62.Zespół bolesnego barku – charakterystyka i zasady fizjoterapii.

Dolegliwości bólowe związane z tzw. zespołem bolesnego barku uniemożliwiają ubieranie się, czesanie i mycie. Pacjent nie może spać w nocy, szczególnie wtedy, gdy śpi na chorym boku.

Konflikt przednio-górny – w unoszeniu ku przodowi i ustawieniu w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej. Uczestniczą – wyrostek barkowy, zespół więzadłowy i staw barkowo-obojczykowy.

Konflikt przednio-dolny – unoszenie połączone z przywiedzeniem. Uczestniczą – wyrostek kruczy łopatki oraz mięsień podłopatkowy Najczęstsze przyczyny – przerosły wyrostek kruczy, przymusowe ustawienie przy prowadzeniu samochodu.

Konflikt tylko-górny – wyrost i przeprost w pozycji odwiedzenia ramienia i rotacji wew. Uczestniczą – wyrostek barkowy, guzek większy kości ramiennej, przyczepy mięśni podgrzebieniowego i obłego mniejszego, tylna cześć kaletki. Rzadziej niż dwa pozostałe, pozycja poza strefą ergonomiczną barku (czyli występuje np. u sportowców).

Główny mięsień – nadgrzebieniowy. Przyczyna – zaburzenie równowagi (dysbalans mięśniowy) pomiędzy naramiennym a stożkiem rotatorów. Dochodzi do destabilizacji głowy kości ramiennej i ucisku na ścięgna stożka.

Trzy stadia rozwoju bolesnego barku

• zapalenie kaletki maziowej - ból pojawia się po przeciążeniu ruchem podnoszenia i rotacji wew;

• zapalenie torebki stawowej i ścięgien - tendinitis ból występuje podczas pracy mięśni (rotatorów, głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia), może występować w nocy podczas leżenia na chorym barku

• uszkodzenie rotatorów i/lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia - ból jest ciągły, nocny, nie pozwalający choremu spać na chorym barku, niemożność ruchu czynnego barku lub/i utrata siły mięśniowej (podnoszenia ręki, ruchu bokiem, rotacyjnego). Zaniki mięśniowe, krepitacje, zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego.

Podobne dolegliwości mogą być także spowodowane przez zwyrodnienia odcinka szyjnego kręgosłupa. W tym przypadku ból barku zazwyczaj promieniuje aż do ręki. Towarzyszą mu zaburzenia czucia skóry, takie jak wrażenie odrętwienia, kłucia itp. W diagnozie pomaga wywiad z chorym, dzięki czemu można poznać przyczynę dolegliwości, a także wybrać sposób leczenia; badanie kliniczne dokonane przez lekarza polegające na oględzinach barku; RTG kręgosłupa szyjnego oraz chorego barku; niekiedy USG. Testy oporowe dla mięśni i testy prowokacyjne odcinka szyjnego.

a) W pierwszej fazie choroby, gdy dolegliwości dopiero się rozpoczynają, zaleca się leczenie ogólne, doustne i miejscowe NLPZ i ograniczenie ruchu. Rozluźnienie mięśni napiętych, rozciągnięcie mięśni przykurczonych do właściwej długości, wzmocnienie mięśni rotatorów stawu ramiennego. Przywrócenie właściwego ruchu łopatki i rytmu łopatkowo-ramiennego

b) W drugim, ostrym etapie, gdy ból jest intensywny, a proces zapalny zaawansowany, ważne jest również ograniczenie obciążania stawu i poruszania nim. Można wtedy staw unieruchomić, używając temblaka. Wstrzyknięcie leku do barku (blokady) lub jego okolic, aby preparat dotarł jak najszybciej do stawu. Po terapii doustnej stężenie środka farmakologicznego w miejscu zmienionym chorobowo jest mniejsze. Podczas blokady lekarze podają niekiedy środki sterydowe hamujące proces zapalny (np. Diprophos). Działają one bardzo szybko, silnie, nawet do kilku tygodni. Sterydy jednak mogą spowodować trwałe zniszczenia chrząstki stawowej, dlatego unika się ich szczególnie u młodszych osób, u których można zastosować mniej radykalne lecznicze. Leki można także podawać miejscowo w postaci żelów (lepiej wchłaniają się od maści) lub naklejać plastry borowinowe.

c) W trzecim etapie choroby podaje się miejscowo NLPZ lub homeopatyczne oraz zaleca się rehabilitację usprawniającą ograniczoną ruchomość barku i fizykoterapię. Jeżeli leczenie długo nie przynosi rezultatu, a stan barku nie poprawia się lub choroba ciągle nawraca się (np. po kilku miesiącach), lekarz może wykorzystać leczenie homeopatyczne za pomocą tabletek, kropli lub zastrzyków. Nie tylko hamują one stan chorobowy, ale poprawiają ogólną odporność organizmu. W bardzo rzadkich przypadkach ostateczną metodą może być zabieg chirurgiczny. Warto podkreślić, że o sposobie leczenia zawsze decyduje lekarz.

