szybkie i znaczące poprawy w rodzinach leczonych tym podejściem. Szczególnie spektakularne efekty uzyskiwał zespół Selvini Palazzoli. Większość tych doniesień ma charakter klinicznych opisów przypadków.
Próby empirycznego sprawdzenia skuteczności terapii strategicznej w porównaniu z innymi szkołami terapeutycznymi nie wykazały jej wyższości. Sprawdzenie rezultatów terapii w trzy miesiące po jej zakończeniu dokonane przez Watzlawicka i jego współpracowników (cyt. za Nichols, 1984) ujawniło podobny rozkład wyników, jak w innych formach psychoterapii (40% - całkowita poprawa, 32%_ nieznaczna poprawa, 28% - bez zmian). W przypadku całkowitej poprawy nie obserwowano zjawiska substytucji objawów. Dane te pochodzą z Ośrodka Terapii Krótkoterminowej przy MRI. Należy pamiętać jednak, że do tej formy terapii kierowane są często rodziny uważane za najtrudniejsze, kiedy zawiodły inne formy pomocy psychologicznej.