Potrzebne zabiegi

Długotrwały ból barku, ramienia i ręki sprawia, że chory unika ruchów ręką, trzyma ją nieruchomo blisko tułowia, przy odwodzeniu unosi bark. Ponieważ proces chorobowy może trwać bardzo długo (nawet kilka miesięcy), w barku dochodzi do stałych przykurczów i zrostów, co powoduje ograniczenie ruchów i niemożność podnoszenia ramienia, ruchu w bok i do tyłu. Bark staje się "zamrożony". Dlatego też równolegle z leczeniem farmakologicznym jak najszybciej zaleca się zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak:

• jonoforeza - Stosuje się wówczas hydrocortison, naklofen, lignokainę, chlorek wapnia 1%. Aby osiągnąć zamierzony skutek, zaleca się wówczas serię 10-15 zabiegów (najlepiej codziennie);

• elektroterapia przeciwbólowa i przeciwzapalna używaniu prądów interferencyjnych lub diadynamicznych. Można ją stosować równocześnie z jonoforezą;

• ultradźwięki - Działają przeciwzapalne, zmniejszają napięcie mięśni, rozszerzają naczynia krwionośne i przyspieszają wchłanianie tkankowe. Liczba zabiegów - ok. 10;

• laser - ma efekt stymulacyjny, przyspiesza procesy odżywiania, regeneracji komórek oraz pobudza miejscowe krążenie krwi;

• krioterapia - daje efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny (stosuje się w połączeniu z gimnastyką, która umożliwia uruchomienie stawu);

• masaż - ma na celu uruchamianie różnych warstw tkankowych, ścięgien, miejscowe przekrwienie, zwiększenie metabolizmu, uruchomienie lub odblokowanie stawu.

Uruchomić staw
Równocześnie (również jak najszybciej) stosujemy kinezyterapię, a więc oddziaływanie ruchem, aby uruchomić "zamrożone" i zesztywniałe stawy. Początkowo chory wykonuje ćwiczenia pod okiem rehabilitanta. Rodzaj ruchów jest uzależniony od stanu obręczy barkowej. W celu utrzymania lub odzyskania pożądanego zakresu ruchu wykonuje się ćwiczenia: rozluźniające, rozciągające, rozciągające czynno-bierne, ruchy w odciążeniu.
W dalszym etapie trening może wzmacniać siłę (ekscentryczną i koncentryczną) i wytrzymałość mięśni. Pracujemy z łopatką, pierwszym żebrem i całą klatką piersiową (według wielu autorów istotne jest również ustawienie miednicy). Ćwiczenia rotatorów mają na celu ustabilizowanie głowy kości ramiennej w panewce. Ćwiczenia propriorecepcji, rytmu łopatkowo-raminnego i reedukacja pracy mięśni w kolejnych fazach ruchu.

Przyczyny bolesnego barku

- Konflikt podbrakowy – podrażnieni kaletki podbarkowej w wyniku zmniejszenia się przestrzeni podbarkowej. Leczony lekami p/zapalnymi + reh : obniżenie gł k. ramiennej, zmniejszenie napięć mm.

- Niestabilność st. łopatkowo-ramiennego – najczęściej spowodowana urazem (zwichnięcie lub podwichnięcie). Reh : stabilizacje gł. k. ramiennej, zwiększenie stab. czynnej na rzecz stab. Biernej

- uszkodzenie pierścienia rotatorów – w wyniku szkodzenia ścięgna stożka rotatorów. Zaburzenie funkcji stawu, pojawiają się bóle (nocne). Leczenie operacyjne lub praca p/bólowa, p/zapalna, wzmocnienie i poprawa stabilizacji gł. k. ramiennej.

- uszkodzenie ścięgna głowy długiej bicepsa

- bark zamrożony – spowodowany obkurczeniem się torebki stawowej. Zaczyna się od bólu, spadku ROM. Reh. b. długa 1-2 lata. Dużo pracy z łopatką

Zmiany zwyrodnieniowe st. barkowo – obojczykowego i ramienno – łopatkowego

Inne przyczyny bólu w okolicy barku:

Urazy i złamania

Patologia odcinka szyjnego – ból z dermatomu C5

Zmiany zwyrodnieniowe stawu ramiennego

Schorzenia reumatologiczne – np. w przebiegu RZS

Zapalenie kaletki pod mięśniem naramiennym.

Bark zamrożony – konsekwencja, powikłanie źle leczonego bolesnego barku

Jak stwierdzono, przyczyną bólu jest zazwyczaj:

- zapalenie ścięgien - 52%
- zapalenie stawów - 27,2%
- zapalenie kaletek - 8%
- urazy i złamania - 4,8%.